医疗器械广告审查表

6/6医疗器械广告审查表医疗器械产品名称按注册证填写在此选择(商品名称）按注册证填写，没有可以不填在此选择广告类别：视声文.广告主（注册证持有者)申请单位（盖章）（注册证持有者）审查机关选广东省食品药品监督管理局填表说明1、本表请打印或者用签字笔填写。打印不清晰，或者字迹不清楚者,填写项目不全的，不予受理；2、“广告发布内容”一栏中，需在广告发布内容上加盖审查机关骑缝章方为有效。3、本表一式五份。存档一份，向上级广告审查机关备案一份，送同级工商行政管理部门一份。广告审查批准后，经审查机关同意可相应增加份数.广告主按注册证持有者企业法人营业执照填写法定代表人按注册证持有者企业法人营业执照填写地址按注册证持有者企业法人营业执照填写邮政编码填电话填Ｅ—mａiｌ填传真填申请单位按注册证持有者企业法人营业执照填写法定代表人按注册证持有者企业法人营业执照填写地址（含邮编）按注册证持有者企业法人营业执照填写经办人按代办人企业法人营业执照填写（具体经办人）电话填Ｅ–mａｉl填传真填医疗器械产品名称按注册证填写医疗器械商品名称按注册证填写,没有可以不填注册证号按注册证填写广告类别(视、声、文)选择广告时长(视、声）填秒计划发布媒体（列出媒体名称）:电视台广播电台报刊、杂志其他（详细列出媒体名称)在此选择在此选择序号证明文件目录（证明文件附后）1.国产医疗器械生产企业许可证2。国产医疗器械生产企业营业执照副本3。医疗器械注册证(含制造认可表）４。医疗器械产品使用说明书批件5.医疗器械产品使用说明书６．医疗器械经营企业许可证7。医疗器械经营企业营业执照副本８．广告申请单位营业执照副本9．广告经营许可证10。医疗器械生产企业委托书（非生产企业提出申请时)11.医疗器械产品标准１２.商标证明文件在以下填出证明文件名称13在以下填出证明文件名称.专利证明文件14.法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件（１)（2)（3)（4）（5)（6）（7)（8)（9)备注:１、请在提交的证明文件前的方框中打“√”;２、在第14项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；如所留项不够填写的，可以自行附页。3、非生产企业需提供委托书原件;其它证明文件为加盖企业公章的复印件。书面文案粘贴此处书面文案粘贴此处书面文案内容要求书面文案内容要求广告内容应符合《中华人民共和国广告法》和《医疗器械广告审查标准》的要求，并应出现以下内容：一、产品通用名称；二、注册证号；三、生产企业名称；四、生产企业地址；五、“注册商标”和“TM标示的商标”在宣传时都要在其后加上“牌”，即宣传时必须标明“某某牌”；六、推荐给个人使用的医疗器械，应当标明“请在医生指导下使用”；七、电视广告请按“医疗器械电视广告发布内容文字样稿模板.”填写。审查意见:审查机关签章:日期：广告审查批准文号医械广审()第号有效期至年月日异地广告审查机关备案意见异地广告备案机关签章：日期：年月日备案申请单位情况单位地址（含邮编）经办人联系电话传真E—maiｌ此页不用打印，但需在申报系统里填写附加信息此页不用打印，但需在申报系统里填写英文名称:没有可以不填商标名称：没有可以不填按注册证