(6)循症医学数据库再修

循证医学及其数据库Evidence-basedMedicine&Database北京大学医学部文献检索教研室河北大学医学部文献检索教研室2011年10月修订内容提要一、循证医学的发展概况二、循证医学的定义和宗旨三、循证医学的证据级别四、循证医学文献的类型五、循证医学的证据来源六、循证医学信息资源及检索一、循证医学的发展概况1987年，英国临床流行病学家，循证医学的奠基者阿奇*科克伦（ArchieCochrane）揭示了循证医学的实质。1993年，成立了国际Cochrane协作网；1996年，国际著名内科学家DavidL.Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著；

1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心，王家良教授主编出版了中国第一部循证医学专著；2004年，建立循证医学教育部网上合作研究中心（http:///），下设北京、上海、广州三个分中心。ArchieCochraneArchieCochrane（1909-1988）

享誉世界的英国临床流行病学家，循证医学的奠基者。著名的Cochrane系统评价、Cochrane协作网、Cochrane图书馆均以其命名。

1909年1月12日，ArchieCochrane出生于苏格兰-加拉希尔斯；1972年提出:“由于(医药卫生)资源终将有限,因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施”，“应用随机对照试验（RCT）之所以重要,是因为它比其它任何证据更为可靠”；并催生了20世纪末最伟大的医学理论——循证医学。

1979年，提出“应根据特定病种/疗法，将所有相关的RCT联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论”（即系统评价）；1993年Cochrane协作网建立。至今成为遍及世界5大洲,拥有12个成员中心,1万3千余名志愿者,共同制作、保存、传播和更新医学各领域的系统评价,为临床治疗实践和医疗卫生决策提供可靠科学证据的全球性网络。二、循证医学的定义

循证医学是遵循科学证据的临床医学。是指认真、明确和明智地应用现有的最好证据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的愿望，对患者作出医疗决策的医学思想。循证医学不同于传统医学。传统医学是以经验医学为主，即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识，它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。循证医学的宗旨

主要目的是：①弄清疾病的病因和发病危险因素的证据，为临床诊断和预防提供最为可靠的依据。②提高疾病的早期诊断率，继而提高疾病的治愈率。③改善患者的预后，提高患者的生存质量。④提高临床医疗管理和决策水平。⑤精选临床检查和治疗方案，使患者得到最合理的临床医疗服务。⑥促进临床医学教学水平，培养业务精湛、医德高尚的临床医学人才。

现行传统医学是以经验医学为主，而EBM则要求选用最新的、经过临床研究机构科学评价过的、更为准确的新证据，而不采用尚未经过严格评价的、目前仍处于基础医学研究阶段的所谓“新证据”。

Cochrane协作网及标志圆圈中心每一横线代表一个临床试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定。垂直线即等效线，将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧；若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义

这个标志取自一个真实的系统分析（meta分析）。为了研究“氢化可的松治疗先兆早产是否有效，能否降低早产儿死亡率”这一问题，1972至1991年，先后报道了七个随机对照试验结果，但这七个报道并不一、致，那么该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。用系统分析（meta分析）的方法把之前的七个研究结果整合分析，根据上面的解释，可以看出：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。在没有这个系统评价之前，直至1989年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，而且还耗费更多不必要的治疗费用。

这是一个典型的系统评价的例子，却有很大的普遍性。人群这个总体是复杂和多样的，又几乎无限，所以研究者总是抽取一部分个体作为样本来反映人群这个总体的特征，样本的不同、抽取方法的不同都会对研究结果有影响，因此，对任何一个临床问题，研究结果都不可能完全相同，这就需要对于原始的RCT进行系统分析；循证医学的证据应采用尽可能的科学方法，尽可能大的样本量，尽可能高级别的分析并不断地随着时间的改变而更新；这也体现了建立统一的Cochrane协作网的必要性和重要意义。三、循证医学证据的级别依据按质量和可靠程度大体可分为以下五级(可靠性依次降低)：一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或Meta分析；二级：单个的样本量足够的随机对照试验结果；三级：设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级：无对照的系列病例观察；五级：专家意见或基于生理、病理生理和基础研究的证据。四、循证医学文献的类型RCT：随机对照试验（randomizedcontrolledtrial）Meta-analysis：荟萃分析Systematicreviews：系统评价Cochranereviews：Cochrane评价Reviewofeffectsorclinicaltrails临床跟踪试验效果评估RCT(随机对照试验)随机对照试验（Randomizedcontrolledtrial，RCT

）是一种对医疗卫生服务中的某种疗法或药物的效果进行检测的手段。随机对照试验的基本方法是，将研究对象随机分组，对不同组实施不同的干预，以对照效果的不同；在研究对象数量足够（样本量足够大）的情况下，得出试验结果和结论。随机对照试验的原理随机对照试验遵循随机、对照和重复的三原则，利用统计学知识，通过设定一系列的研究程序和管理措施，消除医生和患者对药物疗效的主观影响，达到与已经上市的药物之间的有效比较，进而对其有效性和安全性做出相对客观的评价。西医之所以能够建构出这种试验方法来对新药的有效性和安全性进行相对可靠的评价，本是由其内在的理论特征决定的。具有独立的病理模型、不受医师主观因素影响的检测手段和指标、固定的药物形态和单独给药的约定，这些特征保证了符合统计学原理的独立事件的可重复性发生。这些事件的发生尽最大限度地排出了病人个体差异和医师个体差异对整个事件的影响，使其达到最大限度的可控与可重复性。

Meta分析

Meta分析国内翻译为“荟萃分析”，定义是“Thestatisticalanalysisoflargecollectionofanalysisresultsfromindividualstudiesforthepurposeofintegratingthefindings.”中文翻译：对具备特定条件的、同课题的诸多研究结果进行综合的一类统计方法。Meta分析的基本步骤

(1)明确简洁地提出需要解决的问题。

(2)制定检索策略，全面广泛地收集随机对照试验。

(3)确定纳入和排除标准，剔除不符合要求的文献。

(4)资料选择和提取。

(5)各试验的质量评估和特征描述。

(6)统计学处理。

(7)结果解释、作出结论及评价。Systematicreviews系统评价系统评价（Systematicreview）是一种严格的评价文献的方法，它针对某一具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，从而获得较为可靠的结论。Cochrane系统评价的基本步骤提出问题收集随机对照试验确定纳入和排除标准资料提取各试验的质量评估统计学处理敏感性分析可靠性分析结论循证医学实践循证医学实践就是结合临床经验与最好证据对患者进行处理的过程，包括提出问题，检索证据，评价证据，结合临床经验与最好证据对患者作出处理和效果评价5个步骤。循证医学实践的前提：提出问题（阿司匹林对高血压的疗效）。循证医学的关键：证据及其质量。循证医学实践的作用临床实践模式的变革：由传统的经验医学模式转变为循证医学模式。

医学教育模式的变革：PBL

以问题为导向的教学方法(problem-basedlearning，PBL1969年由美国的神经病学教授

Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。

)，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，以医学学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。五、证据来源—1、原始研究证据（1）PubMed数据库（2）Embase数据库(EmbaseDatabase)EMBASE（ExcerptMedicaDatabase）是由荷兰ElsevierScience出版公司建立的书目型数据库。

（3）中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)；（4）中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)CEBM/CCD是由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。（5）国立研究注册(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。

证据来源—2、二次研究数据库

（1）Cochrane图书馆(CochraneLibrary，CL)（2）Ovid循证医学数据库（3）美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）

由美国NIH的医学应用研究事务所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。

证据来源—3、期刊

（1）循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。

（2）美国内科医生学院杂志（ACPJournalClub）

双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。

（3）Bandolier单月刊，Bandolier：由英国国立卫生部（NationalHealthService，NHS）主办主要提供干预疗效方面的最佳证据。（4）循证护理杂志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英国皇家护士学院和BMJ（英国医学杂志）联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性新杂志。

（5）循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据。

（6）ClinicalEvidence

由英国医学杂志(BritishMedicalJournal，BMJ)出版，每6个月更新一次，主要针对临床具体问题提供实用的证据或明确有无。证据来源—4、指南（1）国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美国医学会（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美国卫生健康计划协会（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）联合制作。

（2）指南（Guidelines）

是一个经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。由英国牛津的医学科学研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。

5、循证医学的网络资源

（1）循证医学（中文期刊）：

/（2）Cochranelibraryusersgroup：http://www.york.ac.uk/inst/crd/（3）美国国立卫生研究院NIH（NationalInstitutesofHealth，NIH

）所属临床对照实验站：http:///（4）循证医学中心：/（5）Cochrane协作网：/index0.htm（6）Cochrane用户网：http:///item.aspx

（7）EBMonline：http:///循证医学的网络资源（8）Cochrane图书馆http:///cochrane（9）Sumsearch网站可同时检索Cochrane系统评价(CDSR)摘要、PubMed等，可针对病因、诊断、治疗、预后等进行检索。http://

/searchform4.htm

（10）TRIPDatabase

网站：收录数十个因特网上高质量医学信息资源，既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价，也可对一些在线的高质量原始研究杂志进行检索。http://

（11）DoctorsDesk(英国国家保健服务系统)：可检索循证医学方面的指南、系统评价或研究论文。循证医学证据来自ClinicalEvidence、Bandolier、ACPJournalClub和EffectivenessMatters，检索功能较为完善。http://drsdesk.sghms.ac.uk（12）CRDDatabase(英国国家保健服务评价与传播中心数据库http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm)可同时检索疗效评价文摘库(DARE)、英国国家卫生服务部经济评价数据库和卫生技术评估数据库，也可单独检索其中1个，检索功能较为完善。六、循证医学主要信息资源及检索循证医学数据库（一）CochraneLibrary

是获取循证医学证据的主要来源，由Cochrane协作网创建。电子出版物，每年四期，可免费获取文摘。Cochrane光盘图书馆是付费的，可以检索全文，而因特网是免费的，只能检索摘要，其网址是

。主要有六个子库

CochraneLibrary的子库

1.CochraneDatabaseofSystematicReviews（CochraneReviews）系统评价数据库该库收录由Cochrane协作网50余个系统综述专业组在统一工作手册指导下完成的系统综述，包括系统综述全文(Review)和研究方案(Protocol)，并随着读者的建议和评论以及新的临床试验的出现不断补充和更新。

CochraneLibrary的子库2.DatabaseofAbstractsofReviewsofEffectiveness（OtherReviews）效果评价文摘数据库该库包括非Cochrane协作网成员发表的普通系统评价的摘要和目录，是对Cochrane系统评价的补充，由英国约克大学的国家卫生服务部评价和传播中心提供。DARE的特点是其系统评价的摘要包括了作者对系统评价质量的评估。CochraneLibrary的子库3.CentralRegisterofControlledTrials（Clinicaltrials)临床对照试验注册中心资料来源于协作网各系统评价小组和其他组织的专业临床试验资料库以及在MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验的相关数据（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的CCT报告。4.CochraneMethodologyRegister(CMR)Cochrane方法学注册库主要收录有关对照试验方法和系统评价方法学的相关文献的书目信息。信息来源包括期刊文献、图书和会议录等；这些文献来源于MEDLINE数据库和人工查找所得。CochraneLibrary的子库5.HealthTechnologyAssessmentDatabase(HTA)卫生技术评估数据库由英国约克大学CentreforReviewsandDissemination(CRD)编制，收集来自国际卫生技术评估协会网（INHTA）和其他卫生技术评估机构提供的完成和正在进行的卫生技术评估。CochraneLibrary的子库6.NHSEconomicEvaluationDatabase(EconomicEvaluations)NHS经济评估数据库有关成本效益、成本效能的分析，有关成本效益的信息较难被证明、鉴定和解说，EconomicEvaluations可协助决策者从全世界搜集系统性的经济性评估，并鉴定其质量及优缺点。CochraneLibrary的子库

CochraneLibrary的检索检索方式

CochraneLibrary的检索简单检索高级检索MeSH检索MeSH检索:人类病毒性肝炎的药物治疗执行检索选择副主题词检索结果点击Record,获取摘要循证医学数据库（续）(二)EBMReviews(Ovid)

有7个子库,其中主要有：Cochrane系统评价数据库；Cochrane临床对照试验注册中心；ACPJournalClub由两本期刊组成，按照循证医学文献要求的标准，从100多种生物医学期刊中选择和提炼相关文献，并对该文献临床应用价值进行评论。Cochrane效果评价文摘数据库。关键词检索：缺铁性贫血的治疗输入检索式点击Search限定检索条件检索结果获取全文全文（一）PubMed数据库（二）中国生物医学文献数据库综合类生物医学数据库方法一：Limits的文献类型中有Meta－分析、实践指南和随机对照试验等方法二：ClinicalQueriesOvid医学全文期刊数据库Ovid医学全文期刊数据库共收录了60个出版商提供的1000多种生物医学期刊，最早的可回溯至1993年。包括：LWW（

LippincottWillianms&Wilkins）公司、OxfordUniversityPress、BritishMedicalAssociation，生物医学期刊有全文数据库，该数据库所包含的期刊大部分是临床期刊。其中包括循证医学文献。OvidTechnologies是全球著名的数据库提供商﹐在国外医学界被广泛应用。Databases@Ovid包括300多种数据库，并可直接链接全文期刊和馆藏。Ovid循证医学期刊及数据库期刊和数据库附：医学生、医生常用的

十个网站

&部分常用数据库1、丁香园http:///cms/

专业性很强的医学门户，资料多，主要面向中高级职称医务工作者。2、爱爱医http:///bbs/index.php

面向初中级医务工作者，有很多网友共享资源。3、37℃医学空间/ttp:///37℃医学网由西安长城网络科技有限公司建立，专业性强、学