艰难梭菌感染的诊断和治疗

艰难梭菌感染的诊断和治疗艰难梭菌感染（CDI）是全世界范围内最常见的医疗相关感染，其作为医院和社区感染性腹泻，尤其是伪膜性肠炎等相关疾病的重要病原体，越来越受到临床的关注。CDI患者的结局可从无症状的细菌定植状态到严重腹泻，也可进一步发展为中毒性巨结肠、肠道穿孔、脓毒性休克，甚至死亡。CDI的危险因素当前或最近（8周内）使用抗生素是CDI最重要的危险因素之一，克林霉素、第三代头孢菌素、阿莫西林和氟喹诺酮类药物都与CDI风险增加相关。其他危险因素还包括年龄N65岁，暴露于医疗卫生保健机构，包括门诊、住院和长期入住疗养院。此外，近期内曾经接受胃肠外科手术（特别是结肠切除术），免疫功能不全（如恶性肿瘤、糖尿病和HIV感染），应用抗肿瘤药物、质子泵抑制剂以及共病状态（如炎症性肠病、慢性或终末期肾脏病）也与CDI相关。CDI的诊断随着高灵敏度诊断检测技术的发展，为避免医疗资源浪费以及对无症状携带者/定植者的过度治疗，需要对疑似CDI患者进行分层。首先要对患者的既往史进行全面评估，排除致腹泻的其他原因，包括在腹泻出现前48h内使用泻药、化疗药物的应用、肠内喂养、腹部外科手术以及共病状态（包括IBD和肠易激综合征）和其他非感染性原因。CDI的诊断检测包括产毒素培养（TC），细胞培养细胞毒性中和试验（CCCNA）,毒素A和毒素B酶免疫分析（EIAs），核酸扩增试验（NAATs）以及谷氨酸脱氢酶（GDH）试验。目前CDI诊断方法采用组合检测或多步算法，多步算法包括组合测试，即GDH试验加EIAs,NAAT加EIAs，或GDH试验加EIAs，由NAAT在预先定义的粪便样本检测标准中判断。两步法使用GDH试验或NAATs进行筛选，然后用EIAs对阳性样本进行检验，以确认存在的梭状芽孢杆菌产生毒素。此外，评估粪便生物标志物如粪钙卫蛋白和乳铁蛋白可以确定CDI的严重程度与复发风险的相关性。CDI的治疗CDI的治疗的目的是解决腹泻，预防复发，从而减轻疾病负担。如果可能，尽量减少不必要的抗生素使用和立即停用刺激性抗生素，在CDI的治疗中非常重要。抗生素管理计划和感染控制措施（如手卫生）是显著降低CDI发生率和复发的最具成本效益的方法。对于所有诊断为CDI的患者都应采取补液和纠正电解质紊乱等支持性措施。CDI的治疗取决于疾病的严重程度。初始CDI定义为出现症状，诊断试验阳性且在前8周内无CDI病史。甲硝唑一直是CDI的首选治疗药物，但2018年IDSA/SHEA指南推荐万古霉素（125mg，服，4次/d，服用10d）或非达霉素（2mg，服，2次/d，服用10d）作为非重症CDI初始发作患者的一线治疗。复发性CDI定义为初次CDI发作后2-8周内重复出现症状且诊断测试结果为阳性。约有1/4的CDI患者会至少再经历一次发作，尤其是初次感染时使用甲硝唑或万古霉素治疗者。与CDI复发相关的主要危险因素包括：年龄N65岁，免疫功能不全，持续使用抗生素，CDI初始发作严重，高毒性艰难梭菌菌株感染，应用胃酸抑制剂等。首次CDI复发的治疗方案包括：万古霉素逐渐减量和脉冲剂量（125mg，4次/d，10d；125mg，2次/d，7d；125mg，1次/d，7d；125mg,1次/2-3d，2-8周），如果最初使用的是万古霉素时复发治疗也可应用非达霉素。对于多次复发且经适当抗生素治疗失败的CDI患者还可以考虑进行粪菌移植（FMT）治疗。重症CDI标准有体温＞38.5°C，白细胞WBC计数＞15X109/L以及肌酐＞1.5mg/dL。重症CDI的初始治疗包括万古霉素125mg，服，4次/d，疗程10d；或非达霉素2mg，服，2次/d，疗程10d。此外，对于重症CDI患者，静脉注射甲硝唑也可获益。重症CDI也可以考虑进行FMT治疗。暴发性CDI是指患者存在低血压，休克，终末器官衰竭或严重并发症，例如由于CDI引起的肠梗阻、中毒性巨结肠、结肠穿孔。由于暴发性CDI可快速进展且死亡率较高，因此早期诊断和治疗非常重要。暴发性CDI的抗生素治疗包括肠溶万古霉素5mg，服或经鼻胃管给药，4次/d，静脉注射甲硝唑5mg，1次/8h。如果患者存在肠梗阻，可经Foley导管给予万古霉素5mg（溶于1ml生理盐水）直肠保留灌肠每6h一次，但要注意结