应激相关障碍和危机干预讲义

思考题：1.如何区分急性应激反应、创伤后应激障碍和适应障碍？2.应激相关障碍与神经症的区别？3.创伤后应激障碍临床特征是什么4.PTSD的心理治疗方法5.什么是心理危机和危机干预？6.危机理论的发展7.危机干预模式有哪些？8.危机干预技术和策略？第八章应激相关障碍和危机干预小芳、小学六年级学生。各科成绩较好，受父母及老师喜爱。１９９９年度上半学年的期中考试前，数学成绩下降，致期中考试数学成绩不理想。５月１０日早读时，数学老师在班上公布成绩并批评了小芳。上第二节数学课时，老师叫６名同学上台板演数学题，板演后惟有小芳计算不正确，老师到小芳桌前用教鞭指着小芳的书本，并说：“还是班长呢！这次考了７１分，假如每个同学跟你一样，我们不是考全镇第三，而是考全镇倒数第一！下次再考这一点点，就真的要刮你的鼻子了。”

后小芳出现紧张不安、发呆、哭泣、失眠等症。１７日病症加重，口吐白沫，眼往上翻，经送往安丰、盐城、扬州等医院治疗，住院治疗两次共４１天。

案例《教师批评学生诱发精神病，谁之过》

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2004年5月19日《中国教师报》

事后，小芳父母多次与学校交涉、要求赔偿未果，遂以原告法定代理人的身份，将小学、镇教育管委会、镇政府诉至市人民法院，要求三被告共同赔偿医疗费、交通费、住宿费、护理费计１１８００余元，精神损害赔偿金５万元，今后的护理、医疗费５万元，并承担本案诉讼费用。被告小学称，原告所诉不实，要我们承担责任主体不符。

被告镇教管办、被告镇政府辩称，被告小学工作人员在实施具体的职务行为即教学工作中，主观上没有过错，客观上对原告的损害后果没有法律上的因果关系，故不应承担民事法律责任。应激相关障碍是指一组主要由心理、社会因素引起异常心理反应，导致的精神障碍，也称反应性精神障碍。影响因素：※应激性生活事件或生活处境※个体易感性※社会文化因素与神经症区别：疾病的产生是否完全有应激性生活事件引起一、急性应激（反应）障碍

（一）概念：急性应激反应又称急性应激障碍、急性心因性反应，是指由于遭受到严重的急剧的心理社会因素后在数分钟或数小时之内所产生的短暂的心理异常。本病预后良好，一般可在几天至一周内缓解。可发生在各年龄期，多见于青壮年男女发病率无明显差异。多数病人发病在时间上与精神刺激有关症状与精神刺激的内容有关，其病程与预后也与及早消除精神因素有关。本症不包括癔症神经症、心理因素所致生理障碍和精神病性障碍。

（二）致病因素

三类：＊人为灾难

＊自然灾难＊暴力、犯罪和恐怖主义事件流行病学情况：急性应激障碍的流行病学研究很少。仅有的个别研究指出，严重交通事故后的发生率大约为13％－14％；暴力伤害后的发生率大约为19％。集体性大屠杀后的幸存者中发生率为33％。（三）临床表现：在CCMD－3中，急性应激障碍的诊断标准如下。[症状标准]以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因,并至少有下列1项:1.表现有情感迟钝的精神运动性抑制(如反应性木僵),可轻度意识模糊。2.表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋行为有一定的盲目性；3.表现为混合性且常常有变化的临床相：除上述两种表现外，常有变动的混合性临床表现。[严重标准]社会功能严重受损。[病程标准]在受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1月内缓解。[排除标准]排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍，及抑郁症。（四）治疗治疗干预的基本原则是及时、就近、简洁、紧扣重点。1.心理治疗：应力争在与病人接触的情况下，建立良好的医患关系，与病人交谈。同病人分析发病经过，进行解释，指导病人如何对待刺激，如何消除刺激。同时给予有力的心理和社会支持，缓冲病人的创伤性反应，使其树立信心战胜疾病。帮忙患者建立自我的、有力的心理应激应对方式，发挥个人的缓冲作用，避免过大的伤害；2.环境治疗：尽可能离开或更换环境，消除创伤体验，加速症状缓解。让患者尽快摆脱创伤环境、避免进一步的刺激。3.药物治疗：在急性期也是采取的措施之一。适当的药物可以时患者症状较快地获得缓解，便于心理治疗的开展和奏效。对焦虑、心烦不安者可选用催眠剂和抗焦虑剂，以延长生理睡眠，加强内抑制过程。常用药物有焦静安定，舒乐安定，水化氯醛等，要注意不可过量或长期应用。【典型病例】

女，26，晚，与男友在江边树下约会，突出现两持刀歹徒抢劫。病人当时大声呼救，男友奋力搏斗，手臂被砍一刀，鲜血直流。歹徒抢劫未成，落慌而逃。当晚，病人即出现恐惧不安，兴奋躁动，表情迷惘，行为冲动，踢打闻讯赶来的家人和警察，被强行送入某医院急诊室，行镇静治疗。病人只睡了约2小时后醒来，仍表现恐惧不安，起坐不宁，后转入病房。病人对发生的经过不能完全回忆，只知道有一高一矮两个男人持刀抢劫一事，回想起来仍心有余悸。经一周治疗，情绪行为恢复正常，但诉再不敢晚间外出。诊断：急性心因性反应二、创伤后后应激障碍碍（一）创伤后应激激障碍（PosttraumaticStressDisorder,PTSD））是指突发发性、威胁胁性或灾难难性生活事事件导致个个体延迟出出现和长期期持续存在在的精神障障碍，其临临床表现以以再度体验验创伤为特特征，并伴伴有情绪的的易激惹和和回避行为为。简而言之：：PTSD是一种创创伤后心理理失平衡状状态。流行病学的的研究：据据美国精精神病协会会(APA)统计,美国PTSD的的人群总体体患病率为为1～14%,平均均为8%,个体终生生患病危险险性达3～～58%,女性约是是男性的2倍。德国国研究结果果为人群总总体患病危危险性仅为为1.3%,而阿尔尔及利亚研研究结果显显示高达37.4%,同时PTSD患患者的自杀杀危险性亦亦高于普通通人群,高高达19%。一般说来，，不同的人人群或个体体，不同应应激事件所所致PTSD的患病病危险性亦亦不相同。。有研究表表明，交通通事故后，，无论受伤伤与否，约约25％的的儿童会患患PTSD，且缺乏乏父母关爱爱的青少年年受伤更易易罹患本病病。幼年遭遭受躯体或或性虐待，，10～55％的患患者成年后后患PTSD，50～75％儿童童PTSD患者症状状会一直延延续到成年年。青少年罪犯犯中，PTSD的患患病率是普普通青少年年的4倍。。另一项对海海湾战争的的3000住院士兵兵研究发现现，有13％的士兵兵患有PTSD。Goenjian等等调查了1988年年美国斯巴达克地区地震后后的582名受灾者者，74％％患PTSD，22％患抑郁郁障碍。Conlon等研究究40名交交通事故后后有轻微外外伤的住院院患者，一一周后约75％患者者主诉有强强烈的精神神痛苦，3个月后19％诊断断为PTSD，时点点患病率为为9％，著著者同时指指出，交通通事故后患患者地早期期精神痛苦苦严重程度度、老龄、、外伤严重重程度等是是PTSD患病的主主要影响因因素。。PTSD可可以共病焦焦虑、抑郁郁、物质依依赖等多种种精神疾患患，也可以以共病高血血压、支气气管哮喘等等躯体疾病病。幼年有有创伤经历历的PTSD患者更更易发生共共病问题。。Herman等经过过研究指出出，战争所所致PTSD可持续续50年，，并且共病病抑郁的患患者自杀危危险性亦增增加（15）。简而而言之，PTSD会会给个人、、家庭、社社会带来沉沉重的心理理、生理和和经济等方方面的负担担。（二）致病病因素1、生物学学因素2、心理社社会因素*心理分析析观点*学习理论论*临床研究究大多数人在在一生中都都会遇到如如地震、洪洪水、火灾灾、交通事事故、攻击击、袭击、、强奸、谋谋杀、自杀杀等悲惨的的场面，给给人心理造造成的伤害害是巨大的的。这些事事件往往涉涉及自己或或他人的实实际死亡，，或生命受受到威胁，，或者是严严重的伤害害，我们称称之为“创伤事件件”。人类对严重重的创伤事事件会有强强烈的恐惧惧感、无助助或者厌恶恶。这种深深受创痛画画面影响的的痛苦心理理，称为““创伤后应应激障碍””，它是一一种严重的的心理反应应。战争、恐怖怖事件和自自然灾害创伤性事件件受害者大大概有四类类人：事件幸存者者事件目击者者事件当事人人的亲人救援人员。。（三）临床床表现【诊断标准准】：

由异乎乎寻常的威威胁性或灾灾难性心理理创伤，导导致延迟出出现和长期期持续的精精神障碍。。主要表现现为：(1)反复复发生闯入入性的创伤伤性体验重重现（病理性重重现）、梦梦境，或因因面临与刺刺激相似或或有关的境境遇，而感感到痛苦和和不由自主主地反复回回想；至至少有下下列1项：：①不由自主主地回想受受打击的经经历；②反复出现现有创伤性性内容的恶恶梦；③反复发生生错觉、幻幻觉；④反复发生生触景生情情的精神痛痛苦，如目目睹死者遗遗物、旧地地重游，或或周年日等等情况下会会感到异常常痛苦和产产生明显的的生理反应应，如心悸悸、出汗、、面色苍白白等；(2)持续续的警觉性性增高。至少有下列列1项：①①入睡困难难或睡眠不不深；②易易激惹；③③集中注意意困难；④④过分地担担惊受怕。。(3)持续续的回避。。至少有下列列2项：①①极力不想想有关创伤伤性经历的的人与事；；②避免参参加能引起起痛苦回忆忆的活动，，或避免到到会引起痛痛苦回忆的的地方；③③不愿与人人交往、对对亲人变得得冷淡；④④兴趣爱好好范围变窄窄，但对与与创伤经历历无关的某某些活动仍仍有兴趣；；⑤选择性性遗忘；⑥⑥对未来失失去希望和和信心。【严重标准准】社会功能受受损。【病程标准准】精神障碍延延迟发生（（即在遭受受创伤后数数日至数月月后，罕见见延迟半年年以上才发发生），符符合症状标标准至少已已3个月。。【排除标准准】排除情感性性精神障碍碍、其他应应激障碍、、神经症、、躯体形式式障碍等。。必须注意意，创伤后后应激障碍碍诊断不宜宜过宽。必必须有证据据表明其发发生在极严严重的创伤伤性事件后后的6个月月内，具有有典型的临临床表现，，或者没有有其他适宜宜诊断（如如焦虑症、、强迫症，，或抑郁症症等）可供供选择，但但事件与起起病的间隔隔超过6个个月，症状状表现典型型，亦可诊诊断。（四）创伤伤后应激障障碍的危机机干预危机干预的的目的是预预防疾病、、缓解症状状、减少共共病、阻止止迁延。危危机干预具具有短程、、及时和有有效的特点点，因此，，干预重点点是预防疾疾病和缓解解症状，目目前主要的的干预措施施认知行为方法法心理疏泄严重应激诱因因疏泄治疗想象回忆治疗疗其他心理治疗疗技术的综合合运用：增加情感、心心理与社会支支持，培养更更多的兴趣爱爱好及社会支支持，重新调调整和建立更更有效的社会会支持系统。。PTSD的心理治疗技技术和靶症状状主要症状推荐技术参考技术侵入性思维暴露治疗认知、焦虑管理、心理教育、戏剧治疗（儿童）闪回暴露治疗焦虑管理、认知、心理教育害怕、惊恐、回避暴露疗、认知、焦虑管理心理教育、戏剧治疗（儿童）远离别人、兴趣丧失认知治疗心理教育、暴露治疗易激惹认知、焦虑管理心理教育、暴露治疗罪恶／羞耻认知治疗心理教育、戏剧治疗（儿童）警觉性增高焦虑管理、暴露认知、心理教育睡眠问题焦虑管理暴露、认知、心理教育注意力集中困难焦虑管理认知、心理教育教给病人各种种技巧：放放松训练（系系统的肌肉放放松）

呼吸吸训练（学习习缓慢的腹式式呼吸）正正性思维（用用积极想法替替代消极想法法）、自信训训练（学会表表达感受、意意见和愿望））、想法终止止（默念“停停”消除令人人痛苦的想法法）焦虑处理改变各种不合合理的假设、、信念来改善善情绪如如创伤性性事件的幸存存者有强烈的的自责强强奸的受害害者可能责怪怪自己不够小小心灾灾害幸存者可可能感到自己己未尽力，对对亲友的的伤亡负有有责任认知治疗病人面对与创创伤有关的特特定的情境、、人、物体、、记忆或情绪绪，暴露可以以通过想象实实现，也可以以是真正进入入于某种情境境，如在车祸祸后重新乘车车或驾驶车辆辆。

反复复的暴露可使使病人认识到到他/她所害害怕和回避的的场所已经不不再危险，假假如病人能够够坚持足够长长的时间不逃逃避，害怕的的情绪就会逐逐渐消退。暴露疗法三、适应性障障碍（一）概念：：适应性障碍是指遭受日常常生活的不良良刺激，又由由于具有易感感个性，加之之适应能力差差，导致适应应性障碍。其主要表现为为，以出现情绪障碍为主，伴有适适应不良的行行为或生理功功能障碍，而而影响病人的的社会适应能能力，使学习习、工作、生生活及人际交交往等受到一一定程度的损损害。适应性性障碍是人群群中常见的一一种心理障碍碍，一般是因因环境改变、、职务变迁或或生活中某些些不愉快的事事件，加上患患者的不良个个性，而出现现的一些情绪绪反应、及生生理功能障碍碍，并导致学学习、工作、、生活及交际际能力的减退退。此种心理理障碍常见于于入伍新兵、大大学新生、移移民或灾民之中。焦虑障碍与适适应性障碍的的异同？焦虑障碍与适适应性障碍，，两者的外显显症状表现相相似。适应性障碍，，在生活状况况改变后就会会消失。有焦虑障碍的的人，好像自自己在制造痛痛苦，与他们们周围发生的的事情无关。。他们觉得他他们必须保卫卫自己，不受受那些可能在在任何时候发发生的威胁影影响。三、适应性障障碍（二）致病因因素社会心理因素素应激性生活事事件人格基础（个体易感性性）适应良好适应不良支持、安慰、、鼓励、宣泄泄矫正认知、怎怎强应付能力力（三）【适应应性障碍的主主要表现】：：1、抑郁：考上大学的激激情荡然无存存，对一切不不感兴趣，自自卑、自责，，睡眠障碍，，食欲减退等等。2、焦虑：紧张不安、心心慌气短，无无所适从。3、行为障碍碍：新生中出现现旷课、迟到到、早退、逃逃学、寻求刺刺激等。4、躯体不适适：腰酸背痛，肢肢体麻木，消消化不良等。。5、社会性退退缩：逃避现实，独独来独往，学学习成绩下降降，效率低下下，学习能力力抑制，生活活能力减退，，回避社交活活动。（四）【适应应性障碍的临临床特征】类型：＊抑郁心境的的适应障碍：：表现情绪低落落、沮丧、失失望、对一切切失去兴趣，，也有以紧张张不安、心烦烦意乱、心悸悸、呼吸不畅畅等为主。＊其他恶劣情情绪为主的适适应障碍＊混合性焦虑虑抑郁反应＊品行障碍为为主的适应障障碍：表现为侵犯他他人的权力或或违反社会道道德规范的行行为，如逃学学、斗殴、破破坏公物、说说谎、滥用药药物、酗酒、、吸毒、离家家出走、过早早开始性行为为。＊心境和品行行混合的适应应障碍：【儿童适应障障碍】儿童适应障碍碍会以各种各各样的形式表表现出来，他他们可能出现现躯体化的症状状，如腹痛、恶恶心或者头痛痛、呕吐等；；也可以表现为对父母的的反抗，对他他人的反抗和和敌意，显得冲动，，好斗等；有有的孩子则出出现拒绝上学或逃逃学、离家出出走现象；也有的孩子子会出现强迫、焦虑行行为；最严重的情情况是孩子产产生抑郁情绪和轻轻生念头，甚甚至产生自伤伤自杀行为。虽然表现各异异，但这些表表现都是因为为孩子对新环环境、新情况况，以及各种种生活事件的的不适应造成成的。需要家长对孩孩子充分理解解和宽容，以以更积极和更更耐心的态度度加以疏导，，让孩子以适适当的方式充充分表达其内内心的苦闷和和烦恼，或事事前能够给予予孩子一定的的心理准备，，都会使孩子子降低心理应应激强度，增增强适应能力力。【大学新生适适应性障碍】】适应性障碍是是一种心理障障碍，主要表表现为情绪障障碍，也可伴伴有行为障碍碍或生理功能能障碍。大学学新生适应性性障碍主要表表现在以下几几个方面：一是情绪障碍碍，高中阶段的那那种奋进精神神和激情消失失殆尽，有““船到码头车车到站”的想想法，对什么么事都不感兴兴趣，出现睡睡眠障碍、食食欲减退等，，有些自认为为考得不好或或录取学校不不理想的同学学还会产生自自卑、自责的的心理。二是焦虑倾向向，面对新生活，，不知所措，，无所适从，，情绪紧张不不安，心烦意意乱，也可有有心悸、呼吸吸不畅症状。。三是社会性退退缩，不愿融入新新的集体，逃逃避现实，躲躲避社交活动动，怕与陌生生人交往，习习惯于独来独独往，闲暇就就喜欢闭门独独处，学习能能力、生活能能力在这种退退缩和孤独中中减退。四是行行为障障碍，，会出现现一些些违反反校纪纪校规规以及及社会会道德德规范范的行行为，，如逃逃学、、旷课课、迟迟到、、寻求求刺激激等，，而其其中许许多人人在高高中阶阶段则则很少少出现现这种种不良良行为为。五是躯躯体不不适，出现现不同同程度度的头头痛头头晕、、恶心心呕吐吐、腰腰酸背背痛、、肢体体麻木木、食食欲不不振、、消化化不良良、腹腹痛腹腹泻等等症状状。【再婚婚性适适应障障碍】】无论是是离异异还是是丧偶偶的人人，再再婚是是理所所当然然的。。大多多数再再婚的的人，，婚后后都能能适应应夫妻妻生活活，甚甚至是是十分分和谐谐美满满，但但确有有一些些人出出现不不适应应的情情况。。这种种不适适应不不仅反反映在在家庭庭人际际方面面，更更主要要的是是反映映在新新婚夫夫妻的的性生生活方方面。。“再婚婚性适适应障障碍””，是是纯心心理因因素造造成的的，这这就如如同有有些从从旧居居搬入入新居居的人人一样样，房房子虽虽好，，就是是住着着不舒舒服，，为此此产生生焦虑虑和抑抑郁的的人不不少。。怎怎么解解决这这类适适应障障碍，，一般般有两两条出出路：：一是是设法法与新新配偶偶从思思想认认识上上沟通通；二二是解解决个个人的的心理理困扰扰。但但为了了不影影响感感情，，避免免引起起对方方的误误会，，通常常以排排除个个人的的困扰扰为主主。（五））治疗疗心理治治疗为为主支持、、安慰慰、鼓鼓励、、宣泄泄矫正认认知、、增强强应付付能力力(1)心理理治疗疗：为主要要的治治疗方方法，，可采采用支持性性心理理治疗疗、行行为治治疗、、认知知疗法法，也也可用用精神神疏泄泄疗法法等，必必要时时定期期心理理咨询询。(2)药物物治疗疗：对抑郁郁、焦焦虑明明显者者可酌酌情使使用抗抗抑郁郁药或或抗焦焦虑药药物。。四、心心理危危机的的干预预（一））什么么是心心理危危机和和危机机干预预心理危危机是指个个体面面临突突然或或重大大应激激，无无法用用通常常解决决问的的方法法来解解决时时所出出现的的心理理失衡衡状态态。标准：：1、存存在具具有重重大心心理影影响的的事件件2、引引起急急性情情绪扰扰乱或或认知知、躯躯体和和行为为等方方面的的改变变，但但由均均不符符合任任何精精神疾疾病的的诊断断3、当事事人或患患者用平平常解决决问题的的手段暂暂时不能能应付或或应付无无效（二）危危机理论论的发展展1、林德德曼理论论强调一个个人在强强烈的悲悲痛面前前，不应应过度沉沉湎于内内心的痛痛苦之中中，而要要让自己己感受痛痛苦体验验，正视视现实。。2、泰赫赫斯特理理论危机过程程3、危机机的发展展理论危机变化化：＊危机前的的平衡状状态＊危机的产产生＊危机后平平衡状态态的变化化作用阶段段退却阶段段创伤后阶阶段（三）危危机干预预的实践践1、危机机干预的的模式贝尔今：：＊平衡模式式＊认知模式式＊心理转变变模式2、危机机干预中中的评估估（1）临临床表现现的评估估＊情绪方面面：如紧紧张、焦焦虑、恐恐惧、悲悲伤等＊认知方面面：过度度注意悲悲伤，记记忆力、、识别能能力下降降等＊行为方面面：社会会功能下下降，退退缩、悲悲观失望望等＊躯体方面面：食欲欲不振、、心悸、、头痛、、失眠等等北京心理理危机研研究与干干预中心心门诊（2）可可变通的的应付机机制、支支持系统统和其他他资源的的评估（3）危危机水平平的评估估一是需要要评定求求助者是是否存在在生命危危险二是评定定危机者者是否已已丧失了了原有的的社会角角色能力力（4）危危机评估估的注意意事项＊危机贫古古与危机机干预是是紧密相相关的＊危机评估估要求尽尽快完成成＊评估的关关键是明明确目前前所存在在的问题题，不是是作人格格分析＊强调“此此时此地地”＊建立在双双方良好好关系基基础上，，双方相相互尊重重和理解解＊考虑到有有关的生生活方式式、社会会和文化化等因素素3、危机机干预的的技术支持性心心理治疗疗、短程程精神分分析、认认知治疗疗、行为为治疗操作步骤骤：＊确定问题题＊保证求助助者安全全＊提供支持持＊提出并验验证可变变通的应应对方式式＊制定计划划＊获得承诺诺9、静夜四无无邻，荒居居旧业贫。。。1月-231月-23Saturday,January7,202310、雨中黄叶树树，灯下白头头人。。20:23:1220:23:1220:231/7/20238:23:12PM11、以我独沈久久，愧君相见见频。。1月-2320:23:1220:23Jan-2307-Jan-2312、故人江海别别，几度隔山山川。。20:23:1220:23:1220:23Saturday,January7,202313、乍乍见见翻翻疑疑梦梦，，相相悲悲各各问问年年。。。。1月月-231月月-2320:23:1220:23:12January7,202314、他乡生白白发，旧国国见青山。。。07一月月20238:23:12下下午20:23:121月-2315、比不了了得就不不比，得得不到的的就不要要。。。一月238:23下午午1月-2320:23January7,202316、行动出成成果，工作作出财富。。。2023/1/720:23:1320:23:1307January202317、做前前，能能够环环视四四周；；做时时，你你只能能或者者最好好沿着着以脚脚为起起点的的射线线向前前。。。8:23:13下下午8:23下下午午20:23:131月-239、没没有有失失败败，，只只有有暂暂时时停停止止成成功功！！。。1月月-231月月-23Saturday,January7,202310、很多事情情努力了未未必有结果果，但是不不努力却什什么改变也也没有。。。20:23:1320:23:1320:231/7/20238:23:13PM11、成功功就是是日复复一日日那一一点点点小小小努力力的积积累。。。1月-2320:23:1320:23Jan-2307-Jan-2312、世间成成事，不不求其绝绝对圆满满，留一一份不足足，可得得无限完完美。。。20:23:1320:23:1320:23Saturday,Janua