类风湿关节炎患者实践指南的16条推荐意见

类风湿关节炎患者实践指南的16条推荐意见近年来类风湿关节炎（RA）临床专家诊治指南不断更新，在总体原则中特别强调，为提高RA临床达标率，需医患携手共同协商诊疗过程中的细节。《类风湿关节炎患者实践指南》从患者关切的问题出发，按照国际规范流程，组成RA患者实践指南工作组，提出RA患者实践指南推荐意见16条。意见1：RA是一种慢性、全身性、自身免疫病意见2：单纯类风湿因子（RF）阳性不能确诊RA（1A）意见3：RA有一定遗传倾向（2C）意见4：RA患者行抗环瓜氨酸多肽（CCP）抗体检查可预测关节破坏的严重程度（1B）强烈推荐RA患者定期行抗CCP抗体检测，其波动甚至转阴对治疗效果和定期的病情评估、是否达到临床缓解有重要意义。另外，抗CCP抗体的出现可早于RA症状数年，故对RA的发病有预警价值。意见5：针灸可辅助治疗RA（2D）建议RA患者可根据自身情况请中医科和/或针灸科协助诊治。意见6：RA患者伴焦虑症状可寻求心理干预、药物治疗（2C）建议RA伴焦虑症患者遵循以下建议：（1）焦虑的认知行为疗法和药物治疗：RA患者焦虑症状有轻有重，多数与对RA的认知不足有关。对多数轻、中度的焦虑患者，加强对疾病的学习和认知对焦虑症的改善有辅助作用。对重度RA伴焦虑患者，如影响生活自理能力时，建议寻找心理专科医生与风湿免疫科医生共同制定治疗方案，如试用三环类抗抑郁药等。加强RA本身的治疗：建议遵循ACR/EULAR的RA诊疗指南，采用包括药物和非药物治疗。其中常用的传统合成改善病情抗风湿药(DMARDs)有甲氨蝶吟、来氟米特、羟氯喹和柳氮磺吡啶等。传统药物治疗3~6个月疗效不佳，或存在关节破坏高危因素的患者，可采用靶向治疗。RA靶向治疗药物包括生物制剂和合成靶向药物，前者包括肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂、白细胞介素-6(IL-6)抑制剂和白细胞介素-17(IL-17)等，后者主要指Janus激酶(JAK)抑制剂。建议患者与医生制定具体治疗方案，并定期评估。上述治疗是改善RA伴焦虑症的基础。意见7：RA患者伴睡眠障碍可尝试心理干预或药物治疗、适当运动(2D)RA患者伴睡眠障碍建议采用如下调节措施：心理疗法和药物治疗：通过RA的规范治疗，多数患者的睡眠障碍随病情缓解可以改善。对严重失眠的患者，根据入睡困难或是易醒，在医师指导下可选择睡眠限制-睡眠压缩治疗和认知行为治疗。其次选择药物治疗，治疗原则：首选非苯二氮草类药物及结合非药物治疗，尽量减少服药种类，小剂量开始，调整剂量，若经过3个月治疗，还存在上述持续未好转的睡眠紊乱，建议患者与心理科医生和风湿免疫科医生共同评估失眠的程度，讨论治疗方案并定期评估。运动：适当运动能有效改善RA患者的睡眠障碍。意见8：RA患者应参加运动锻炼，并根据病情选择合适的运动方式（2C）建议RA患者注意适度运动，在进行某项锻炼前，建议与医生共同讨论锻炼方式，争取较好的辅助治疗作用。常推荐轻中度锻炼方式，如散步、游泳，尽量避免高强度负重运动及反复高冲击活动，如跑步和打球，并且以运动后不增加疼痛等疾病症状为原则。疾病缓解阶段建议RA患者也适度加强锻炼。意见9：RA患者应戒烟（2C）意见10：RA患者已停用糖皮质激素，并病情持续缓解半年以上，可考虑生物制剂减量（1B）减量方式可采用下列2种：（1）延长生物制剂用药间隔：如原本每隔7d正常剂量治疗1次，改为每隔10d或14d治疗，在维持疾病缓解或低疾病活动度的情况下，继续延长用药间隔。（2）减少每次生物制剂治疗剂量：维持正常治疗周期，但减少每次治疗剂量，如依那西普50mg每周1次改为25mg每周1次。注意后续仍有疾病复发活动的可能性，需定期监测，及时发现病情活动并更改治疗方案。意见11：甲氨蝶吟在妊娠期、哺乳期禁用，停用3个月以上可备孕（1C）甲氨蝶吟药物使用注意事项：（1）用法：大多数患者为每周1次（避免误用为每日1次，导致药物过量而中毒）。(2)甲氨蝶吟治疗期间可适当补充叶酸(可考虑每周5mg)以减少胃肠道副作用、肝功能损害等不良反应。因甲氨蝶吟、酒精均有肝毒性风险，不建议同时饮用含酒精饮料。意见12：来氟米特在妊娠期、哺乳期禁用，血中未检测到该药浓度时可备孕(1C)强烈建议妊娠期和哺乳期禁用来氟米特。对计划妊娠的女性除了停药，还应确认血中未检测到该药浓度。因来氟米特存在肝肠循环代谢特性，患者停药2年后血中仍可能检测到来氟米特(2年内服用来氟米特的女性建议检测药物浓度)。可在医师指导下服用考来烯胺加快来氟米特的排泄。若服用来氟米特期间意外怀孕，应立即停药，咨询医生更改治疗方案，并服用考来烯胺清除药物，并定期产前检查，密切关注胎儿发育情况。意见13：RA患者应补充钙、维生素D及双磷酸盐药物预防和/或治疗骨质疏松(1C)建议：定期评估骨质疏松的风险：包括RA病情的评价，药物因素如糖皮质激素，以及骨折风险预测工具(FRAX)评估骨折风险等(FRAX测量工具可浏览http：//www.shef.ac.uk/FRAX)。遵循RA达标治疗目的，尽可能控制疾病炎症以减少骨质疏松风险因素。（3）适当补充钙及维生素D,尤其使用糖皮质激素者。碳酸钙及含钙量较高的食物如牛奶和虾皮等应适当补充。有证据提示，补充钙和维生素D6个月以上，腰椎及髋部骨密度可得到改善。（4）抗骨质疏松药物治疗：双膦酸盐是预防、治疗RA引起的骨质疏松的药物之一，能抑制RA患者骨吸收，从