一例左肾挫裂伤出血患者行介入治疗术后护理查房

泌尿外科葛本薇一例左肾挫裂伤出血患者行介入治疗术后护理查房

学习目标了解肾损伤的分型及特点。驾驭肾损伤的临床视察要点。驾驭肾损伤保守治疗护理视察重点。驾驭肾损伤出血行介入术后护理。患者信息床号：23床姓名：杨冉冉性别：女年龄：11岁入院时间：2016.9.17住院号：201631899职业：学生

婚姻：未婚文化程度：小学入院诊断：左肾挫裂伤手术史：无既往史：无药物过敏史：无

病史汇报患者系左上腹部外伤伴肉眼血尿3小时，外院CT示：左肾挫伤，尿常规示：RBC:3534个/ul,WBC:243个/ul，为求进一步治疗，门诊拟：“左肾挫裂伤”收住。入院时T:36.5℃P:107次/分R:22次/分BP:97/57mmHg，神志清晰，赐予心电监护及止疼药物应用，并嘱其卧床休息。患者ADL评分：35分，Braden评分：20分，Morse评分：25分，管道滑脱评分：1分，难过评分：4分。患者于9.19.16:30患者小便自解，为血性液体，通知医生，请介入科医生会诊后在DSA机下行左侧肾动脉造影栓塞术。于18：10返回病房，神志清晰，穿刺处敷料干燥，嘱其按压穿刺点2小时，禁屈右髋8小时，确定卧床休息。患者后小便自解，为淡血性，嘱其多饮水。于19：55遵医嘱赐予去白悬浮红细胞2U，AB型，Rh(D)+,经双人核对无误输入，于23：10输血完毕，无外渗，无输血不良反应。患者输血前、中、后生命体征均正常。9.20号14：30医嘱停心电监护，现患者现处于复原期。帮助检查9月17日外院CT示：左肾增大，外形不规整，四周高密度包绕，考虑左肾挫伤。9月19日CT示：左肺下叶炎症，左侧胸腔积液，左肾挫裂伤，左肾包膜下血肿，腹部肠管积气扩张，盆腔少量积液1

5

2

试验室检查9.179.199.20参考值中性粒细胞绝对值10*9/L17.2613.8315.271.8-6.3白细胞10*9/L15.519.116.743.5-9.5中性粒细胞百分比%90.4089.3091.240-75红细胞10*12/L4.353.844.073.8-5.1HBg/L118103113110-160钠mmol/L135.34137-147白蛋白g/L38.9940-55D二聚体mg/l12.640-0.55生命体征波动范围BP:收缩压：94-119mmHg,舒张压：56-74mmHgT：36.0-3℃R:20-23次/分P:78-128次/分Spo2%96-99目前治疗药物药物种类抗炎

补液止血药名头孢西丁钠转化糖电解质注射用白眉蛇毒血凝酶剂量1gbid250mlqd1iubid现阶段存在的护理问题1.难过2.血尿3.感染4.自理实力下降5.下肢血栓形成紧急6.介入术后学问缺乏7.胸腔积液8.左肺下叶炎症护理问题9.17P1：左腰区难过(难过评分:4分)I:1.告知患者及家属难过时刚好告知医护人员2.视察难过的性质及持续时间3.告知患者及家属床上活动时勿左侧卧位4.必要时遵医嘱赐予止疼药物应用5.予以心理护理，集中护理,加强巡察.护理问题9.17P2：血尿I:1.视察患者尿液颜色有无进行性加重2.嘱患者确定卧床休息3.告知患者及家属床上活动幅度不宜过大,勿左侧卧位4.严密视察患者生命体征及病情变更5.嘱其少量多次饮水6.动态监测血红蛋白及红细胞记数9.20O1：患者现小便自解,为黄色尿液护理问题9.17P3：感染（白细胞119.10*109/L，中性粒细胞确定值17.26*109/L）I:1.严格执行无菌技术操作2.病房定时开窗通风3.限制探视人数4.视察患者生命体征状况5.遵医嘱予抗炎对症治疗9.20O3：患者复查血常规白细胞16.74*109/L，中性粒细胞确定值15.27*109/L护理问题9.17P4：自理实力下降(ADL评分:35分)I:1.嘱其留陪护一人2.呼叫器放于易拿易取处3.加强基础护理及生活护理4.加强巡察、严格交接班

护理问题9.17P5：下肢血栓形成紧急（D-聚体12.64mg/l）I:1.视察患者下肢有无难过、肿胀2.指导患者做足踝环转运动:30次/组,6组/d及膝关节伸屈运动3.嘱患者家属予以下肢按摩

护理问题9.19P6：介入术后学问缺乏I:1.视察患者穿刺处有无渗血,2.指导患者家属正确手按压穿刺处2小时,告知患者禁屈右髋8小时,确定卧床3.多饮水,勤排尿,以利体内造影剂代谢4.视察患者有无胃肠道反应5.进清淡易消化高蛋白,高维生素流质饮食6.保持大便通畅O6：9.19患者及家属介入术后学问已驾驭护理问题9.20P7：胸腔积液I:1.视察患者有无胸闷、胸痛、气促,2.亲密视察患者血氧饱和度3.必要时赐予氧气吸入4.定期复查护理问题9.20P8：左肺下叶炎症I:1.视察患者有无发热、咳嗽咳痰症状,2.遵医嘱赐予抗生素应用3.多饮水4.避开进食辛辣刺激食物5.定期复查肾的概念肾深藏于肾窝，受到肋骨、腰肌、脊柱和前面的腹壁、腹腔内脏器、上面膈肌的疼惜，正常肾有确定的活动度，顾不易受损，但质地脆，包膜薄，四周有骨质，一旦受暴力打击也可引起肾损伤。肾前面—有腹壁和腹腔内脏器。肾后面—外侧有肋骨。病因

病因开放性肾损伤主要因弹片、枪弹、刀刃等锐气所致，常伴有胸、腹部等其他器官损伤；假如肾本身病变如肾积水、肾肿瘤、肾结合或肾囊肿性疾病等更易损伤，也可造成严峻的“自发性”肾裂开。主要分为开放性肾损伤和闭合性肾损伤。闭合性肾损伤主要因干脆暴力（如撞击、跌打、挤压、肋骨或横突骨折等）或间接暴力（如对冲伤、突然暴力扭转等）。肾损伤的特点

1、多见20—40岁的男性。与从事猛烈体力劳动和体育活动有关。儿童肾脏四周的疼惜作用较弱，故儿童肾损伤的发病率较成人高。2、易合并严峻的胸、腹腔脏器的损伤，而肾损伤病情简洁忽视。3、发病率虽然不高，但损伤后的后果严峻，须要高度重视。诊断

1、病史：外伤史，既往史。2、临床表现：血尿，肿块，难过，休克，多脏器损伤。3、体格检查：生命体征，腰部伤口瘀斑，腰部增大肿块，肾区难过或压痛，腹肌腰肌强直等。4、试验室检查：血尿常规，肾功能。5、影像学检查：CT:增加扫描是肾损伤影像学检查的"金标准"

按损伤的病理分类

肾挫伤损伤仅局限于部分肾实质，形成瘀斑或包膜下小血肿，可涉及肾集合系统而有少量血尿。甚少有尿外渗。

按损伤的病理分类

肾部分裂伤如伴有肾包膜裂开，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜裂开，则可见明显的血尿。但一般不引起严峻尿外渗。

按损伤的病理分类

肾全层裂伤时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗。

按损伤的病理分类

肾蒂损伤肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而裂开，导致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能（多发于右肾）。

临床表现

1、血尿：重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。2、休克：严峻肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。3、难过及腹部包块：难过由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起；有时还可因输尿管血块堵塞引起肾绞痛。当肾四周血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。4、高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。5、伤口流血：刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。影像学检查

B超检查：简洁、便利。CT：可显示肾损伤的程度及有无尿外渗，了解有无其它脏器损伤。《指南》认为：增加扫描是“金标准”IVU：了解肾损伤的程度，有无尿外渗及对侧肾功能状况。动脉造影（DSA）：用于肾蒂损伤不能确诊者。放射性同位素扫描：对肾损伤的诊断及随诊检查也有确定帮助，扫描方法简洁而平安，可依据状况接受CT

治疗

治疗目的：保存肾功能和降低死亡率。保守治疗手术治疗介入治疗：适用于肾损伤合并出血但血流淌力学稳定，由于其他损伤不适宜开腹探查或延迟性再出血。对于对侧肾缺如、对侧肾功能不全的肾损伤患者，都可选择超选择性肾动脉检塞术进行止血。保守治疗

(1)确定卧床休息2周以上。

(2)亲密视察血压、脉搏、呼吸、及体温变更。。

(3)补充血容量，保持足够尿量，维持水电解质平衡。

(4)广谱抗生素预防感染。

(5)运用止血药，必要时应用镇痛、冷静药物。(6)定期检测血、尿常规及行B超检查，必要时可重复CT检查。(7)有肿块者，精确测量并记录大小，以便比较。(8)视察患者血尿的程度，推断血尿有无进行性加重。手术治疗适应症开放性损伤。严峻休克经大量输血仍不能订正者。肾区包块快速增大。检查证明为肾粉碎伤、肾盂裂开及肾蒂损伤。合并腹腔脏器损伤（肝、脾）。经24-48小时保守治疗无效。手术治疗方法

肾脏修补术及肾脏部分切除术：肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸取缝线。失去活力的裂开组织应清创。全肾脏切除术：应尽一切力气保留伤肾。但肾切除术较修补术简易，既能解除出血缘由和感染来源，亦可避开再度手术和晚期残疾的后患。在病情危重需行肾切除时必需证明对侧肾功能良好后才能进行。适应于①无法限制的大出血；②广泛的肾裂伤，尤其是战时的贯穿伤；③无法修复的肾蒂严峻损伤；④伤肾原有病理变更且无法修复者，如肾肿瘤、肾脓肿、巨大结石和肾积水。自体肾移植术：目前国内外已可用冷冻的肾脏保存液灌注肾脏并冷冻保存72小时而不影响肾功能的复原，故有可能经工作台细致修复伤肾后冷冻保存，待病人状况稳定后再行植入髂窝。介入治疗的适应症、禁忌症适应症1.各种损伤性急、慢性出血，保守治疗无效2.手术治疗后再出血或多次手术后仍出血不止3.有出血性休克不能耐受手术4.一侧出血或血栓形成，对侧肾功能不全或有器质性病变禁忌症1.肾蒂断裂2.肾裂伤累及肾盂、输尿管

3.合并胸腹联合伤；开放性肾损伤4.各种动脉血管造影禁忌症者；凝血机制障碍

肾动脉栓塞疗法：通过选择性肾动脉造影的检查注入栓塞剂可达到满足的止血效果。栓塞材料应依据出血的部位、范围和性质等具体状况具体对待。志向的栓塞材料一是能即刻止血，二是能自身吸取，使栓塞血管再通，最大限度疼惜肾功能。1.自体凝血块目前已很少运用2.明胶海绵包括各种规格的明胶海绵微粒、明胶海绵颗粒、明胶海绵条3.金属弹簧圈（裸圈、毛圈），可单独运用，也可协作明胶海绵联合运用

肾动脉栓塞疗法：栓塞必需超选择插管，尽量疼惜肾功能，必要时选用微导管导管头端尽量贴近出血部位栓塞时全程透视，防止异位栓塞，驾驭栓塞程度见出血灶征象消逝，未栓塞部位肾动脉分支显影良好，相应部位的肾盂、肾盏随之显影，表明栓塞完成。

肾裂伤介入术后留意事项：1.视察患者有腹股沟穿刺处敷料有无渗血2.指导患者家属正确按压穿刺处2小时3.视察患者足背动脉搏动状况4.禁屈右髋8小时5.确定卧床6.嘱其多饮水，视察小便排出状况

肾裂伤介入术后不良反应的处理（1）发热：术后1-2日出现，一般在38.5℃左右，持续1-2周，与介入手术后造影剂反应有关，嘱其多饮水，以利体内造影剂代谢。体温在38.5-40℃，持续2-3周不退，与继发感染有关。遵医嘱赐予抗生素应用。（2）难过：与栓塞治疗后肾组织缺血、缺氧至局部炎症引起。赐予冷静止疼类药物应用。（3）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹胀、呃逆、食欲不振等，与造影剂反应有关。赐予对症处理：①恶心、呕吐可赐予止吐护胃药物应用；②嘱其多饮水；③赐予饮食指导，术后进食清淡易消化食物，少食多餐。

肾裂伤介入术后不良反应的处理（4）排尿困难：尿储溜，与患者不习惯床上排尿有关；视察尿色：术后留意大量补液进行水化，激励病人多饮水，24小时尿量应在2000ml以上。若术后2小时仍未排尿，应刚好与医师联系。尿储溜患者行导尿术。（5）出血：表现为穿刺点渗血、血肿；呕血、黑便、皮下出血等。与术中组织损伤、手术应激反应、运用抗凝剂及患者凝血功能异样有关。赐予止血对症处理。

针对该患者赐予康复指导①亲密留意生命体征变更，应严密视察患者血压、脉搏、呼吸等生命体征。②确定卧床休息，即便做了介入手术也要告知患者及家属须要接着确定卧床4-6周，对于防止再出