脑瘫患儿的康复训练指南

脑瘫患儿的康复训练指南一、脑瘫的基本概念脑性瘫痪（CerebralPalsy，简称脑瘫）是小儿时期常见的一种残疾。（一）．脑瘫的定义脑瘫是指患儿出生前到出生后一个月内，大脑在尚未成熟阶段受到了损伤，而出现的以运动障碍和姿势异常为主要表现的综合征。由于受损害的一般是控制肌肉和身体运动部分的大脑，所以患儿以运动障碍为主要表现，但如果影响到大脑的其他部分，可能同时出现智力、语言、听觉、视觉等多方面的问题。大脑的损伤是无法完全治愈的，但经过康复训练，患儿的功能可以得到不同程度的发展，甚至达到完全独立的生活能力。（二）．脑瘫发生的原因遗传因素：家族中曾有脑瘫、智力低下、先天畸形患者，染色体异常；X线辐射等；分娩时因素：早产、低体重儿，新生儿窒息等；出生后因素：新生儿惊厥、颅内出血、核黄疸、新生儿感染等。以上因素可能造成大脑发育不全或颅脑损伤，产生脑性瘫痪；而大脑缺血缺氧，是导致新生儿大脑损伤的关键环节。（三）．脑瘫主要表现运动障碍和姿势异常。运动发育迟缓：患儿到了一定的年龄，却不出现应有的运动能力和表现；运动模式异常：运动时非常缓慢、动作不协调、不能控制的怪异表情和动作。定的姿势，身体扭曲变动。伴随表现60-70%伴有不同程度的智力障碍；40%进食和吞咽障碍：可出现咀嚼吸吮困难、吞咽障碍，致营养吸收障碍等问题。牙齿发育不良或过分依赖他人，甚至有自伤或攻击他人的行为。二、脑瘫的分型和特征（一）．根据运动障碍的性质分类1、痉挛型最常见，约占全部患儿的60-70%，表现为肌肉张力增高、肢体僵硬、活动困难、活动范围减小、被动运动时感觉阻力增大，上下肢或头常常处于某种特殊姿势。它可以影响全身或部分肢体，多数能完成坐，部分能行走；容易发生肌肉挛缩和关节变形。2、手足徐动型约占20%，主要问题是肌肉张力变化不定，表现为手和脚不停地活动，自己不能控制，紧张时尤为明显，运动意愿与结果不一。手足徐动型孩子常常四肢都受影响，但轻重差异很大；严重者坐都有困难，不能用手抓握稳定自己，不能独自站立和行走；较轻者可以完成坐、立、行走，但比较晚，主要是双手的抓握及精细活动能力很差；通常不发生挛缩和畸形。3、共济失调型4、软瘫型肌肉松软，四肢没有或很少运动，严重者不能在俯卧或仰卧位抬头，关节被动活动范围增大，常常形成“蛙形”体位；可能开始表现为软瘫，后来发展为痉挛型或手足徐动型。由于韧带和关节非常松弛，如果长期躺着和保持某些不良体位，可能发生髋关节脱位和足部畸形。5、混合型同时具有2种或2种以上类型的特点，多见痉挛型和手足徐动型同时出现。（二）．根据肢体受影响的范围分类单肢瘫：单个肢体受累，较少见。偏瘫：一侧肢体及躯干受累，有时上肢损害较明显。三肢瘫：三个肢体受累。四肢瘫：四肢及躯干受累，上下肢损害程度类似。截瘫：双下肢受累，躯干及上肢正常。双瘫：四肢均受累，但双下肢受累较重，躯干及上肢受累较轻。双重性偏瘫：四肢均受累，但一侧肢体受累较另一侧重或双下肢重于双上肢。（三）．根据病情严重程度分级（以生活自理能力为标准）轻度：生活完全自理。中度：生活部分自理。重度：生活完全不能自理。脑瘫的分型三、脑瘫儿童发展的特点和康复训练的基本原则（一）．脑瘫儿童发展特点运动发展缓慢和异常运动障碍、运动发育迟缓，姿势和运动模式异常是脑瘫患儿的特有表现。患儿常以异常的但如果没有进行早期的干预，孩子的异常模式可能会越来越明显。全面发展可能受影响运动障碍可能会影响患儿的认知、交流和社会技能发展。已有认知、感觉、语言等障碍的患儿全面发展会更加困难。对环境的依赖增加由于运动障碍，患儿可能需要运用一些特别的辅助设备，需要在一些特别的环境中生活。对家庭和父母的依赖增加患儿可非常依赖父母的帮助，由于环境的限制，脑瘫孩子的活动范围较小。融入社会有障碍孩子融入普通社会生活时，除了有能力和环境的障碍外，还可能因为孩子的心理障碍，比较自卑、孤僻，不愿意参与社会活动。但脑瘫患儿也同样对新鲜事物好奇、喜欢游戏和玩具。（二）．脑瘫儿童康复的基本原则早期发现、早期康复是关键可促进中枢神经系统的正常发育，使受损大脑的功能得到代偿，改善异常姿势，预防关节挛缩畸形。早期康复是越早越好，早期发现十分重要。脑瘫患儿6个月以内常见的早期表现有：1）新生儿时易惊、吵闹，喂养困难，身体特别松软或四肢伸直僵硬；1-335着地。全面综合康复运动功能的障碍会影响孩子其他方面的发育，对患儿要强调全面综合康复，除了运动功能训练外，还要学习事物的认知和理解、生活自理的技巧、语言和与人交流、与人游戏的技巧、心理和社会行为技巧等；而且，应融合在一起学习和理解。应在日常生活中观察、模仿、练习。游戏对脑瘫孩子非常重要需要把康复训练与游戏活动相结合，让孩子在轻松、有趣的游戏中学习到必要的技能。主动的、有目的的活动是学习身体控制和技能的有效方法通过主动的、有目的、有意义的活动，鼓励孩子主动地学习和完成。家庭和父母是脑瘫儿童康复的重要因素教患儿父母有关的康复知识，一起为患儿制定训练计划和目标，并设计出一些适合在家庭减少对家长的依赖。思考题︰脑瘫儿童有哪些发展特点？四、脑瘫儿童的评估内容：《脑瘫儿童康复训练档案》13项训练评估项目，脑瘫儿童功能评定的内容、方法及注意事项（一）脑瘫康复评估的意义和原则1、初次评估2、中期评估中期评估是对康复训练进行的阶段评估，判定是否需要调整或制定新的目标，训练方法，观察患儿的进步和康复疗效，为下一步训练提供依据。3、末期评估指在一个比较集中和强化的康复阶段结束时进行的评估，将来的生活提供建议。据发展特点和康复原则理发展，考虑这些因素对孩子运动功能和日常生活自理能力的影响。子能否打开手掌、做抓握的动作，要看孩子能否用手抓握玩具、能否抓握栏杆固定自己、能否抓握勺子吃饭等。多关注孩子能够做什么如孩子现在需要少量扶持下坐稳，我们就可以利用这一能力，让孩子有机会坐，并用各种有吸引力的物品，引导孩子转动身体，逐渐增加坐位平衡能力。的康复计划。年龄小、变化快，要缩短间隔时间；年龄较大、变化慢，则可适当延长评定间隔。交流。（二）脑瘫儿童康复训练档案（13项评估）《脑瘫儿童康复训练档案》选择了与脑瘫儿童日常生活功能密切相关的13个项目作为观察和评估的重点，以评分的方式，观察孩子在训练前、训练中和训练后的表现情况，适用于14岁以下脑瘫儿童在康复机构、社区和家庭进行康复训练的效果评估。一．评估项目和操作说明翻身：指在仰卧、侧卧、俯卧之间进行任意一项的转换；坐：指双下肢伸展，双手支撑或不支撑保持独立坐位3爬：用双手、双膝同时支撑起身体，双下肢交替爬行31转移：在适当高度的床、轮椅、椅子、便器等之间进行任意一项的移动；6具等辅助器具；上下台阶：双脚交替或不交替连续上或下6进食：将手中或合适器具中的食物送入口中；更衣：拿起衣或裤，并以自己适应的姿势穿上或脱下；洗漱：完成洗脸、刷牙、梳头动作之中的任意一项；入厕：完成使用便器、便后清洁的任意一项；交流：对言语、手势、文字、图示等任意一种方式的理解和表达；二．评分和记分标准1．0，1，201目所要求的活动；2等辅助器具来完成项目要求的活动。具体项目的说明和记分标准1爬：将孩子摆成四肢支撑位（双上肢伸展、双下肢屈曲，共同支撑起身体），32转移：孩子无需任何人的帮助，采用扶物、爬等任何方式到达目的地，记2步行：孩子可在他人视觉保护下，借助或不借助辅助用具（矫形器、拐杖等），6261上下台阶：可以扶梯或不扶梯完成动作，记2分。更衣：需他人部分帮助包括帮忙准备衣袖、穿脱前后的整洁步骤等。入厕：需他人部分帮助包括在入厕过程中给予提示、帮忙便后清洁等。如提醒下模仿说“再见”或挥手再见，家人在场时可与其他小朋友游戏等。效果判定每次评估后，将所有项目的得分相加，比较其初次、中期和末期评估总分的变化情况，根据末期评估与初次评估的分值之差来判断训练效果。81-7三．使用注意事项和补充分析1312不太容易从分数上反映孩子的变化和进步；如爬行，孩子需要大量帮助以移动四肢，或者仅仅需要少量固定即可完成交替爬行，都记为1分；步行时，用大量的辅助器具支撑，或2分。这样，可能会让康复人员和家长无法看到孩子的进步，甚至丧失对康复的信心。131翻身俯卧位抬头、仰卧位抬头（时间）双臂向前抬起、屈曲一条腿侧卧到仰卧、侧卧到俯卧俯卧到仰卧、仰卧到俯卧翻身时躯干节段分离运动坐1）坐在地上活动（双腿在前面）少量支撑下坐在地上（时间）自己双手撑地坐（时间）坐在地上，一手撑地，一手玩（时间）自己坐在地上，双手玩（不同方向的活动、保护性支撑反应）坐位移动2）坐在凳子上双手抓握辅助用具时，能保持坐姿（时间）一手握住辅助用具时，用另一只手玩耍，能保持坐姿（时间）双手放开，能够保持坐姿（时间）坐在凳上，双手活动（面前的活动、向不同方向伸手）坐在凳上，下肢活动（弯腰、转动、横向移动、前后移动）从坐在凳上站起来（扶支撑物、不扶支撑物）从站位坐到凳子上（扶支撑物、不扶支撑物）3．爬俯卧位抬头、前臂支撑俯卧位手臂支撑（双手支撑、一手支撑一手活动）四点跪（四点支撑、三点支撑）俯卧位移动交替爬行站双手握着辅助用具时，能保持站姿（时间）一只手握着辅助用具时，能保持站姿（时间）不用扶持，保持站姿（时间）站立，向不同方向伸手从站立蹲下（扶支撑物、不扶支撑物）从蹲位站起（扶支撑物、不扶支撑物）从地上站起来（扶支撑物、不扶支撑物）转移完全由他人帮助（抱）自己脚站在地上，他人帮忙移动身体自己转动身体，他人少量协助（固定身体一部分、帮忙完成移动）自己完成转移活动步行双手扶辅助用具，踏步他人帮忙移动辅助用具，向前步行孩子自己移动辅助用具，向前步行扶着家具，侧面行走逐渐减少辅助用具的支撑量不用辅助用具步行步行途中，能够自主停下，不摔倒步行，停下，转身，起步手中拿一大的物件行走步行速度、时间上下台阶双手扶栏杆，两步一级上台阶双手扶栏杆，一步一级上台阶一手扶栏杆，两步一级上台阶一手扶栏杆，一步一级上台阶不扶栏杆，两步一级上台阶不扶栏杆，一步一级上台阶下台阶（同上）进食当别人喂食时，能自己稳定头部吃食物自己把放在手中的食物放入口中吃自己用手抓食物放入口中吃自己把放在勺中的食物放入口中吃自己用勺子从碗中舀食物吃自己独立地用碗勺吃饭，但比较脏乱自己整洁地进餐自己进餐，并完成餐前准备和餐后整理更衣脱下袜子、穿上袜子脱下鞋子、穿上鞋子脱下套头衫、穿上套头衫脱下裤子、穿上裤子解开纽扣、扣上纽扣系鞋带洗漱把手伸入水中双手互搓洗手后擦干用手抹脸挤干毛巾用毛巾抹脸把牙刷拿到口、做刷牙的动作自己刷牙挤牙膏、刷牙、漱口入厕扶着辅助用具，在便盆上坐稳扶着辅助用具，上、下便盆扶着辅助用具，把裤子脱下扶着辅助用具，把裤子穿上扶着辅助用具，完成便后清洁不用辅助用具，独立完成入厕活动交流对自己的名字有反应理解简单的手势、表情和动作用简单的手势和动作表达自己的要求理解简单的口头指令用简单的口头语言或图片表达自己的要求理解比较复杂的句子用比较长的句子表达自己参与社会对人微笑模仿成人的动作与成人玩拍手、躲猫等游戏比较专著地玩一种玩具和小朋友坐在一起玩和小朋友一起玩上幼儿园、上学五康复训练目标及计划制定（一）脑瘫儿童康复的总体目标脑瘫儿童康复的最终目标是使孩子回归社会，享受生活。康复的目标就是要利用多方面的手段，包括康复、教育、工程、社会等，创造一个有利于脑瘫孩子生活的大环境，使他们能够融入社会，享受教育、工作、家庭生活的权利。但由于脑瘫孩子的障碍程度不同，最终的康复效果也不同。使他们完全独立地在主流社会环境中生活。---大部分脑瘫孩子都可以具有相当的独立生活能力整，能够完成大部分日常生活和社会交往功能。就是尽可能减少孩子对他人的依赖，提高独立生活能力。人的尊严。子的能力。（二）不同年龄脑瘫患儿的康复训练要点脑瘫患儿虽然运动或其他方面有障碍，但与普通孩子有着同样的需求，到了一定的年龄就为实现脑瘫患儿独立生活、回归社会的康复目标，康复训练需有针对性。一．婴儿期1觉和运动的体验中了解自己的身体和周围环境。贴近孩子，和他说话，让他看你的脸，听你的声音；拿；孩子用手抓住玩具、抓住食物放入口中；利用换尿布、洗澡、穿衣服等机会，帮孩子活动双腿；无论孩子多么严重，都要有机会让孩子的身体直立起来并靠住成人的身体；适量的、被动的给孩子做竖头、翻身、坐、爬等的运动。二．幼儿期1-3岁仍然是儿童快速发育和成长的阶段，孩子需要扩大活动的范围，探索更多的环境，因此，运动能力的发展尤为重要。对这个年龄段的脑瘫孩子，翻身、爬行、坐、站、走等大运动训练和手部抓握及操作能力训练都非常重要。教孩子翻身、爬行，移动到自己想去的地方；在墙角、加上被子等支撑，或做一个有扶手、靠背或有固定带的椅子；2-330子固定在器具上；立或行走；带孩子出门与小朋友玩，或把小朋友请到家里，让孩子在玩中学习语言与交往；三．学龄前期3岁至6岁，即使不能上普通的幼儿园，也可以进入特别为残疾孩子服务的机构，或在社区里参加一些小组活动，让孩子在集体活动中提高各方面的功能，为上学做准备。通过参加集体活动，学习游戏规则，培养学习习惯；孩子使用；教孩子自己吃饭、穿脱衣服、洗漱、上厕所等日常生活技能；通过玩积木、插棍、穿小珠、涂鸦、画画等，提高手的活动能力，为写字做准备；四．学龄期（6岁至12-13岁）的孩子上学接受教育，是每个孩子的权利。只要脑瘫孩子没有合并明显的智力障碍，基本上都能够完成普通学校的课程；但是由于他们身体上的障碍和困难，家长、学校和社区康复人员可能需要多一些沟通和交流，让学校、老师和同学了解孩子的情况，必要时予以适当的帮助。上学前，家长先了解学校的情况，也向学校介绍孩子的情况；学校也可以对环境有一些适当的改变，设轮椅的坡道，楼梯、厕所等地安装扶手，调换楼层等；试时给予长一点的书写时间或采取口头回答方式；参与体育活动，让孩子站立回答问题等；鼓励孩子与同学们交往，互相帮助；着写作业、站着看电视，休息时做下肢伸展的体操等。五．青春期脑瘫孩子从12-13岁至18-19岁也会出现青春发育期的不安、躁动等情绪，同时由于身体的障碍，他们可能还会出现自卑、孤僻、绝望等心理。治疗和康复计划等；多与孩子沟通，让孩子明白，每个人都会有各自的困难；鼓励孩子发展自己的兴趣和爱好，发挥孩子的优势；鼓励孩子与同龄人交往，丰富日常的生活；前的培训，如画画、手工、电脑等技巧的学习。在不同的年龄阶段需要学习和掌握不同的技能；即使能力比较差的孩子，也需要考虑到年龄需要，尤其是对那些身体和智力发展不平衡的孩子。要考虑全面发展，为孩子将来融入社会做好准备。不同类型脑瘫儿童的训练要点提高独立生活能力是所有脑瘫孩子的训练目标，训练方法应该是在日常生活活动和特别设计的活动中，鼓励孩子按照正确的方式去主动运动，逐步提高孩子的粗大运动和手部精细活动能力。尽管如此，由于运动障碍的类型不同，在教导或帮助孩子进行主动活动时，我们需要遵循一些基本的原则，关注不同的要点。痉挛型1）2）鼓励孩子自己变换体位，确实有困难者，要经常帮助孩子变换体位。的，要多做向外打开的运动。多进行转动躯干的活动，如翻滚、转身，可以帮助放松。多做肢体承重的活动，如俯卧手臂支撑、手膝支撑、站立等，有助于缓解痉挛。时，保持身体其他部分不动。可能需要做一些肢体的被动运动和牵伸，保持关节的活动范围，预防挛缩发生。徐动型不同体位下训练孩子保持身体两侧对称和稳定，避免异常运动。随时强调头看前方、双手在中线抓握。固定在桌面上；要移动下肢时，先用手抓握固定上身。鼓励有控制的、中小幅度的运动，避免动作幅度过大、过快。站立等。也可以用手在肩和髋部向下加压，促进关节的控制和稳定。采用多种形式，鼓励孩子的表达和交流。共济失调型围内涂颜色或贴画、按脚印行走等。肌肉进行一些轻快的扣击和拍打。多做关节承重和加压的活动，有利于身体姿势的稳定。软瘫型1）多采用俯卧位：如果孩子很软，抬头很困难，可以在胸部用枕头或被子支撑，避免头部紧贴床面而窒息。2）不要总是将孩子横抱，要有机会竖抱，必要时用自己的身体支撑孩子。让孩子体验不同的体位，经常帮孩子变动体位，防止关节变形。社区常用康复训练方法（幻灯片）常用康复训练器具的应用介绍脑瘫儿童康复训练中常见的训练器具的用途、使用方法以及使用注意事项等。第一）训练器具在康复训练及治疗中，脑瘫患儿，特别是幼儿，常需要一些训练器材，如巴氏球、楔形垫、滚筒、站立架等，增强训练效果。这些训练器材，通常由专门的厂家制造生产，具有一定的规格标准，常根据患儿的年龄、身高、能力的不同进行选择性的使用。要求训练器材要结构牢固，使用安全、方便、灵活，易于清洁，便于移动、搬运。一、滚桶一种可在地上滚动的圆柱形实心物，由海绵填充而形成。外面为一次成型的塑料包裹。为了适合不同年龄的患儿使用和不同的功用，可形成多种规格：圆柱体直径（CM）X长度（CM）各为：10X60、15X60、20X60、20X90、30X120等。移动器具许多脑瘫患儿由于缺乏立位平衡，骨盆及双下肢控制能力差，不能完成独立的行走。为了帮助患儿最大限度的生活自理，参与社会生活，设计了一些移动器具。一、轮椅可根据患儿身高、实际的功能需要和患儿周围的环境选择一个合适的轮椅。患儿在轮椅上应该稳定和安全，以确保他能最大限度的发挥自己的潜力。（一）选择合适轮椅的标准①轮椅的宽度：测量骨盆或大腿最宽的部位的宽度再加上5cm，等于轮椅的宽度。②轮椅的长度：从膝的腘窝处到臀部后侧。③脚踏板到座位的高度：从脚后跟到腘窝的长度。④后背的高度：AB:从座位到肩关节的顶端，为患儿躯干提供了更多的支撑。C：后背的高度到头顶，可以支撑患儿的头。⑤扶手的高度：从座位到屈曲的前臂的高度是扶手的高度。（二）选择一个合适的轮椅可达到的目的①提供一个稳定安全的支撑，使患儿保持座位。②减轻痉挛，减少病理反射。③防止或减少挛缩和畸形。④为患儿提供移动能力，使他们能够独立的参与生活，加深对周围环境的认识。⑤使患儿上学和回家更安全，方便。⑥促进能力的发展，减少家长的护理压力。图26收内旋，骨盆处有皮带固定，胸部的皮带需要时可加上。二、助行器助行器是用来帮助患儿行走，减少能量消耗和改善行走姿势的移动工具。（如图27）首先将助行器放在患儿身后，让患儿双手抓住助行器的手柄，调整自己的姿势到直立，不能靠在支持架上。当患儿完成一个步行周期，停下挪动助行器时，训练者要帮助患儿拉助行器，减少异常的双腿站立期的时间。第四节矫形器矫形器是附加于患儿肢体外部的一种装置，用于矫正患儿肢体异常，维持或发挥肢体的正常功能。Ÿ防止和矫正畸形Ÿ保持正常的姿势Ÿ维持或扩大正常的关节活动度Ÿ保护关节二、选用矫形器时的注意事项Ÿ使用方便，易于穿脱。Ÿ重量应该轻Ÿ具有耐久性和稳定性Ÿ便于清洁Ÿ美观大方，最好足部矫形器可穿在鞋内三、脑瘫患儿应用矫形器举例90°足底有楔形垫矫正足的内翻或外翻。矫形器的高度到腓骨头，长度到足拇指顶端，鞋托的宽度在远端趾骨头的内外两侧，多余的部位要去掉，注意防止足受压迫产生褥疮，矫型器的后跟要开一个小洞，以便观察足的位置是否正确（图28）。穿戴矫形器时，先把带系紧，然后观察膝的屈伸是否合适，足跟是否放平。然后在行走和站立时，观察它对患儿姿势和步态的改善情况是否满意。四、穿戴矫形器的注意点Ÿ经常检查肢体是否水肿或感觉障碍。Ÿ避免压迫骨头突出处或神经。Ÿ需要进行评价以检查它是否达到治疗目的。Ÿ如果穿戴15分钟后，皮肤变红或颜色改变应脱下。Ÿ疼痛或水肿出现，应立即脱下。 图28 足踝矫形器Ÿ时更换新的矫形器。Ÿ矫形器保养应注意远离热源，防止变形，也应避免阳光爆晒。Ÿ清洗时用凉肥皂水，尼龙搭扣用手轻洗，拉直晾干。思考题1、脑瘫患儿常用的训练器具有哪些？2、什么是日常生活辅助器具，请举例说明？3、什么是矫形器？穿戴矫形器应注意什么？脑瘫儿童手功能训练手部活动和能力是孩子完成日常生活功能的重要因素，影响脑瘫孩子手部活动能力的不仅仅是手的问题，还要考虑肩、躯干的稳定性、及手臂的活动。与孩子日常生活密切相关的手部活动包括伸手够物、抓握和放松、手掌翻转、手指分离活动及对指，可以运用一些游戏活动进行训练，也可以在日常生活机会中反复练习。除此之外，还要进行躯干稳定性、肩及手臂活动和控制的训练。一．躯干稳定性训练和躯干合理支撑粗大运动训练如翻身、俯卧位手臂支撑、手膝支撑、爬行、桥式运动、雁式运动等，都有助于增加孩子的躯干稳定性和控制能力，有利于手部活动能力的发展。坐位是比较方便手部活动的体位，如果孩子躯干控制能力较差、不能自己坐稳或坐的时间太短，或需要双手抓握保持坐姿，在要求孩子进行手部活动时，必须让孩子有一个稳定的座位。时可以在大腿和小腿处加带子固定，保持孩子的下肢不动，增加身体的稳定性。持孩子身体坐直和稳定。必要时还可以在桌面上加上扶手，方便孩子一手抓握固定，一手活动（图1）。二．肩和手臂训练活动上肢支撑和承重的活动有助于增加肩关节的稳定性，锻炼肩关节周围和手臂的肌肉力量，前面讲过的俯卧位手臂支撑活动、手膝支撑、爬行等都属于这类活动。抬起手臂推重物，如桌子、加重的手推车；抬高手臂的活动，如投球、用手拿挂在高处的物件（如图2）、梳头、刷牙等；三．手部训练活动（一）伸手够物训练：先把东西放在孩子面前较近的桌面上或递到孩子面前，让孩子向前伸手去触摸或拿；然后把东西放在不同方向，让孩子向不同方向伸手；逐渐把东西放到比较远的地方，还可以放在不同方向，鼓励孩子伸手的同时，前倾或转动身体。在日常生活中，通过递给孩子物品的方式，随时注意鼓励孩子伸手够物（二）抓握和放松训练：通常孩子是先发展主动抓握能力，然后发展主动放松；先用手掌抓握，逐渐发展到用手指抓握。脑瘫孩子的主要困难是手掌难以主动打开，难以抓紧东西。1）帮助孩子打开手掌，或帮忙抓住；然后鼓励孩子松开；让孩子与小朋友一起做传接玩具的游戏（图4）；和孩子玩打开手掌、拍手印的游戏；让孩子自己拿食物吃、抓衣服等都很重要。（三）翻掌训练：脑瘫孩子的手掌常常向下，腕关节掌屈，导致抓握及手指活动困难。让孩子的手臂支撑在桌面上，比较容易把手掌向上；与孩子玩拍手、翻书、翻卡片等游戏；鼓励孩子手掌向上接东西（图5）；母亲经常握住孩子的手，帮他转动手臂，使手掌向上。（四）手指分离和对指：脑瘫孩子经常几个手指一起活动，同时抓握同时打开，大拇指并拢，难以伸出食指。鼓励孩子伸出食指指点物品；让孩子玩小积木、串珠子、手指画画、按压图钉等游戏（图6）；一．概念挛缩指肌腱、肌肉和软组织变短，肌肉和纤维伸展性丧失，导致关节活动受限，甚至引起关节骨性结构改变和永久性变形。它可能发生在脑瘫孩子的一个或多个关节。如果发生在伸展一侧，关节就不能完全屈曲。二．挛缩发生的原因挛缩发生的关键原因是肌肉或软组织长期处在一个短缩的位置，日久发生退化、萎缩、纤维化，因此，任何关节如果固定不动在一段时间，都有可能发生挛缩。痉挛型脑瘫孩子由于肌肉紧张，肢体活动困难，常常处于一些固定的姿势，是最容易发生关节挛缩的；如常常下肢弯曲的孩子，很容易髋、膝关节屈曲挛缩，日久，这些关节会无法伸直。徐动型脑瘫孩子由于身体不停地动来动去，姿势也不断变化，关节难以固定在某个位置，共济失调的孩子通常也没有什么固定的姿势，因此很少发生挛缩。软瘫的孩子因为肌肉无力，活动很少，如果经常让孩子躺在床上不动，长期处于某个固定三．脑瘫孩子发生挛缩的常见部位及表现痉挛型脑瘫孩子发生挛缩的比例最高，这里主要讨论痉挛型脑瘫常见的挛缩表现。痉挛型脑瘫儿童常见的挛缩表现开，表现为：1）坐：双膝靠拢、坐不稳定；站、行：髋部屈曲、腰部前凸、双腿交叉并拢呈剪刀步。膝关节：膝屈曲挛缩最常见，表现为：卧：平卧时一般不明显，腿抬高时膝不能伸直；坐：直腿坐在地上时，身体向后、圆背；或根本无法将腿伸直；站、行：膝部弯曲。放在地上。4．向前。肘关节：屈曲挛缩，表现为：胳膊不能伸直。腕掌屈和手指屈曲、拇指内收，不能灵活地翻掌向上和打开手掌。7．脊柱：有些孩子由于身体长期偏向一侧，出现脊柱侧弯、身体不对称。四．如何预防挛缩挛缩是因为关节长期固定在一个位置，逐渐发生的，因而是可以预防和避免的。挛缩会引起关节活动受限、运动模式异常，甚至关节严重畸形、疼痛；如果肌肉软组织明显缩短、挛缩严重，无法用其他方法使其恢复，就只有手术解决。因此，预防挛缩是脑瘫康复训练只要能够保持关节经常活动，避免长期固定在一种姿势，就可以预防挛缩的发生。1．经常变动体位和姿势活动能力差、经常卧位在床的孩子是挛缩发生的高危群体，我们需要经常帮这些孩子变动体位，活动身体。经常翻身，不要让孩子长期躺在一种姿势，除仰卧位外，孩子还需要侧卧、俯卧；用枕头、棉被等做支撑，让孩子躺在一种比较放松、比较对称的姿势；支撑垫、固定带的椅子；或者用一块简单的木板加上几条带子，就可以让孩子站起来。鼓励孩子主动运动对任何有一点运动能力的孩子，都要鼓励他主动地活动自己的身体，特别是鼓励孩子做一些与平常姿势相反的抗挛缩运动；要鼓励孩子多做伸展的活动；脚尖经常向下，就要多做脚尖向上的活动。在孩子的主动活动中，紧张、短缩的肌肉得到了牵拉、变长，就减少了发生挛缩的机会；同时，在主动收缩用力的过程中，肌肉力量得到锻炼，控制更加协调，关节两侧的肌肉得到平衡，互相抑制和对抗，就可以预防一侧的肌肉挛缩。通过孩子的主动运动，运动能力增强，日常功能能力提高，也培养了孩子的运动习惯和积极的生活态度，使孩子终身受益。肌肉紧张等问题可能伴随孩子一生，如果孩子始终保持主动运动的习惯，就可以经常不断地牵拉和伸展那些紧张的肌肉，避免发生挛缩。鼓励孩子主动运动不一定只是在做训练的时候，日常生活活动是最好的机会。同时，我们可以根据孩子喜欢游戏的特点，有目的、有意识地设计一些鼓励孩子主动运动的游戏，让孩子在游戏中得到锻炼。通过日常生活活动预防肌肉挛缩日常生活的活动，如穿衣、吃饭、洗脸、梳头、上厕所都可以防止肌肉的挛缩。如通过穿衣的活动，就可以对抗肩、肘、髋、膝关节的挛缩，如果我们每天让孩子主动地参与各项生活活动，发生挛缩的可能性就大大减少了。当然，孩子在做日常活动时，不一定把关节活动到了最大的范围，他们可能只是用一种比较方便、比较容易的姿势完成这些活动。开始时，可能需要父母监督和提醒孩子，要求他来给孩子提供更多的锻炼机会。如：把洗脸的毛巾挂在比较高的地方，孩子必须完全伸直胳膊才能拿到；递给孩子物品时，离得远一些，孩子必须伸直胳膊去拿；把玩具放在低矮的柜子里，每次让孩子弯腰去拿，弯腰同时保持膝盖伸直、脚跟着地，牵拉膝关节后面的肌肉、小腿肌肉和跟腱；等等。设计一些游戏和锻炼活动，防止挛缩也可以把游戏进行适当修改，更好地把训练目标和游戏结合起来，如：A．两个孩子手掌相对，互相用力推。防止肘屈曲、腕掌屈和手指屈曲挛缩；B．与孩子玩扑克牌，要求手掌向上出牌，可以对抗前臂旋前、掌心向下的挛缩；C．伸展大腿内侧和膝关节后面的肌肉。D．孩子趴在地上，双腿伸直，完成拼图。只要明确孩子需要锻炼什么，还可以想到很多有意思的活动，让孩子在快乐的游戏中得到锻炼。需要注意的是，游戏应该是轻松快乐的，不能强迫，多鼓励和诱导孩子；最好是让几个孩子一起玩，家长也应该和孩子一起玩。做必要的被动牵伸运动对主动活动困难，关节活动难以达到最大范围的孩子，有必要由他人帮忙活动关节。当孩子不能完全伸直时，帮助者用手在膝关节上方施加压力，使其完全伸直。需要注意以下问题：A．选择一个舒适的体位，让孩子放松；也可以放一些舒缓的音乐、选择安静的环境。反应；C．活动孩子的肢体时，速度要缓慢，用力均匀稳定，不能跳跃式活动，不能突然用力；D．活动某个关节时，周围的关节要固定，不能让肢体随意晃动，以免损伤；只有当髋关节屈曲、膝关节伸直时，这些肌肉才被拉得最长，牵伸效果最好。类似的肌肉有膝关节伸直的肌肉、踝关节跖屈的肌肉、腕关节掌屈的肌肉等。10-15用力，以免损伤；3-51-24．矫形器牵伸1）绑带：用于伸直肘关节和膝关节，睡觉和站立时都可以使用（图）；手腕及手指夹板：使手腕背伸，手指伸直；休息时使用（图）；90时，可以使脚跟着地，增加站立和行走的稳定性，改善步态，提高行走能力。3）脊柱矫形器：牵拉侧弯一侧的肌肉，使脊柱保持直立，可以只在坐、站时使用，也可以全天使用。五．挛缩的处理挛缩再次发生。总之，挛缩是可以预防的，但我们需要从孩子早期开始，鼓励孩子的主动运动，纠正孩子的异常姿势，做必要的被动活动，牵拉紧张的肌肉。脑瘫儿童训练的诱发技巧在脑瘫儿童的训练中，我们常常会遇到很多困难，如孩子不配合、达不到训练的要求，或者孩子什么都不会，不知如何下手等等。因此，我们在训练中，经常采取一些方法，来帮助孩子的训练，达到最好的训练效果，这就是诱发技巧。一．什么是诱发技巧？诱发技巧是指采用一定的技巧和方法，诱导和促进某个动作的产生或完成；在脑瘫训练中广泛使用。诱发技巧的作用是诱导动作产生，或辅助动作完成，目的是孩子逐渐产生自主的运动，以不需要诱发为最终目标。诱发技巧可以分为两大类，一类是从心理上诱导，使孩子产生运动的动机和欲望，愿意去运动，称为心理诱