一例糖尿病合并脑梗死-护理查房概要

一例2型糖尿病并发脑梗塞患者

护理业务查房滁州市其次人民医院内分泌科唐美丽2014-04-01疾病概述糖尿病高渗性昏迷（HNDC）又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷，大多见于60岁以上老年（Ⅱ型）轻症糖尿病及少数幼年（Ⅰ型）病者。男女发病率相像。此组病人糖尿病大多较轻，除少数病例外一般无酮症史，不需胰岛素治疗，可治以饮食或口服药等，或出现于从未确诊糖尿病者。是由于患者本身胰岛素分泌不足，再加上各种诱因，致使血糖明显上升，高血糖导致渗透性利尿，体内大量水分丢失；同时老年人身体代偿功能不足，中枢对缺水感知减退，水分得不到刚好补充，造成血液浓缩，促使血糖、血钠、渗透压进一步上升，引起恶性循环，导致严峻脱水，出血不同程度的意识障碍。发病诱因1药物因素口服噻嗪类利尿剂、糖皮质激素、苯妥英钠。2水分补充不足及失水过多腹膜透析或血液透析，尿崩症，甲状腺功能亢进症，严峻灼伤，颅压增高脱水治疗，降温疗法，急性胰腺炎，各种严峻呕吐、腹泻等疾患引起严峻失水。3摄糖过多高浓度葡萄糖治疗引起失水过多血糖过高。4应激状态严峻感染、外伤、手术、急性心梗、脑卒中、消化道出血等。有时，上述诱因可以同时存在。临床症状及体征前驱期在出现神经系统症状和进入昏迷前的一段过程，即为前驱期。患者发病较慢，发病前数天常有糖尿病病症加重的临床表现，呈烦渴、多饮、多尿、无力、头晕、食欲不振，恶心、呕吐、腹痛等，反应迟钝，表情淡漠。引起这些症状的基本缘由是由于渗透性利尿失水所致。(2)神志及局灶中枢神经功能障碍：患者常有不同程度的神经及精神症状，半数患者有意识障碍，约1/3患者处于昏迷状态。除意识障碍外，患者常有各种局灶性神经系统体征，从意识淡漠、昏睡直至昏迷，除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚至木僵外，运动神经较多受累，常见者有脑卒中、不同程度的偏瘫，全身性和局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作。

典型期如前驱期得不到刚好治疗，则病情接着发展，由于严峻的失水引起血浆高渗和血容量削减，病人主要表现为严峻的脱水和神经系统两组症状。(1)脱水严峻，常伴循环衰竭：体格检查可见体重明显下降，皮肤干燥少汗和弹性下降，眼球凹陷，舌体干并可有纵行裂纹。病情严峻者可有四周循环衰竭的表现，如脉搏细而快，脉压缩小，卧位时颈静脉充盈不全，立位时出现低血压，甚至四肢厥冷，发绀呈休克状态，有的由于严峻脱水而少尿、无尿。反射常亢进或消逝，前庭功能障碍。有时有幻觉、胡言乱语、躁动担忧等。有时体温可上升达到40℃以上，可能为中枢性高热，亦可因各种感染所致，常误诊为脑炎或脑膜炎。由于极度高血糖和高血浆渗透压，血液浓缩，黏稠度增高，易并发动静脉血栓形成，尤以脑血栓为严峻，导致较高的病死率诊断1.血糖极度上升，通常大于33.3mmol/L2.电解质紊乱，血清钠常增高至＞150mmol/L，但也有轻度上升或正常者。血清钾可上升，正常或降低，取决于患者脱水及肾脏的功能损害程度，以及血容量较少所致的继发性醛固酮分泌状况。3.血浆渗透压≥350mmol/L或有效渗透压＞320mmol/L(有效渗透压不包括尿素氮部分)。按公式计算：血浆渗透压＝2(钠＋钾)＋血糖＋尿素氮正常范围：280～300mmol/L

4血尿素氮常中度上升，可达28.56～32.13mmol/L。血肌酐亦高，可达442～530.4μmol/L。5.白细胞在无感染状况下也可明显上升，红细胞比容增大，血红蛋白量可上升。6.尿常规病情较重者可出现蛋白尿、红细胞β管型尿，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。7.血二氧化碳结合力血pH值大多正常或稍下降。当合并酮症酸中毒或肾功能不全时，血pH值降低。8.血酮体大多数正常或轻度上升，伴酮症酸中毒则较高。9.其他血浆生长激素，皮质醇测定轻度上升，血浆C肽测定含量可降低，但均不如糖尿病酮症酸中毒时明显。治疗原则1.补足血容量，订正休克和高渗状态。2.补充胰岛素。3.订正水电解质代谢紊乱。4.消退诱因，主动治疗并发症。用药原则确诊后应主动抢救，通过补液、扩容、订正高渗状态为处理的关键，补液视失水程度而定，速度宜先快后慢。但对老年及有心、肾功能不全者，可依据中心静脉压补给，不宜过多、过快，以免发生肺、脑水肿。液体性质必需依据血糖、血浆渗透压、血钠浓度而定。在整个治疗过程中，主动治疗诱因及伴随病症，亦为争取康复的重点，必需引起重视。常规治疗(1)补液：快速补液，扩充血容量，订正血浆高渗状态，是治疗本症的关键。(2)小剂量应用胰岛素：本症患者多为非胰岛素依靠型糖尿病者，对胰岛素的敏感性较强，故在治疗过程中所需胰岛素总量也较小，多主见用小剂量胰岛素疗法。⑶补钾：本病人体内钾总量削减，且用胰岛素治疗后血钾即快速下降，故应刚好补钾。(4)订正酸中毒：部分病人同时存酸中毒，一般不需特殊处理。合并有严峻酸中毒者，每次赐予5%碳酸氢钠不超过150ml，用注射用水稀释成等渗液1.4%静脉滴注，疗程1～3天，限制在600ml以内。病例介绍

17床，患者***，女，80岁，主因“反复口干多尿20年，加重伴意识模糊7天”于

2014年04月13日

9时50分由**内科门诊入我科住院治疗。患者意识模糊、精神萎靡，

T36.4℃、P90次／分、R20次／分、BP145/82mmHg。皮肤粘膜干燥，两肺呼吸音粗，两下肺可问及湿性罗音，骶尾部压疮形成。双侧足背动脉搏动减弱，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体肌力0级，肌张力低，病理征未引出。缘于患者20年前无明显诱因出现多饮、多尿。饮水量约2L/日，夜尿3-4次/晚。就诊于当地医院诊断为“2型糖尿病”。曾口服二甲双胍、消渴丸、格列美脲等降糖药物，血糖限制不佳。自7年前患者起先应用预混30胰岛素早晚皮下注射降糖，未定期监测血糖。2014-4-6以来，患者自觉乏力、头晕不适，自行停用胰岛素治疗，精神状态渐差，出现肢体乏力，意识障碍，为求明确诊治，遂来我院就诊。·既往史：既往高血压20余年，最Bp170/100mmhg，不规律口服降压药物治疗;脑梗死病史10余年，遗留下左侧肢体活动障碍。·帮助检查：静脉随机血糖：41.9mmol/L。电解质：钾3.37mmol/L,钠148.7mmol/L。肾功能：尿素氮：24.9mmol/L，肌酐175umol/L，粗略计算血浆渗透压约为：370.94mmol/L头颅CT示：右侧大面积脑梗死，多灶性脑梗死，脑萎缩。胸部CT示：肺部感染。腹部CT示：胆囊结石，左肾脏萎缩。尿常规示：葡萄糖3+，尿酮体-。血常规示：白细胞：12.0910ˇ9/L，中性粒细胞百分比86.7%入我科后遵医嘱赐予内分泌科护理常规，一级护理，鼻饲饮食，治疗上赐予补液、改善循环、抗凝、减轻脑水肿、抗感染、订正水电解质紊乱等治疗。应用静脉泵持续胰岛素静脉注射降糖。并监测qh—q4h血糖变更。入院后患者出现发热，最高体温38.9℃，经过8天胰岛素持续静脉泵入，及抗凝、抗炎等治疗，监测血糖渐平稳下降，于4月21号撤泵改为常规胰岛素皮下注射，接受基础地特胰岛素联合三餐前速效胰岛素皮下注射降糖。监测空腹血糖波动在7.1-10.4mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.2-12.9mmol/L。患者意识转清，症状较前缓解。基础护理病房应保持空气流通、簇新、温湿度适宜，保持安静。病房定时开窗通风，病房每日湿式清扫，床头柜、桌椅均用消毒液擦洗，以杜绝交叉感染。

护理问题及诊断·一、意识障碍：与患者高渗性昏迷、中枢神经系统的变更有关；二、躯体移动障碍：有跌倒、摔伤的紧急：与脑梗死压迫神经细胞和锥体束有关；·三、体温过高：与呼吸道感染有关；·四、水电解质紊乱：与糖尿病病人分泌胰岛素不足引起物质代谢紊乱有关；·五、排尿异样-尿失禁：与脑梗死或糖尿病膀胱神经病变有关；·六、皮肤完整性受损：与尾骶部压疮、各种侵入性操作有关·七、吞咽障碍：与大面积脑梗死致球麻痹致吞咽困难有关；·八、体液不足：与糖尿病高渗状态有关；·九、自理缺陷（全部）：与意识障碍有关；·十、学问缺乏（饮食、疾病、用药等）：与信息来源有限有关；·十一、潜在并发症：1低血糖。2有感染的紧急；·十二、康复指导及功能熬炼。一、意识障碍：与患者高渗性昏迷、中枢神经系统的变更有关1．患者入院时有意识模糊，严密视察以防其加深而进人昏迷。2．要确定卧床休息，保持环境安静，避开各种刺激，并酌情加床挡或疼惜性约束，一般取平卧位，应将头偏向一侧，取下义齿。舌后坠者应用舌钳。3．呼吸困难者给吸氧，如呼吸道不畅、缺氧严峻时可做气管切开术或运用人工呼吸机，并赐予相应的护理。二、躯体移动障碍:与脑梗死压迫神经细胞和锥体束有关护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能熬炼与疾病复原的关系，指导进行患肢被动功能熬炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人常常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，按部就班。4）告知患者前半年熬炼的刚要性。护理评价现患者肢体肌力无明显改善。三、体温过高：与呼吸道感染有关1、亲密视察病人的体温变更趋势，测体温Q4h,必要时可随时测量。2、调整室内温度，定时开窗通风。3、按医嘱赐予物理降温：温水擦浴，并视察反应，半小时后复测体温。4、留意视察病人出汗状况，出汗后予以刚好更换汗湿衣物及床单位，以免虚脱和受凉。5、病人醒悟后激励其多饮水，（不能进食者赐予鼻饲管注入），促进毒素排出，并遵医嘱行静脉补液，以维持水电解质平衡。6、予以口腔护理，每天2次。7、平安护理：高热时，病人可出现烦躁担忧、谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床栏或用约束带固定病人。四、水电解质紊乱：与糖尿病病人胰岛素分泌不足引起物质代谢紊乱有关

1、遵医嘱赐予快速大量静脉补液和补充电解质，严格遵守无菌操作和补液原则。2、帮助医生刚好精确地抽取各种标本，并刚好将结果报告医生。3、建立两条静脉通路，以保证降糖的小剂量胰岛素输液与其它一般药能按医嘱刚好输入体内。4、亲密视察并记录患者的出入水量，入量主要是输液量，出量有尿量、患者出汗所丢失的水分，为补液供应依据。5病情许可时，帮助病人进食以补充各种养分成分。6、遵医嘱监测神志及生命体征Q2h，有异样状况应刚好报告医生，并做好抢救协作。五、排尿异样：与脑梗死或糖尿病膀胱神经病变有关无菌导尿,短暂保留尿管.头孢曲松钠2.0g静脉滴注Bid抗感染。每日进行腹部按摩,顺时针、环行，每次15分钟，每天2次；每隔4小时放尿1次；教会家属对护理方法的协作.评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的复原状况。患者意识醒悟后，指导患者协作功能训练，做好心理护理，说明功能训练对康复的重要性。对于糖尿病并发脑梗死的患者，尿管是一个增加感染的途径，更需做好皮肤及泌尿道护理六、皮肤完整性受损：与尾骶部压疮、各种侵入性操作有关1、细致视察评估患者全身皮肤受损状况，并刚好做好记录。2、破损局部换药每天一次，严格无菌操作，有污染重新换药处理。3、定时帮助病人翻身，2-3小时一次，并避开拖、抓等动作。4、骨突处垫软枕、予以垫气垫床，以免发生新的压疮和原有压疮破损加重。5、刚好更换汗湿或被大小便污染的衣物及床单位，保持干净整齐、无渣屑，以免发生新的压疮。6、为病人修剪指甲，躁动担忧时用约束带固定病人，防止抓破皮肤。七、吞咽障碍的护理1.由于丘脑梗死致球麻痹而不能吞咽，所以插鼻饲管供应病人养分、水分及药物。2.长期安置鼻饲管，其护理也很重要，鼻饲管按要求定时更换，留意养分的搭配，赐予低糖、低脂、低胆固醇的清淡、养分丰富的全流质，注入鼻饲前视察胃内有无出血及消化状况。3.鼻饲的温度以38℃～40℃为宜，可将鼻饲液滴在上肢前臂内侧试温，量每次不超过300ml，间隔时间不少于2h，每次鼻饲前应回抽，留意患者有无胃潴留。4.要求鼻饲时尽可能让患者取半卧位或坐卧位。喂食后保持进食体位30min～1h后，方可进行翻身操作及喂水、试食等康复训练。同时每日口腔护理2次，以预防口腔感染。5.预防腹泻腹泻是鼻饲饮食中常见的并发症，所以应留意：①鼻饲前要给试餐液20-30ml。②每次的鼻饲量一次不得超过200ml，做到少量多餐。③鼻饲液必需是当日配制，一切容器要进行消毒处理。6.防止便秘患者长期卧床，肠蠕动减弱，鼻饲液有多为少纤维食物，对胃肠的刺激减弱，致使食物在肠内停留时间过长，水份过多吸取，造成粪便干结。因此，适时进行腹部按摩，促进肠蠕动；定时给以缓泻药；适当调整食物纤维含量，防止和削减便秘的发生。八、体液不足与糖尿病高渗、发热汗多，病人短暂不能进食有关1、刚好视察病人的尿量，并估计出汗所丢失的水分，精确记录24小时出入量。2、监测电解质状况4-24小时一次，为补液供应依据。3、病人醒悟后激励其多饮水，不能自行进食时指导并帮助家属多喂水。九、自理缺陷（全部）与意识障碍有关；1.加强巡察，帮助患者完成日常生活活动。a进食护理:昏迷患者可赐予鼻饲。神志清晰者可赐予喂食，依据病情实行合适的体位，一般取仰卧位，床头稍抬高，头偏向一侧。喂食速度要慢、量要少，让患者充分咀嚼。嘱患者勿说话，以免误吸。进食前后清洗口腔、做好口腔护理。b穿衣护理：卧床患者应选择宽松肥大的衣服。穿裤子时应抬高患者臀部，避开硬扯，以防擦伤皮肤。保持衣着清洁干燥，出汗或尿湿时刚好更换，更衣时留意保暖，以免受凉感冒。c留置尿管的患者要定时开放，以利膀胱功能复原。为患者供应便器和便利的条件。激励患者摄入足够的水分和均衡饮食，以促进排尿和排便。d个人卫生护理：做好晨、晚间卫生护理，包括洗脸、洗手、口腔护理、温水擦背和会阴冲洗等。刚好更换内衣裤，操作中应留意防寒保暖。十、学问缺乏（饮食、疾病、用药等）与信息来源有限有关；1向患者及家属讲解糖尿病的有关学问.说明糖尿病是一种慢性而须要长期治疗的疾病，能通过限制饮食、适当运动、运用降糖药得到限制，患者及家属都要消退顾虑，树立信念，学习有关糖尿病的学问，对患者大有好处。2.说明严格限制饮食的重要性，指导患者进行饮食疗法；每日定时定量进餐。3.教会患者及家属测血糖，胰岛素笔的运用及注射方法及部位与饮食量、降糖药剂量的调整方法。4.告知患者及家属低血糖的症状及处理方法。5.指导患者保持全身和局部皮肤清洁，防止损伤，预防感染。6.定期复查，当有并发症时刚好就医。十一、潜在并发症（一）低血糖：与持续胰岛素泵入、患者饮食不能很好协作有关；1小剂量胰岛素静滴时运用输液泵限制滴速，当血糖＜13.9mmol／L时要改用5%的葡萄糖或葡萄糖氯化钠加胰岛素缓慢静滴，确保平稳降糖，防止低血糖发生。2按医嘱监测电脑血糖Q1h，病情平稳后改为每天测6次，并将结果刚好汇报给值班医生。3亲密视察病情，当患者电脑血糖低于3.9mmol／L、并出现大汗淋漓或四肢噘冷、心悸、躁动担忧等表现时，应立刻报告医生，主动协作处理。4向患者家属说明发生低血糖的缘由、表现以及应急处理方法，取得他们的协作。5运用诺和锐特充降糖时，注射后立刻进食，以免发生低血糖。潜在并发症：心律失常与糖尿病大血管病变及物质代谢紊乱有关1、心电监护仪监测生命体征Q2h，刚好发觉心律失常的症状和体征：异样的心率／心率，心悸、胸痛、晕厥、低血压。2、刚好发觉与识别常见心律失常的心电图形。3、准备好急救药物及设备。4、严峻心律失常应刚好报告医生赐予处理。5、按医嘱赐予氧气吸入。6、协作医生正的确行血标本，定时抽血化验电解质和血气分析。潜在并发症：养分失调：低于机体须要量与进食不足、代谢紊乱、高热有关1、正确评估患者的养分状况，将评估结果告知其家属，并与家属一起探讨发生养分不足的缘由。2、向家属讲解合理饮食对糖尿病患者的重要性，取得协作。3、了解患者以往的饮食习惯，尽量选择适合患者口味的食物。