中医医疗服务整体管理与质量控制评估体系

中医医疗服务整体管理与质量控制评估体系表：5-1中医药管理评估细则—中医医院评估项目 评估要素 分值 评估方法评分标准1．医院中长期发展规划体现以中医为主的发展方向， 3具有明确的发展目标。发挥中医特色2.医院年度工作计划明确优势的措施 发挥中医药特色优势的具 3体措施。3．医院管理体系中建立发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度科室综合考核 4目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标。

发展规划。查阅医院上年度2中医特色优势措施的落实情况。查阅医院相关制度、工作记录、近一年内的考核报表。

医院未制定中长期发展规划或发展规划中无中医内容，不得分；目标不明确，扣1.5分。医院未制定年度工作计划,或工作计划中无发挥中医药特色优势的措施，不得分;工作措施未落实,1.5未制定发挥中医药特色优势的鼓励和考核制度，2优人员配备 术人结构

①中医类别执业（含执业助理2医师占执业医师比例≥60%。

查阅本年度人事档案及相关证明材料。

每低1%，扣0.2分。配备充

②中药专业技术 2

每低1%，扣0.2评估项目

评估要素

分值 评估方法评分标准足的中医足的中医人员占药学专业技术人员的比例分。药人≥60%。员。③护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训2每低准1个百分（培训时间≥100点，扣0.2分。学时）的比例≥70%。④每个临床科室中（口腔科、手术每1个临床科室不科室除外），中医2符合要求，扣0.2类别执业医师占分。执业医师总人数比例≥60%。①领导班子中中医药专业技术人查阅本年度人事档每低10个百分点，员的比例应≥2案及相关证明材扣0.3分。料。60%。②医院主要负责2人、业务管理领导中医医和医务、护理、药院的等剂、教学、科研部查阅本年度人事档级和规门的主要负责人3案及相关证明材模，合要经过中医药政料。理配备策、中医药知识和医院领管理知识的系统导班子培训。人员和③医院医务、护管理人理、科研、教育等员。 主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中

查阅本年度人事档医药专业技术人员的比例应不低3医药专业技术人员的比例应不低3于60%。①临床科室负责2查阅本年度人事档每低1%，扣0.2

50.2配备临人具有中医类别床科室执业医师资格或负责系统接受中医药人。专业培训两年以案及相关证明材料。分。上的比例≥60%。②三级中医医院临床科室负责人配备临人具有中医类别床科室执业医师资格或负责系统接受中医药人。专业培训两年以案及相关证明材料。分。上的比例≥60%。②三级中医医院临床科室负责人应具备中医类别主任医师专业技术职务任职资格、从事中医临床专业工作十年以上。二级中医医院临3技术职务任职资1个科室扣0.2床科室负责人中应具备应具备中医类别副主任医10.2师以上专业技术职务任职资格、从事中医临床专业工作六年以上。三级中医医院临床科室≥12技科室≥6二级中医医院临规定，查阅相关材料；实每少1个科室，床科室≥5个(内合理设射科）2地考察。不得分。设２．临床科室命名符合《国医院名称不规范，家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室3实地考察。1.51名称的通知》的有关规定。室扣0.3分。3．制定并实施常见病及中抽查3个临床科未制定中医诊疗医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行5室，每个科室查阅3个病种诊疗方案0.2分析、总结及评估，优化诊及其它相关资料；方案进行优化，每１．按照有关科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放评估项目 评估要素分值评估方法评分标准疗方案。对中医优势病种的现场访谈3名中医0.2疗效及中医药特色进行年类别执业医师（含未掌握本专科优度分析、总结和评估，并制科室负责人1名）势病种诊疗方案，定改进措施。并抽查在院病历310.2份。分别打分，求未执行本专科诊平均分作为本项检疗方案，每份病历查内容得分。（第扣0.2分。4项打分方法同此项）本科中医基础理论和基本4技能（含中医诊疗技术操作及常用中药方剂应用。按有关要求，合理配置、3应用中医诊疗设备。①开展中医诊疗

3类别执业医师（含学科带头人或科室1）。查阅设备清单并抽3况。

学科带头人或科室负责人未掌握，21中医诊疗设备配置未达到国家中医药管理局推荐设备总数的50%，0.11开

（以医疗1服务收费项目计算）≥60种。②采用非药物中

查阅本年度中医诊每少1项，扣0.1疗技术项目清单。分。查阅上年度医院针法。积

医技术治疗人次2占医院门诊总人次的比例≥10%。①三级中医医院常年应用的医疗2机构中药制剂≥30种。

理疗康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。查阅上年度中药医院制剂入出库单。

每低1%，扣0.2分。无医疗机构中药10.2评估项目

评估要素

分值 评估方法评分标准剂和中二级中医医院常药饮年应用的医疗机片。 构中药制剂≥10种。医院制剂处方比70%；中药饮片处方占门诊处

3 查当月某一日的门

药饮片处方占门诊处方总数的比方总数的比例≥30%。中药处方合格率≥90%。（特色）个，二级医院省市级重点（特色）医专科＞3制定并实施专科建设发

20张。分。中药处方合格901分三级医不达标3 1.少1个扣1分。查阅相关材料。2.未制定专科建展规划工作计划和发挥中 3医药特色优势的具体措施。

市级的顺序，抽查3计划和具体措施，个重点专科1项扣0.5）0.5近一年来前三位重点专科建设3．专科特色病种的中医治重点专科建设3．专科特色病种的中医治疗情况。专科特色病种病例3病种的统计数据资料（重点病种无变数占科室病例比例≥60%。化；前三位病种为专科科特色病种）4．专科常见病、重点病种诊疗规范与特色技术操作34.专科的诊疗规范与特色技术操作规规程，并定期修订。程5．重视本专科名老中医学术经验继承，加强专科学术35.查阅相关证明材料并现场考核学术继承人培养。继承人。分。有专科的诊疗规范与特色技术操作规程≥每缺少一个扣11未开展名老中医学术经验继承术继承人未掌握评估项目 评估要素 分值 评估方法评分标准3年内三级医院每年须至少有103科研课题，二级医院每年至431相关科研课题。3刊物及核心刊物上发表中5医药论文，三级医院≥100篇，二级医院≥30篇。3有健全的教学规章制度科研教学 有能力承担高等中医院校（见习的临床教学任务，3生教学，二级医院能承担本科实（见）习的带教，一级医院能承担专科实（见）习的带教；4.定期开展科内业务学习，实施在岗职工的继续教育，继续教育学分达标。每年三级医院完成省级以上继续 3教育项目≥3项，二级医院完成市级继教项目2项以上。宣传普及中医药预防保健知识，传播“未病先防、既预防保健。 5病防变、瘥后防复”的中医“治未病”理念。积极开展

书。证明文件。查资料，看是否有相应的教学规章实习、见习生的协现场查看教学设施设备件。本；查继续教育项目与学分卡。查阅相关资料，如计划、总结、健康处方、健康讲座资料等。

本专科名老中医学术经验，扣1分。三级医院市级科研课题少10.2科研课题少10.5科研课题少1科研课题少1三级医院发表的文章每减少51发表的文章每减21无相应的教学规章制度扣0.50.5分；311分；无业务学习登记本扣0.5续教育项目少一项扣1教育学分不达标每人次扣0.5直至扣完。中医预防保健工23服务。1．贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的1.无相关会议记1.查阅贯彻落实文2件的会议记录及实定实施方案，扣1施方案。件要求。分。2．医院宗旨等医院价值观念体系中充分体现中医药22.查阅有关资料。2.未体现中医药文化。13．建立并不断完善行为规3.现场考核3名医评估项目评估要素评估项目评估要素分值评估方法评分标准中医预防保健、养生康复等中医药文化建设范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。3院员工，了解对医3.1名不了解扣1院文化理念的理分。解，4．建筑风格、内部装饰、形象体系建设体现中医药文化。34.现场考查。4.建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等未体现中医药文化特色，每1项扣1分。评估项目评估项目评估要素分值评估方法评分标准正确贯彻执行党和国家中医药工作方针政策，中医药工作有领导分管并管理到位。定期召开医院中医工作会议，解决中医科面临的实际困难。实可行的措施。中医科严格执行中医药行业标准规范，制定1.有违反国家中医政策、中医法规情况扣21.查看会议记录；分；无明确的医院领导4地了解；管理制度2半年内院领导未召集中2432.查医院发展规关资料。2.未列入不得分；无切实可行的措施扣1.5分。43.查阅相关资料。3.未制定制度与规范，扣4分；内容不全或有评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准各项规章制度，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。

1.查阅门诊日报

11中医科未作为医院的一级临床科室，扣分；未设立中医病房扣5%；中医门诊，三级医 10 表、住院日报表；5分床位数不达标扣2科室设置及配备

3院中医门诊不少于2个。用面积不少于90平方米，二级医院净使用面60于40平方米或不低于 6建筑面积；6平方米，或不低于医使用面积。针灸器具、火罐、电冰4箱、计算机等基本设备。根据专科业务工作需要，配备相应的专科诊疗设备。

现场检查。表；现场检查。设备清单；现场检查。1.人事部门提供

分；门诊开设专业数不210分。门诊诊室面积、病房每床建筑面积、每床净使用面积不达标，每项扣2分。基本设备配备不足，缺1分。中医科负责人职称未人员配备任职资格，从事中医临410

相关资料。

达要求，扣2分；工作时间未达要求，扣2分。评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准医师以上专业技术职务任职资格，从事相关专业工作6年以上。0.40.4二级医院不低于70%，一级医院不低于60%。术。

查阅人事部门4提供的资料。人事部门提供4相关资料。护士长培训记4录、证明及访谈。（一）医疗

一项指标不达标，扣2分。中医科医师具有中医大专以上学历人员比例54护士长未接受系统中2中医科病房未开展辨证施护和中医护理操作扣21.门诊、病房等诊疗工作中能够开展中药饮1.门诊、病房等诊疗工作中能够开展中药饮1.抽查门诊病历片、中成药、针灸、推2份，住院病历3拿等中医药服务数：三6种,二级医份；2.抽查中医科当开展的中医诊疗服务项院≥5种，一级医院≥4月某一日的门诊目每少1种扣1分；种；中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科10全部处方；3.抽查全院当月某一日的门诊中中药饮片处方比例、中药处方合格率不达标，每项扣2分。室门诊处方总数的比例≥70%；全院中药处方合格率≥药处方10张；4.门诊处方统计数据90%。2.建立并完善中医临床科室与西医临床科室的会诊、转诊制度以及体现中医药特色的三级医师查房制度，把中医药 5服务拓展到西医临床科室。平均全院西医临床科室申请中医会诊次数≥3

抽查住院病历5上级医师查房记录；本；统计数据。

中医科室三级医师查房中医特色不突出、未发挥上级医师指导作用，1科室申请中医会诊次数<30.5西医科室病例讨论，扣分；评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准人次85和健康指导等服务。宣传普及中医药预防保健知识，传播“未病先防、既病防变、瘥后防复”的中医“治未病”理念。积极开展中医预防保健、养生康复等服务，并与中医医疗相结合。31项市级科研课题，3131以上科研课题。3医院≥20≥10篇。

1.查阅诊疗方案；3.现场检查中医5科室运行病历5份。考核2中医护理操作；5查阅相关资料与记录。（二）预防保健。5料等。（三）科研与教学查科研项目合同4书。查阅相关资料与5证明文件。

中医临床科室病床使用率、中医治疗率每项扣1分。制定中医药诊疗方案每0.5方案但在病历中未体现出实施情况，每份病历0.5抽查2名护士中医护理操作，一人不合格扣1分；未开展具有中医特色的康复和健康指导等服务，扣2分。中医预防保健工作，无23三级医院市级科研课题113无省级以上科研课题扣134三级医院发表的文章每41医院发表的文章每减少21有健全的教学规章制 查资料看是否有无相应的教学规章制度度，有能力承担高等中医院校实（见）习的临 3

相应的教学规章制度；查接受进

0.5实习、见习生的协议书床教学任务，有能满足教学设施设备，如示教

修、实习、见习生扣0.5的协议书；查接收分；3年内未接收进修、评估项目 评估要素

分值 评估方法

评分标准室、投影仪、标本、模 名单现场查看教（见习学生扣1分；型等，三级医院能承担研究生教学，二级医院能承担本科实（见）习的带教，一级医院能承担专科实（见）习的带教；31项以上，二级医院完1医药文化融入到中医药

学设施设备件。查业务学习登记3

教学设施设备不齐扣1分；无业务学习登记本扣3内无省级继续教育项目13内无市级继教项目扣分；继续教育学分不达0.5至扣完。未开展中医药文化宣传与普及工作，扣2分；科室各项规章制度和工作规范之中，在中医药服务的环境、流程、方式等方面体现中医药文化特色。

查阅相关资料；中医药服务的环境、流现场检查。 程、方式等体现中医药文化特色方面有欠缺，扣1分。表：5-3中医药管理评估细则—中药评估项目评估项目评分要素1.设立中药房的医疗机构药学部门至少应有1名中药专业技术人员任副主任，分管中药工作，并由如下资格人员担任：三级医院：副主任中药师以上；二级医院、市级专科医院：主管中药师以上；一级医院：中药师以上。分值检查方法及评分标准51.查阅任命文件、被任命人专并分管中药工作，扣5业技术资格达不到要求，扣3分。2.医疗机构药事管理委员会委员中应有中药专业技术人员。13.一级、二级医院中药部门应设置中3查阅药事管理委员会组成员中无中药专业技术人员扣1分。查阅二级分科设置，现场检评估项目 评分要素药房、中药煎药室、中药库。三级甲等医院中药部门应设置中药药房（时至少应设立中药专区或专架）。4.医疗机构应根据中药工作需要，配备与其岗位相适应的中药专业技术人

分值 检查方法及评分标准查核实。一级、二级医院每缺一项扣1分，三级医院每缺一项扣2分。查阅中药人员岗位情况统员职称复印件等。发现1中药采购

1员，并具备相应岗位的任职资格。人员配备符合《医院中药房基本标准》。配备《药品管理法》及其实施办法、《深圳经济特区中医药条例》、《中2药处方与调剂规范》、最新版《中华人民共和国药典》等法规文件。经中药分管主任审批。从合法渠道购进，不得采购使用《药品管理法》第 5四十八条、第四十九条规定的禁止生产、销售的假劣药品。品、稀有动物类资源保护品种等特殊管理的药品，应当从具有相应经营资 5格的药品经营企业购进并按规定使用。记录应注明药品的通用名称、剂型、规格、批号、有效期、生产厂商、供5货单位、购货数量、购进价格、购货日期、验收结论等，由验收人员签名。购进验收登记率应当达到100%。1.中药库负责人应为中药专业技术人

岗人员不是中药技术人员的，10.5510.5查本年度单位用药目录，35护等责任的酌情处理。品种购进单位及其供应和使510152查该部门工作记录、负责人毕业证书和专业技术职称证中药库管理 3员，具有主管中药师以上职称。

明文件，非中药专业人员不得分，职称不符合条件扣1分。中药调剂

100%。药品报损率：中成药＜0.5%,饮片＜1%（金额）。库存药品应帐物相符，中成药应达100%，饮片实重±5%。用部位定位存放，并备标签。中药饮片符合《医院中药饮片管理的有关规定，且每件包装注明品名、规格、产地、生产单位及日期标签。6.具有与药品相适应的储存条件：药品应分别符合常温）、阴凉（20（2-10保存的温、湿度（45%-75%）要求（冷藏保存不作湿度要求）。（1.5分）应根据药品储藏要求，有相适应的避防潮、防污染、防虫、防鼠等设施，药品使用说明书对药品的储藏有特殊要求的，应当按该说明书的要求储藏(1）药库应采取分区及色标管理。色标合格区为绿色；不合格区为红色。库存药品应当分类摆放，标签应清晰规范，药库内外的环境应整洁。变质药（包括中药饮片霉变、虫蛀、结串、走油等），如有发现应及时封存并按规定处理。

32122.51.5210

中药饮片各抽取10种药品，1查上一年度的药库盘点总结，0.5%0.5分，饮片报损≤10.53.抽查中成药10种、饮片41药品没有定位存放扣0.50.5的10.5实地检查设施及温湿度记录（包括调控措施），0.50.5查定期检查药品质量的记12处理。10方扣0.52.5评估项目 评分要素执行，中药房应宽敞、明亮，地面、墙面、调剂台平整洁净，能满足实际工作需要，调配过程中不使用有害物品。中药包材符合有关要求。具有与药品相适应的储存条件：药品应分别符合常温（0-30）、阴凉（不20（2-10湿度要求（冷藏保存不作湿度要求）。（1.5）防污染、防虫、防鼠等设施，药品使用说明书对药品的储藏有特殊要求的，应(1）5.正确使用合格的计量器具，中药饮片应一秤一药，不得以手代秤，应以等量调剂有一名业务指导员，调剂复核率100%。特殊用法的中药（化、包煎等）题。定期组织检查药品质量。调剂室内无伪、劣药（包括中药饮片霉变、虫蛀、结串、走油等），如有发现应及时退回药库并记录。中药饮片调剂室内无串斗和落地药品。药斗标签符合有关规定。9.加强药品的有效期管理，对于存放在3个月内将过期失效的药品要有明显的有效期警示，警示率