情感性精神障碍（心境障碍）的诊疗

情感性精神障碍

（心境障碍）概述788例一日住院病人的诊断构成比76.8%14.0%9.2%情感性精神障碍的重要性情感性精神障碍是精神病学中必须掌握的主要内容之一，各科临床上都会遇到。情感性精神障碍之一的抑郁症患病率在精神障碍中较高，而且致残率有可能上升为首位住院病人中，精神分裂症的比例最高，其次就是情感性精神障碍造成DALY减少的中国疾病负担前5位疾病

（1998）慢性阻塞性肺病（8.1%）抑郁症（6.9%）脑血管疾病（5.7%）自杀/自伤（4.2%）急性下呼吸道感染（3.5%）DALY=disability-adjustedlifeyear伤残调整生命年有关情感的心理学概念情感——affect，与社会活动相联系的内心体验，

情绪——emotion，与机体活动(感知觉)相联系的内心体验，广义包括情感心境——mood，指持续时间较久，自我意识程度不太高的情绪状态激情——Passion，指短暂而强烈的情绪状态情感活动与情感性精神障碍正常的情感活动情感活动每时每刻都在波动但幅度不大情感症状情感波动的幅度很大且持续相当长的时间情感性精神障碍情感症状影响到本人适应、社会职业功能或周围人的工作生活情感活动与情感性精神障碍正常抑郁躁狂情感性精神障碍的概念情感性精神障碍是以心境的显著而持久的高涨或低落为主要临床相的重精神病，这种心境高涨和低落可以在同一个病人身上交替反复发作，并伴有相应认知、行为及生理异常。病程据有发作性，其间常有缓解期。预后一般较好，病人不出现精神衰退。（症状、病程、预后特点）情感性精神障碍的3个特征以情感（心境）障碍为主要症状(知-情-意)发作性病程，发作间歇期无明显异常预后（67-70%较好，10%慢性或轻性精神病状态，15-20%自杀成功，构成所有自杀人口的1/2-2/3）情感性精神障碍的狭义及广义内涵狭义定义主要指原发性情感性精神障碍，仅指躁狂抑郁性精神病(Manicdepressivepsychosis)。早年称躁狂抑郁症，简称躁郁症广义定义包括原发性情感性精神障碍继发性情感性精神障碍更年期抑郁心境不良障碍(轻性抑郁)

(dysthymicdisorders)环性情绪障碍

(cyclothymicdisorders)情感性精神障碍的概念变迁情感性精神障碍是最早被认识的精神疾病（Hippocrates)因发现躁狂或抑郁可在同一病人身上交替出现，产生躁狂抑郁症（mania-depression）概念(1896Karepelin)近20年来采用双相（bipolar）障碍或单相（unipolar）障碍(1962leonhard的单双相划分与遗传的治疗结合紧密，受到公认，（DSM-3，4R,ICD-9，10,CCMD-2，3R)原认为躁郁症是内因性（endogenous）疾病，现认为许多情感性精神障碍是由内外因交错作用引起分类和流行学分类（国内）躁狂症：单次发作、反复发作双相障碍：躁狂相、抑郁相、混合相、快速循环型、其他抑郁症：单次发作、反复发作（未包括轻性抑郁）环性心境障碍其他情感性精神障碍未特定的情感性精神障碍分型的概念躁狂少见，抑郁多见，故分型多针对抑郁症按病因：原发/继发

反应性/内因性按症状：精神病性/神经症性

重性/轻性

激越性/迟滞性按病程：单相/双相流行学国内情况1982年，国内12地区联合流调发现，患病率0.76‰1998年，国内7地区联合流调发现，患病率0.98‰

（精神分裂症患病率为6.55‰）台湾0.7‰国外数据美国双相障碍患病率为0.5%～1%，大大低于抑郁症的8%～20%比国内高得多，(概念不同，诊断标准宽严不同，保健水平、文化差异、自我意识程度、就诊方便程度、实际等）。与发病有关的危险因素性别：女性高于男性3.2/1，主要是抑郁症（生理因素；工作和生活的双重压力；社会文化因素；女性容易承认、表达自己的情绪）社会阶层：低阶层是高阶层的2倍（抑郁、SCH8倍）年龄：平均约30岁，成人多见，老年多见（双相20-30，单相40-50）生活事件：负性、独立性生活事件与发病有关（扳机作用）遗传：比较肯定的危险因素抑郁症是危害全人类身心健康的常见病1999年世界银行统计，抑郁症为名列第二位的高致残率的疾病，2000年将上升为第一位WHO：全球抑郁症的患病率为3%～5%上海一项调查（1994）发现，患病率为5%抑郁症的流行学抑郁症的流行学大多数的抑郁症患者并未得到及时、有效的治疗。其中包括了很多在综合医院就诊或住院的患者WHO在15个国家协作研究：综合医院的(心理)精神障碍平均为24%，非精神科专业医生对精神障碍的识别率为48.9%上海：识别率15.9%抑郁症的流行学综合医院的患者中，抑郁症的患病比例似乎更高内科住院的患者中有22%～33%可诊断出患有抑郁症及相关心理障碍20%～45%的癌症患者在不同的病程和疗程中发生重症抑郁或广泛性焦虑障碍40%的帕金森及33%的中风患者出现抑郁症约1/3的心肌梗死患者产生短暂的抑郁反应22%的晚期肾病患者，37%的脊柱损伤患者，14～18%的糖尿病患者伴有抑郁症小结抑郁症已成为中国第二大疾病负担抑郁症导致工作、学习及生活能力下降，自杀增加综合医院门诊1/10、住院1/3病人患抑郁症，其中不到一半被识别慢性躯体疾病伴发抑郁症比例高，影响疾病康复抑郁与全身各系统的躯体症状关系密切病因和发病机制病因病因不明，原因多样，主要有如下两种情况之一致病因素众多，未发现一种占主导地位讨论的对象具有异质性（非同源性）情感性精神障碍的病因和发病机制遗传因素

家系研究、双生子研究、分子遗传学研究神经生物学因素

神经传递异常、神经生理异常（睡眠）、神经内分泌异常素质和躯体因素

体质体型学说、早年经历和人格特点、躯体状况和疾病心理社会因素

负性生活事件、生活状况、社会支持

病因和发病机制：遗传研究家系调查国内：患者有精神病家族史者高达30～41.8％。国外：患者亲属同病率比一般居民高10～30倍

一级亲属14%、二级亲属4.8%孪生子研究同病率：双卵孪生子14％、单卵孪生子65％分子遗传学双相障碍与x染色体有连锁现象抑郁的神经传递异常耗竭脑内5-HT和NE的药物可导致抑郁：利血平使脑内5-HT和NE活性增高的药物可缓解抑郁：三环类抗抑郁剂,SSRI等抑郁症患者尿中NE代谢产物MHPG排出较对照组低脑脊液中5-HT代谢产物5-HIAA含量在抑郁期减少躁狂和抑郁的生化机制5-HT缺乏易患素质NE不足抑郁NE亢进躁狂抑郁的睡眠脑电图研究慢波睡眠减少快波睡眠的潜伏期缩短，快波睡眠增多与抑郁病人的睡眠浅、多梦等相符合抑郁的神经内分泌研究抑郁症患者血中皮质醇(Cortisol)水平较正常人高地塞米松抑制试验

(Dexamethasonesuppressiontest,DST)反映下丘脑—垂体—肾上腺（HPA）轴功能30%～70%的重症抑郁出现皮质醇脱抑制抑郁症（HPT轴)的TSH对TRH的反应迟钝反映下丘脑功能异常临床表现躁狂发作临床基本特征——“三高”情感高涨，易激惹（缺一不可，明显有别于最佳心境）思维奔逸活动增多躁狂发作情感高涨：病人有自我感觉良好的主管体验、高傲、过分激动又常被短崭的抑郁所打断。情感不稳定突出(非建设性)洋洋自得、表情丰富（节日的心情，心理活动指向外在世界，指向人际交往）常具有感染性人际关系常常热络而肤浅，有些人表现轻浮。自我评价过高，甚至产生夸大妄想有些病人表现为易激惹而不是喜悦。躁狂发作思维奔逸——联想增快，记忆力增强（具体的支缘末节）语量多，内容可诙谐、幽默语速快，而且响亮，常伴有音联、意联说话很难打断常表现为意念飘忽和注意力随境转移熟悉人物环境快如为易激惹，言语常是抱怨、讽刺、指责甚至怒骂躁狂发作活动增多——忙忙碌碌、有精力充沛的主观体验热衷于参加各种活动、制订各种计划，做事不切实际、“虎头蛇尾”因而一事无成爱管闲事乱花钱、穿着或化妆过分忙个不停，不感疲劳（无疲劳感有别于正常和类躁狂躁狂发作其他精神症状部分病人可出现妄想、幻觉，即“精神病性症状”妄想多为夸大、也可产生牵连观念等、幻觉主要是幻听（不占主导地位）躁狂发作其他伴随症状最常见睡眠需要减少烦渴多饮、尿频多尿、食欲性欲亢进、口干、心跳加快等交感神经兴奋症状。有些病人出现严重的精神运动兴奋，攻击行为，和社会脱抑制现象。躁狂发作其他临床特点发病常急骤，病程较抑郁症短，严重躁狂常能及时得到治疗症状较轻、没有妄想幻觉、对正常社会生活无明显影响者称为轻躁狂，轻躁狂病程可较长非常活跃和外向的性格称为轻躁狂性格，事业上有较好成就，是正常性格的组成成分躁狂发作躁狂发作的轻重程度类型轻躁狂重性躁狂谵妄性躁狂病例一女，28岁，某单位业务科长；诊断：双相障碍躁狂相。住院后病人表现为话多、控制不住，自觉“脑子里想法特别多，转的非常快，可与计算机的运行速度相媲美”。在回答医生的问题时说：“我家靠近大观园，我也是个官儿，当官不为民做主，不如回家卖红薯”。此时病人说到“红”字，又因看见桌上有一本红色封皮的书，于是又高唱“五星红旗迎风飘扬，胜利歌声多么嘹亮……”抑郁发作临床基本特征——“三低”情绪低落、兴趣丧失精力减退导致生活工作的效率下降。思维迟钝活动减少抑郁发作情绪低落90%——不愉快、悲伤、自责（抑郁症的加工症状75%）、绝望愁眉苦脸、忧心忡忡对各种事物失去往日的热情和兴趣对以往引起愉快的情景“高兴不起来”常常郁郁寡欢、被动、默默无语部分病人、少年儿童的抑郁也可以表现为易激惹抑郁发作思维迟钝（脑子变木记忆力减退的主观体验）较严重的抑郁常表现话少、声低、应答缓慢，或简单回答“不知道”“没有想”常常自我评价低、自责自罪或自罪妄想与低落情绪协调的想法不一定迟钝（思维反刍）自杀可能计划周密、实施也可能抓住机会迅速行动抑郁发作动作减少——动作减少或迟滞、甚至木僵精力不足、疲乏感自罪妄想的患者认为需用劳动来赎罪时，动作不一定慢自杀的患者采取行动时可以出人意料地快伴有严重焦虑的激越性抑郁患者，动作也不减少抑郁发作其他精神症状常可伴有焦虑、强迫性反复思考、惊恐发作除自罪妄想外，尚可出现贫穷妄想、虚无妄想、疑病妄想等，也可出现被害妄想幻觉主要是幻听，不罕见，与妄想协调抑郁发作其他伴随症状睡眠障碍是必有症状，多为失眠（少数嗜睡），包括不易入睡、睡眠浅及早醒等，或为主观性失眠生物学症状，食欲减退、便秘、体重下降、疼痛、早醒、晨重晚轻。（少数病人食欲亢进、体重增加）性欲普遍减退，女性患者常闭经抑郁发作其他临床特点可发病于任何年龄，以20-30岁初发者多见（40-50双峰）发病亚急性，慢性者居多，有时为双重抑郁表现多数的自然病程为半年左右，部分可以自行缓解少数病人对治疗反应很差，病程很长抑郁发作抑郁发作的轻重程度类型轻性抑郁重性抑郁以躯体症状明显，掩盖抑郁症状为特征的所谓“隐匿性抑郁”抑郁发作并发症——自杀自杀意念、自杀未遂、自杀已遂自杀可由各种原因引起，抑郁症是最常见的原因之一自杀是抑郁症最严重的合并症，预防自杀总是应该放到优先的地位最有效的预防方法是积极治疗抑郁症自杀的特点自杀可在疾病开始好转时期出现，不一定在最严重时出现自杀可毫无征兆，突然发生。也可有交待后事等迹象。自杀可采取十分意外的形式，（医院里以凌晨多见）病情不符合规律突然“好转”，提示病人准备自杀，以假象麻痹周围人（医院里以凌晨多见）患者可先杀受其抚养的人，然后自杀（扩大性自杀）抑郁症自杀的七分规律反复发作的抑郁症有1/7自杀50-75%的自杀者患抑郁症70%的自杀者在自杀的6周内会就医自杀占美国死亡原因的第

7位我国使女性自杀率较高的国家抑郁症的“三无”无助——社会性——轻度抑郁无望——心理性——中度抑郁无欲——生物性——重度抑郁诊断和鉴别诊断诊断要点症状的确认：完全取决于病史采集和精神检查症状特点：情感高涨或低落为主，伴思维敏捷或迟钝，意志行为增多或减少，但知、情、意三者协调病程特点：青壮年起病，反复发作性病程，间歇期精神正常体检及辅助检查：多为阴性，或躯体疾病与情感性精神障碍无关家族史阳性：有助于确立诊断诊断标准诊断标准包括4项症状标准：躁狂9条中至少3条，抑郁9条中至少4条病程标准：躁狂至少1周，抑郁至少2周严重程度标准：躁狂2条中至少1条，抑郁2条中至少1条排除标准：躁狂、抑郁均2条CCMD－Ⅱ－R关于抑郁症的诊断标准症状学标准：以心境低落为主要特征且持续至少2周，此期间至少有下述症状中的4项：1.对日常活动丧失兴趣，无愉快感；2.精力明显减退，无原因的持续疲乏感3.精神运动性迟滞或激越4.自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度5.联想困难，自觉思考能力显著下降6.反复出现想死的念头，或有自杀行为7.失眠，或早醒，或睡眠增多8.食欲不振，或体重明显减轻9.性欲明显减退CCMD－Ⅱ－R关于抑郁症的诊断标准严重程度标准：至少有下述情况之一

1.社会功能受损2.给别人(本人)造成危险或不良后果排除标准：

1.不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病2.精神活性物质和非依赖物质所致精神障碍

鉴别诊断精神分裂症青春型与躁狂精神分裂症紧张型与抑郁性木僵症状性精神病躯体疾病的依据，症状共消长，症状特点，治疗原发病为主脑器质性精神障碍帕金森病、脑血