心脏疾病医疗管理知识分析

心脏疾病

目的了解心脏外科发展的概况了解常见先天性心脏病的外科诊疗原则了解常见后天性心脏病的外科诊疗原则我国心脏外科发展的概况国际上从20世纪30年代开始就逐步发展起来我国在20世纪40年代处于萌芽状态

1944年10月吴英恺

PDA结扎术我国心外科的开端1954年2月兰锡钝二尖瓣狭窄闭式交界分离术心外手术到心内闭式手术的阶段1957年1月梁其琛低温麻醉下PS直视切开术心内直视手术开端1958年6月苏鸿熙体外循环下VSD修补术心脏外科新的阶段我国心脏外科发展的概况1965年6月蔡用之二尖瓣置换术1974年11月郭加强冠状动脉旁路移植术1978年张世泽心脏移植（亚洲第一例）目前我国开展体外循环下心内直视手术的医院有600家以上心脏手术基础措施－体外循环(ExtracorporealCirculation)将回心静脉血引出体外，在人工心肺机进行氧合，再将血泵入动脉人工心肺机主要部件：血泵(人工心)氧合器(人工肺)变温器滤器人工心肺机

ArtificialHeart-LungMachine心脏手术基础措施－心肌保护(MyocardialProtection)通过各种措施减轻术中心肌缺血性损伤冠状动脉血流量占心输出量的5%心肌从动脉血中摄取氧高达70%（其它组织平均22%）心肌能量需求决定于：心肌电机械作功心肌壁张力心温心脏手术基础措施－心肌保护主要心肌保护措施：高钾停搏低温常见先天性心脏病动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus,PDA)房间隔缺损(AtrialSeptalDefect,ASD)室间隔缺损(VentricularSeptalDefect,VSD)法乐四联症(TetralogyofFallot,TOF)动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)动脉导管胎儿时期降主动脉和肺动脉的正常通道多数在出生后2～3周完成导管纤维化而闭合（动脉韧带）少数可在出生后6月后闭合1岁以后闭合的比例极小动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)病理分型

1、管型

2、漏斗型

3、窗型4、动脉瘤型动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)临床表现症状：小PDA，无症状；分流大，反复呼吸道感染，生长发育差，PH时，气促、发绀，分离性青紫体征：心界向左下扩大，L2连续性杂音，P2亢进，心尖部1-2/6级舒张期杂音，周围血管征（+）动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)临床表现ECG：左室高电压，左室肥大，肺动脉高压时双室肥大X-Ray：左心缘向左外延长，主动脉结突出，肺门血管阴影加深，肺纹理增粗UCG：二维切面可确诊，观察肺动脉血流方向动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)诊断结合杂音特点、ECG、X-Ray、UCG、必要时行右心导管检查或升主动脉造影动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)治疗内科治疗：前列腺素消炎痛介入治疗：动脉导管直径<10mm，无重度肺动脉高压，年龄>3月动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)治疗手术适应症：症状不明显者3～5岁

反复感染及心衰尽早手术合并肺动脉高压者及早手术合并心内膜炎控制感染后2月手术禁忌症：合并严重肺动脉高压复杂先心病中作为代偿性通道动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)手术方法：

结扎术切断缝合术

房间隔缺损(AtrialSeptalDefect,ASD)房间隔缺损:房间隔发育不全，遗留缺损，左右心房间存在血液分流分类：原发孔缺损继发孔缺损（多见）上腔型中央型下腔型混合型房间隔缺损(AtrialSeptalDefect,ASD)房间隔缺损(AtrialSeptalDefect,ASD)病理生理:左右分流肺动脉高压艾森曼格综合征房间隔缺损(AtrialSeptalDefect,ASD)艾森曼格综合征(Eisenmenger’sSyndrome)由于长期的先天性心脏病（左右分流）使肺血管产生闭塞性不可逆的病理改变，使得肺动脉压力增高，最终出现右左分流，临床上出现咯血、紫绀、右心衰竭等表现。房间隔缺损(AtrialSeptalDefect,ASD)临床表现症状：多无症状，大ASD可出现活动后气促、反复呼吸道感染等体征：肺动脉瓣区2-3/6级收缩期杂音（相对性肺动脉狭窄）P2增强且固定分裂房间隔缺损(AtrialSeptalDefect,ASD)临床表现ECG：不完全性或完全性右束支传导阻滞、RV肥大、P波高大等X-Ray：RA、RV大，肺血多UCG:RA、RV大，IAS中断，左右心房分流房间隔缺损(AtrialSeptalDefect,ASD)治疗手术适应症：理想手术年龄3-5岁成人存在左向右分流手术禁忌症：不可逆的肺动脉高压手术方法：直接缝合补片修复其他方法:

介入治疗室间隔缺损(VentricularSeptalDefect,VSD)室间隔缺损(VentricularSeptalDefect,VSD)室间隔缺损:胎儿期室间隔发育不全分类：膜部间隔缺损

膜部膜周型流入道室间隔缺损肌性室间隔缺损流出道室间隔缺损

干下型嵴内型室间隔缺损(VentricularSeptalDefect,VSD)病理生理:左右分流肺动脉高压艾森曼格综合征室间隔缺损(VentricularSeptalDefect,VSD)临床表现症状：小缺损，无明显症状；大缺损，婴儿期出现气促、多汗、反复肺部感染，生长发育差等体征：胸骨左3、4肋间3-4/6级全收缩期杂音，收缩期震颤，P2亢进、分裂室间隔缺损(VentricularSeptalDefect,VSD)临床表现ECG：小缺损，正常或LV轻大；大缺损，LV及RV肥厚；合并PH时，电轴右偏，RV肥厚为主X-Ray：LV大为主，或RV大，肺血多，PH时，肺动脉段明显突出。小缺损改变不明显UCG:LV、RV、LA增大，收缩期IVS缺损处LVRV分流室间隔缺损(VentricularSeptalDefect,VSD)治疗手术适应症：小VSD，无症状且X-Ray和ECG无明显变化可暂不手术,也可作介入治疗中VSD，无PH，3岁左右手术大VSD，症状严重，合并房缺，肺血管阻力进行性增高应尽早手术（1-3月）手术方法:直接缝合补片修复其他方法:

介入治疗法乐四联症(TetralogyofFallot,TOF)

定义：右室漏斗部或圆锥发育不全所致的一种具有特征性肺动脉狭窄和室间隔缺损的心脏畸形法乐四联症(TetralogyofFallot,TOF)病理解剖特点1–

肺动脉狭窄2–

右心室肥厚3–

主动脉骑跨4–

室间隔缺损法乐四联症(TetralogyofFallot,TOF)临床表现症状：发绀：出生后即可有，哭闹后加重缺氧发作：发绀加重，甚至抽搐、昏迷蹲踞：TOF特有姿态（蹲踞位能增加体循环阻力，减少右心室至主动脉的分流，因而增加肺血流量而提高血氧含量）法乐四联症(TetralogyofFallot,TOF)临床表现体征：生长发育迟缓，紫绀，杵状指（趾）；L2-4SM3-4/6级，P2可减弱或消失杵状指（趾）:肢体末端慢性缺氧,手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大

法乐四联症(TetralogyofFallot,TOF)杵状指杵状趾法乐四联症(TetralogyofFallot,TOF)临床表现实验室检查：RBC、HB增高，SpO2降低EKG：电轴右偏，RV肥厚，RA肥大，严重可心肌劳累X-ray：心影正常或稍大，肺血少，心腰凹陷UCG:主动脉骑跨，室缺，右室流出道狭窄其他检查：右心导管，心血管造影法乐四联症(TetralogyofFallot,TOF)治疗手术适应症：确诊后不受年龄限制，均应手术手术方法：根治术：右室流出道及肺动脉疏通室缺修补分流术：(肺血管及左心室发育不良）锁骨下动脉——肺动脉分流升主动脉——肺动脉分流常见后天性心脏病风湿性心瓣膜病：二尖瓣狭窄（MitralStenosis)二尖瓣关闭不全(MitralInsufficiency）主动脉瓣狭窄(AorticStenosis)主动脉瓣关闭不全(AorticInsufficiency)冠状动脉粥样硬化性心脏病(AtheroscleroticCoronaryArteryDisease)风湿性心瓣膜病发病特点：后天性心瓣膜病中最常见发病率：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣常见二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在二尖瓣狭窄（MitralStenosis,MS)病理类型：隔膜型漏斗型病理生理特点：正常二尖瓣口面积：4～5cm2瓣口面积<1.5cm2时：产生血流障碍

出现临床症状二尖瓣狭窄（MitralStenosis,MS)左房压肺循环压右心后负荷右心衰二尖瓣狭窄（MitralStenosis,MS)二尖瓣狭窄（MitralStenosis,MS)临床表现：取决于瓣口狭窄程度气促、咳嗽、咯血、发绀、急性肺水肿等体格检查：房颤心尖区舒张期隆隆样杂音二尖瓣开瓣音右心衰表现二尖瓣狭窄（MitralStenosis,MS)ECG：P波高宽、右心室肥厚、房颤X-Ray：主动脉结缩小、肺动脉段突出、左房、隆起肺间质水肿UCG：瓣叶活动受限、左房增大、可测瓣口面积、检查左房有无血栓等二尖瓣狭窄（MitralStenosis,MS)治疗：（瓣叶活动好，无钙化）经皮球囊导管二尖瓣交界扩张分离术闭式二尖瓣交界分离术（现已少用）人工瓣膜置换术其他治疗：内科对症治疗二尖瓣关闭不全(MitralInsufficiency,MI）发病特点：多数病例合并狭窄临床表现：症状出现较晚但短时间内迅速恶化体格检查：心尖搏动增强、全收缩期杂音P2亢进晚期有右心衰体征二尖瓣关闭不全(MitralInsufficiency,MI）左房血量、压力左房、左室肥厚左心衰肺循环压力右心衰二尖瓣关闭不全(MitralInsufficiency,MI）二尖瓣关闭不全(MitralInsufficiency,MI）治疗：二尖瓣修复成形术人工瓣膜置换术其他治疗：内科对症治疗主动脉瓣狭窄(AorticStenosis,AS)病理生理特点：正常主动脉瓣口面积：3cm2瓣口面积<1cm2时：产生血流障碍

出现临床症状瓣口面积<0.7cm2:重度狭窄临床表现：心肌及整个体循环供血不足症状充血性心力衰竭表现体格检查：收缩压低、脉压小主动脉瓣区收缩期杂音主动脉瓣狭窄(AorticStenosis,AS)治疗：人工瓣膜置换内科对症治疗主动脉瓣狭窄(AorticStenosis,AS)