第六章医疗保险

学习目标理解医疗保险的原则和特点掌握参加医疗保险参保和待遇了解国外医疗保险的基本情况第6章医疗保险1新闻调查天价住院费在线观看-酷6视频哈医大二院在治疗患者翁某的过程中主要存在以下问题：一是违反规定乱收费。通过自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费等手段，多收医疗费用20.7万余元。二是心外科ICU主任于玲范为掩盖违规计费和医疗过程中的问题，伪造并组织有关医护人员违反规定大量涂改翁某的医疗文书。三是部分科室管理混乱，相关职能科室监管不力。心外科ICU存在医嘱、特护记录、收费单中药品数量互不相符和部分医嘱单非医师本人签字的现象，使用未经国家审批的进口药品，对自购药品没有与患者家属之间的交接、核对及退药手续；物价科、医务科没有认真履行相应的监管职责。四是对患者家属的投诉采取的措施不力，处置不当，造成了恶劣的社会影响。哈尔滨天价医药费处理结果哈医大二院院长、党委委员党委书记王国良，党委副书记、纪委书记杨慧撤销职务处分；副院长王太和、谭文华行政记大过处分给予心外科ICU主任于玲范撤销心外科ICU主任职务处分，并吊销其医师执业证书心外科ICU护士长郭晓霞、物价科科长高松、医务科副科长王璟璐撤销职务处分哈尔滨医科大学、黑龙江省卫生厅对哈医大二院监管不力，责成其写出深刻检查。什莫世道！！！

有钱人都能被折藤成这样，那不还更是草煎老白姓人命？？？

医院都拿的不是手术刀，都是磨得锃亮倍儿快的菜刀！！！

我是一名医生,我想,与大多数同行一样,看了新闻调查都震惊不已,虽然收费偏高欠透明在许多医院或多或少确实存在,但哈医大二院的天价和天价中的内幕让我木然,无话可说,只为做医生而无比羞愧.

请你弄明白了再说话.天价的医嘱都是翁家请的北京专家让用的，哈医大二院在北京人面前算什么，北京人说话了，哈医大二院的人敢不用？那就不用等现在了，翁家直接就把哈医大二院的人掐死了。北京专家不管自己的病人，连医生带护士来了二十多人，只给翁文辉一人看病，说明了什么问题？现在北京专家走了，罪名全落到医大二院头上，真冤枉！

真的是太没有良心了。。。你看看，你看看，你看那个什么个主任说的那话。没有多收，还少收了？？？？？？？？？？？啧哟。。。。还有那个什么杨慧

哈尔滨医科大学第二附属医院

纪检委书记

。大家都去看看视频。。。。。。。。。等那些狗日的多收钱的人也他妈的生病，住院的时候。也被收那么多的时候他们就知道，，，，，，到时看他狗日的感受如何？那可是贫民的医院!专门给黄金国的贫民看病!!!!!!随便捡两块十多公斤的黄金坷拉就够了!!!!!!!!!!社会主义的公民就不要去那看病了!!!因为我们不是贫民!!!

中国的贫民看病都550万!中国那是什么发展中国家!要么就是人民币贬值了!国家经济都崩溃了!!!

该院党委副书记兼纪检委书记，她面对央视记者竟然是这样一本正经、满嘴官腔：“我们二院我可以说就是一所人民的医院、一所农民的医院，要用过去的话来讲，就是一所贫下中农的医院，我们就是为患者所想，急患者所急，从来不用自己的特权去索取自己身外的任何利益……”

我用人头担保,这王八蛋肯定是贪官!!!毙十次都少!!!先骑木驴，然后凌迟处死，千刀万剐尚不足以平民愤！！！！！！！！

患者翁文辉住院期间家属请来的专家名单一览表：

北京朝阳医院院长王辰教授

北京朝阳医院ICU主任陈惠德教授

北京朝阳医院呼吸ICU主任曹志新教授

北京朝阳医院血液科主任陈世伦教授

北京朝阳医院护理部主任李春燕

北京医科院肿瘤医院院长石原凯教授

北京朝阳医院血液科陈文明教授

北京大学第三医院血液科主任克晓燕教授

解放军总医院（301医院）血液科主任楼方定教授

北京朝阳医院ICU副主任医师王小文教授

北京朝阳医院ICU副主任医师赵松

北京朝阳医院ICU陈秀凯主治医师

解放军总医院（301医院）老年病科主任晏沐阳教授

北京医科院肿瘤医院王兴元教授

中医研究院北京广安门医院营养师王宜

中医研究院西苑医院张东安教授

北京朝阳医院ICU护士长及护士6人

北京朝阳医院血液科李燕郴

黑龙江肿瘤医院副院长张清元教授

黑龙江省血液病研究所马军教授

医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

6.1.1.医疗保险的含义6.1医疗保险的基本内容146.1.2.医疗保险的职能和社会作用6.1医疗保险的基本内容风险转移补偿转移医疗保险的职能151.有利于提高劳动生产率,促进生产的发展

2.调节收入差别，体现社会公平性

3.维护社会安定的重要保障

4.促进社会文明和进步的重要手段

5.是推进经济体制改革特别是国有企业改革的重要保证

社会作用6.1.2.医疗保险的职能和社会作用6.1医疗保险的基本内容166.2.1.医疗保险的原则6.2医疗保险的原则和特点收支平衡、略有积累医疗保险基金有效管理保障性原则政府、单位、个人三方合理分担费用强制性与非强制性结合医疗保险的原则171.医疗资源配置的非市场性

2.不同身份人员参保与待遇的差异性

6.2.2.我国医疗保险的特点6.2医疗保险的原则和特点186.3.1.医疗保险的分类6.3医疗保险的参保与待遇1社会医疗保险2商业医疗保险医疗保险分类196.3.2.医疗保险基金筹集与给付我国现行的医疗保险同养老保险类似，基金的缴交与给付按照公民身份分四类，6.3医疗保险的参保与待遇企业职工城镇居民农村居民国家机关工作人员201.医疗基金基本来源：基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按——定比例共同缴纳。基金来源有：（1）行政机关由各级财政安排。（2）财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。（3）企业在职工福利费中开支。（4）进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费。由企业再就业服务中心按照当地上年度职工年平均工资的60%为基数，代下岗职工缴纳单位和个人应缴纳的基本医疗保险费，并按基本医疗保险政策享受基本医疗保险待遇。6.3医疗保险的参保与待遇212.医疗基金的缴交与给付（1）职工医疗基金的缴交与给付1）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。2）要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户

统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准以上.最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。6.3医疗保险的参保与待遇22《湖南省建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见》职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分划入统筹基金帐户，一部分划入个人帐户。

45岁以下的按本人上年度工资总额的0．7％左右划入个人帐户；46岁以上到退休前的按本人上年度工资总额的1．2％左右划入个人帐户；退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资的3．4％左右划入个人帐户。个人帐户用于支付门诊医疗费和住院医疗费中的个人自付部分。个人帐户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。职工调动工作时，其个人帐户随工作关系一并划转，并继续使用。统筹基金用人单位缴纳的基本医疗保险费，扣除划入个人帐户的部分，即为基本医疗保险统筹基金。统筹基金用于支付住院和门诊特殊病种及特定检查项目的医疗费。当年统筹基金的

起付标准为上年度统筹地区职工年平均工资的10％左右，

最高支付限额为上年度统筹地区职工年平均工资的4倍左右。对于起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付或个人自付；当年起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，个人原则上按下列比例分段负担：

3000元以内的部分，个人负担20％左右；

3000元以上至10000元的部分，个人负担15％左右

10000元以上部分，个人负担6％左右。退休人员按上述自付比例的65％左右负担。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。基本医疗费超过最高支付限额以上的部分通过商业保险或建立补充医疗保险制度来解决。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。2012长沙市社会医保政策-费用报销比例支付顺序项目

医疗费用在职职工负担退休人员负担三类收费医院二类收费医院

一类收费医院

三类收费医院二类收费医院一类收费医院1按政策规定自费实际发生费用全部

全部全部

全部

全部全部2起付线支付标准第一次入院

480650900480650900第二次入院

240325450240325450第三次及以上入院1441952701441952703共付段起付标准以上0—10000元

5%9%12%3%5.40%7.20%410000元以上—最高支付限额80000元4%5%8%2.40%3%4.80%（2）城镇居民医疗基金的缴交与给付1）缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。2）费用支付。城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡.略有结余的原则。6.3医疗保险的参保与待遇29农村合作医疗制度1955年开始中国农村建立了三级卫生体系。第一级为“赤脚医生”，为农民提供基本的医疗和保健，赤脚医生本身也是农村，通过在村卫生站工作获取工分。对于赤脚医生无法解决的疾病，第二级卫生机构，即乡卫生所发挥更加重要的作用，第二级卫生机构由乡政府主办，卫生所的医生有微薄的工资。第三级卫生机构，即县医院主要治疗负责较为严重的疾病。农村合作医疗制度合作医疗体系的资金来源主要有三个渠道：（1）农户缴费。根据受益方式和村的经济状况，农户按照年收入的0.5-2%缴费，大约4-8元每人。（2）集体缴费。村集体从农业收入或乡镇企业收入中拿出一定比例的金额缴入合作医疗基金，集体缴费占到所有融资的30％－90％，平均为50％。（3）上级政府的补贴。大多数情况下农村合作医疗都有政府补贴，主要用于发放医务人员的工资和购买设备。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980～1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。农村合作医疗制度合作医疗体系在1960和1970年代发展迅速，1958年大约有10％的村庄被合作医疗覆盖，1968年这一数字达到80％，在其发展的顶峰时期，90％以上的村都有合作医疗制度从1980年代初开始，合作医疗逐步瓦解，但到了1986年只有4.8%的村庄有合作医疗制度赤脚医生数量从1978年的180万减少到1985年的130万。村卫生所的数量虽然没有减少，但其所有制性质发生了很大变化，1982年只有5％的村卫生所是私有的，到1990年代末，有48％的村诊所是私有的农村合作医疗制度合作医疗制度走向没落有供给和需求两方面的原因在供给方面，一般认为和农村经济改革有关。农村经济改革主要在两个方面进行，一是家庭联产承包责任制，分散农业生产经营权；二是农产品价格逐步放开，政府定价和收购定额逐步减少。从需求方面看，由于农民收入的提供，原先的赤脚医生不能满足一部分农民的需要，农民宁愿支付更多的费用，以获得质量更高的服务。有些地方，虽然有赤脚医生，但农民会直接到县医院就诊。从1982到1992年，县及县以上医院每年的就诊人次从12.23亿增加到14.39亿，而乡医院的就诊量从14.67亿减少到10.15亿新型农村合作医疗制度(NCMS)新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度新农合的制度创新一）加大了政府的支持力度，明确了中央和地方财政对参加新农合的农民给予一定补助的责任。国家卫计委、财政部印发关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知提出，各级财政对新农合的人均补助标准在2014年的基础上提高60元，达到380元。（二）采用自愿参加的原则，同时规定以家庭为单位参加，在一定程度上减少逆选择行为。缴费率较低，2003年筹资标准为每户每人10元，相当于当时农民人均纯收入的不到1％。（三）以大病统筹为主，受益面主要是患大病的农民。（四）以县为单位统筹和组织实施，增强了抗风险和监管能力。改变了过去以乡、村为单位开展合作医疗的做法，条件不具备的地方可从乡统筹起步，逐步向县统筹过渡。（五）由政府负责指导建立组织协调机构、经办机构和监督管理机构，同时赋予农民知情权和监管权，提高制度的公开、公平和公正性。合作医疗基金采取封闭运行的管理模式，管理原则为：以收定支、保障适度、收支平衡、略有结余。合作医疗基金储存于各县国有商业银行的基金专用账户，专款用于参合农民的补偿报销，不能提取任何管理费用。（六）同步建立农村医疗救助制度，重点改善贫困人群的基本卫生保健状况。通过民政和扶贫部门资助贫困农民参加新型农村合作医疗，照顾到了贫困农民的特殊情况。我国现在执行的是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2009年版）》,人力资源和社会保障部又在2010年6月28日发布《关于印发国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录部分药品名称剂型调整规范的通知》人社厅发〔2010〕58号。在《基本医疗保险药品目录》基础上，各地根据实际情况又自行制定了基本医疗保险药物支付目录。6.3.3.医疗保险基本药品目录6.3医疗保险的参保与待遇38基本医疗保险药品是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。

甲类的药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。

乙类的药物是指基本医疗保险基金有部分能力支付费用的药物，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。（工伤保险和生育保险支付时不分甲、乙类）。6.3医疗保险的参保与待遇39在《药品目录》中的药品分西药、中成药和中药饮片三部分。1.纳入《基本医疗保险药品目录》的药品的条件。纳入《基本医疗保险药品目录》的药品，均为临床必需、安全有效、价格合理、使用方便的药品，并符合下列条件之一：（1）《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；（2）符合家药品监督管理部门颁发标准的药品；（3）国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。6.3医疗保险的参保与待遇402.不纳入《基本医疗保险药品目录》的药品。对于易于滥用的、可用于非治疗用途的药品不列入《药品目录》:（1）主要起营养滋补作用的药品；（2）部分可以入药的动物及动物脏器，干（水）果类；（3）用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂；（4）各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂；（5）血液制品、蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）。6.3医疗保险的参保与待遇411.德国：社会保险

2.加拿大：全民免费

3.美国：商业保险

6.4国外医疗保险42李某于2001年1月23日进入一家中外合资公司市场部负责某省市场营销工作。公司口头约定两个月的试用期，试用期满后经考试合格正式签订劳动合同，并享受各种福利待遇，试用期间只发给月基本工资800元，其他概不负责。李某出于求职心切，在没有和公司签订任何书面协议也没有约定具体考核办法的情况下开始正式上班。同年4月8日，按当初的口头约定，李某的试用期应该结束了。可公司通知李某：经考核，李某不能胜任公司市场营销工作。解除了和李某的劳动关系，并结算工资2000元，医疗保险也没有缴纳。李某不服，来到劳动保障部门咨询，试用期内的医疗保险是不是应该由公司缴纳?试用期也属于合同期的一部分，《关于适用(劳动法)若干问题的解释》(劳部发(19953309号)第二部分第18条明确规定："劳动者被用人单位录用后，双方可以在劳动合同中约定试用期，试用期庙包括在劳动合同期限内。"也就是说，试用期间，劳动者和用人单位之间也是存在劳动关系的，劳动者的合法权益也应该受到《劳动法》的保护。那么劳动者就应该享受《劳动法》第70条规定的"国家发展社会保险事业，建立社会保险制度，设立社会保险基金，使劳动者在年老、失业、工伤、患病、生育等情况下能获得帮助和补偿"的权利。因此，试用期内用人单位也必须为劳动者缴纳医疗保险费。鲁爷爷现年70岁，1987年退休，以前工作过的单位几年前破产被拍卖。鲁爷爷刚退休不久患过一次病，住院四十几天，所有医疗费用由原单位报销。今年鲁爷爷叉患上了急性粒细胞白血病，其家人到区劳动保障局去了解医疗费报销问题。他们的答复是事业单位的退休人员可以享受医疗保险，企业单位退休职工要享受基本医疗保险必须以企业已经参保为前提，因鲁爷爷原单位已经破产，要报销医疗费可能比较困难。那么，鲁爷爷这种情况下医疗保险费能报销吗?《破产法》第37条第2款之规定，破产财产优先拨付破产费用后，应当先偿付企业所欠职工工资和劳动保险费用。这也就是说，企业在破产后应当从破产财产中提出一部分作为退休人员的医疗保险费。那么，只要已经提取，社会保障部门就应当依法报销鲁爷爷的医疗费。(2)对类似问题的处理意见。退休人员的医疗保险费由用人单位为其缴纳。如果原单位破产，就应该按破产程序先提取企业职工的劳动保险费。刘老太太最近心里总是感觉沉甸甸的，因为女儿都三十好几的人了，当初好不容易找到一份工作，没过两年就下岗了，还在到处找新的工作期间就被检查出患有肝炎，刘老太太一下子感觉老了十岁，心想：自己都这么大年纪了到哪里去凑齐女儿的医药费啊!《关于加强国有企业下岗职工管理和再就业服务中心建设有关问题的通知》(劳社部发(1998)8号)的规定："养老、医疗、失业保险费用(包括个人缴费部分)，以当地上年度职工平均工资的60%为缴费基数，按规定的缴费比例，由再就业服务中心为进入中心的下岗职工缴纳，其中养老、医疗保险费按规定记入个人账户。老王是某市铁路分局劳资部门负责人，听说该市即将实行职工基本医疗保险制度改革，而该分局的全体职工也要参加当地的医疗保险。一天，该市医疗保险经办机构的同志还专程上门下达了缴费通知书。老王对此很不理解，认为该市铁路局隶属于广州铁路局，既然是同一系统，当然执行同一医改政策，所以应该参加广州铁路局的医疗保险，而不应该在该市参保，不然，广州铁路局就无法管理了。那么，老王的理解到底对不对呢?老王的理解是错误的。其错误在于没有理解基本医疗保险制度的属地管理原则。为什么职工基本医疗保险必须实行属地管理呢?属地管理的实质是社会化管理，这是社会保险的一般原则，而不单纯是医疗保险的原则。实行属地管理就是要改变职工医疗保险由单位自管为社会管理，具体要求有两个方面：一是制度和政策在一定社会群体范围内实行统一；二是基金的筹资和支付由社会保险机构统一经办。医疗保险实行社会化管理，既明确了政府和单位对职工保障所承担的各自责任，减轻单位社会事务负担，也有利于互助共济，·更有利于保证基金及时足额给付。老汪是原某纺织品进出口公司的退休职工，月基本退休金520元。前段时间，老注去领退休金的时候总觉得少发了十几元钱，头几个月没注意，后来发现每个月都这样，于是来到单位劳资部门询问，原来全市正在进行医疗保险制度改革，所有的单位必须参加医疗保险，老汪所在的单位也不例外。每月扣除的十几元钱就是扣除的医疗保险费。单位参加医疗保险当然没有错，可是扣除本来就不多的退休金真的让老汪觉得心疼，那么，老汪的医疗保险费到底应不应该扣呢?《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第六部分明确规定，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。所以该纺织品进出口公司扣除老汪的医疗保险费的做法是不正确的。小何是某家电品牌代理人，原来根据公司的安排担任西北地区的代理。由于小何工作扎实，又善于推销经营，两年下来给公司拿下了很多业务。总公司决定，把小何调到业务量更大，市场前景更好的东南地区。这对于小何来说应该是一件好事情，可是对于医疗保险的个人账户问题，小何却犯愁了，到底个人账户能不能随之转移呢?带着疑问，小何来到了劳动保障部门。职工调动时，个人账户资金如何处理，国家还没有明确的规定。实际操作过程中，职工在职期间跨统筹地区转换工作单位时，医疗保险关系随之转迁，那么个人账户资金也可以随同转移。可由医疗保险经办机构开出个人账户资金转移通知书并划转到新的统筹地区，如果调入地区还没有开展职工医疗保险，可以现金形式支付个人账户资金，并注销其个人账户。本案中，小何也不用担心，只要带齐相关证明和证件到医疗保险经办机构办理有关手续，医疗保险经办机构会根据上述情况为其办理个人账户转移事宜的。范某与某市国营某某商店于1989年5月26日签订了为期7年的劳动合同。1996年3月29日，范某因患乙型肝炎到某市医科大学附属医院住院治疗，由该国营商店预付住院费3000元。同年4月26日，该商店劳资科书面通知范某家属，范某的劳动合同将于1996年5月26日期满，合同到期自行终止，商店不再续签合同，医疗费亦止于合同终止日。范某获悉后，向主治医师询问自己病情。医师告知他尚要到6月中旬才能出院；随后，医院住院科又向他下达了催款单，范某医疗费用将于5月13日用完，请再预付医疗费4000元。1996年5月26日，商店以"劳动合同期满"为由，行文通知与范某终止劳动合同，医疗费停止支付。范某不服，向当地劳动争议仲裁委员会申请仲裁。《中华人民共和国劳动法》第29条第2款规定："劳动者患病或者负伤，在规定医疗期内的，用人单位不得根据本法第二十六条和第二十七条的规定解除劳动合同。"国家劳动部《关于贯彻执行(中华人民共和国劳动法)若干问题的意见》第34条规定："除劳动法第25条规定的情形外，劳动者在医疗期、孕期、产期和哺乳期内，劳动合同期限届满时，用人单位不得终止劳动合同。劳动合同的期限应自动延续至医疗期、孕期、产期和哺乳期期满为止。"楚某到某日用化学厂应聘成功后，与该厂签订了5年期的劳动合同。合同申约定：前3个月为试用期。刚上班的第10天晚上，楚某和妻子下班后一同前往幼儿园接女儿回家。走到自己家楼下时天色已黑，加之楼道内的电灯损坏，楚某只能抱着女儿摸黑上楼。可就在上楼时楚某突然一滑，致使身体重心失控，跌倒后滚落到楼下，造成右腿骨折，怀里抱着的孩子也受了重伤。妻子赶紧喊来邻居，把楚某和孩子送进了附近的医院。就在楚某住院治疗期间「日用化学厂以合同试用期内楚某出现意外，身体状况己不符