严重感染的经验性用药

严重感染的经验性用药危重病并发严重感染是造成患者死亡的重要原因。积极有效地消除致病菌，阻断疾病发展的恶性循环，是救治成功的关键。随着抗生素大量使用，耐药菌株不断增加，甚至出现交叉耐药，多重耐药。抗感染治疗的主要目标是提高危重患者的存活率，并能防止产生细菌耐药性。对危重病感染的治疗在初期阶段经验性使用广谱抗生素是十分必要的，这已形成了一个具有国际性的共识，即采用降阶梯治疗的策略。危重病严重感染经验性用药的重要性和必要性早期目标性治疗困难。早期不适当治疗增加病死率。及时适当抗生素治疗降低病死率。目标性治疗困难病原培养需要时间。病原培养正确率低。病原培养阳性率低。抗生素应用影响培养阳性率和准确性。有研究显示，只有48%的危重病严重感染患者有病原学诊断结果，有50%的患者接受了最初不当的抗生素治疗，其死亡者达67%。迅速恰当的抗生素治疗，对于患者的生存，具有非常重要的意义132patswithsuspectedNPBALin55patsAdequate 38%(6/16) Not-adequate/not-ANT 81.6%(40/49) LunaCMetal.Chest1997获得细菌学资料前的适当治疗是改善VAP预后的关键ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.对107例VAP患者进行前瞻性监测研究发现130.8%(33/107)的患者发生起始适当抗生素治疗延迟

(IDAAT)院内死亡率：IDDAT患者为69.7%

；非IDDAT患者为28.4%IreguiMetal.Chest2002;122:262–268拯救脓毒血症运动指南推荐的抗生素治疗时机2“应在发现严重脓毒血症的第1个小时内，在获得适当的培养标本后，开始静脉抗生素治疗。”

DellingerRPetal.CritCareMed2004;32:858-873ICU中严重感染的危重病患者与起始接受不适当抗生素治疗相关的病死率Alvarez-Lerma,1996Luna,1997Ibrahim,2000Kollef,1998Kollef,1999Rello,199720%40%60%80%100%起始适当治疗起始不适当治疗病死率**死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest2000;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.如果经验性治疗使用正确的抗生素，不仅可以成功进行降阶梯治疗，病死率也降低。起始适当抗生素治疗降低ICU感染患者的死亡率(n=655)起始不适当治疗：起始治疗的抗菌谱未能覆盖致病菌起始适当治疗：起始治疗的抗菌谱覆盖了致病菌医院死亡率(%)AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal.Chest1999;115:462-474.适当的抗生素治疗可降低革兰阴性菌全身性感染相关的病死率基础疾病适当治疗的病死率

不适当治疗的病死率P值迅速致死性84%(80-86%)85%(71-100%)NS最终致死性42%(39-45%)67%(63-72%)<0.001非致死性10%(0-13%)29%(23-31%)<0.001总计28%(22-32%)49%(47-51%)<0.001BochudP-Yetal.IntensiveCareMed2001;27:S33-S48.严重感染的经验性用药最佳方法——降阶梯治疗降价梯治疗是一种抗染的经验性治疗方案，其具有以下两个特性：①开始抗感染治疗即选用广谱、强效的抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌；②之后（48~72小时）根据微生物学检查和药敏结果调整抗生素的使用，使之更具有针对性。

降阶梯治疗方案的目的，避免了因细菌耐药而造成的抗生素反复调试，最大可能地保障抗感染治疗的最佳疗效，可减少或避免反复盲目调换抗生素。开始广谱抗生素治疗后，病原学诊断仍是临床医生应该关注的主要问题，要在治疗前就留取病原菌培养标本，一旦病原菌明确，应该毫不犹豫地更换敏感的窄谱抗生素。降阶梯治疗应强调用药的早期性和及时性。降阶梯治疗适用于重症感染重症肺炎（高热、呼吸频率快、感染性休克）。存在危险因素（曾接受抗生素治疗、住院时间长、机械通气）。合并多脏器功能不全。阶梯治疗，72小时若抗生素经验治疗无效要考虑感染是由不常见病菌、耐药菌或非感染所致肺炎。通常抗生素的经验性治疗一般疗程为1周，进一步抗感染应根据病菌培养结果采用针对抗生治疗，过长时间的广谱抗菌会促使真菌感染。广谱抗生素的经验性治疗是否不断增加耐药菌株?事实上，不合理使用抗生素是造成细菌耐药的根源。２００５年Ｃhest杂志发表了一项研究，严重ＩＣＵＨＡＰ病人根据指南使用包括亚胺培南在内的抗生素联合治疗，５天内根据培养结果进入降阶梯治疗。１００％的病人的应用了亚胺培南，降阶梯治疗的正确率从〈５０％增至８０％，病死率从３０％降至１０％以下。但亚胺培南耐