第7章 护理程序

1、开学报到第一天是怎样的？有流程么？若没有程序会是怎样？2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？第七章护理程序学习目标掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念图示护理程序的步骤及其关系用正确的方法搜集患者的资料并对资料进行整理分析根据所搜集的资料确定患者的护理诊断区分护理诊断和医疗诊断明确护士在合作性问题中的职责知道护理诊断的陈述方式根据护理诊断列出护理计划明确护理评价的步骤依据具体案例实施护理程序第七章护理程序第一部分护理程序概述第二部分护理程序的五大步骤第一部分

概述一、护理程序的概念护理程序(nursingprocess)：是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。特点：综合性、动态性、决策性和反馈性护理程序五步之间的关系

评估收集资料分析整理资料

诊断提出护理诊断

计划排列优先顺序制定目标制定护理措施

评价目标实现与否重审护理计划

实施实施护理措施继续收集资料二、护理程序的发展历史1955年（LydiaHall):首先提出“护理是按程序进行的工作”；1960年前后(Johnson和Orlando):三步骤护理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1973年美国护士会（ANA):五步骤护理程序

评估—计划—评价评估—计划—实施—评价评估、诊断、计划、实施、评价三、护理程序的理论基础一般系统论控制论需要论压力与适应论信息论解决问题论第二部分护理程序的步骤

NursingAssessment

定义:指有系统、有组织地收集资料，并对资料加以整理与分析的过程，目的是明确服务对象所要解决的健康问题。护理评估是护理程序的第一步。护理评估贯穿于护理程序的各个步骤。护理评估㈠收集资料1、目的：

-建立病人健康状况的基本资料

-为做出正确的护理诊断、制定护理计划、评价护理效果提供依据

-为护理科研积累资料㈠收集资料2、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他医务人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献㈠收集资料3、资料的内容一般资料：生活状况及自理程度：健康检查：心理社会资料：㈠收集资料4、资料的分类主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。举例

我胸口闷。……血糖6.5mmol/L头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……下腹胀痛。……血压120/80mmhg请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？血分析报告、全身无力、神志不清、头晕、多梦、面色潮红、㈠收集资料5、收集资料的方法交谈观察健康评估查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等交谈：视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味。刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；痰液有恶臭味，提示厌氧菌感染健康评估：㈡整理资料按Maslow的需要层次论分类按Gordon的11个功能性健康型态分类按人类反应型态分类马斯洛的人类基本需要层次示意图爱与归属的需要尊重的需要请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人资料的记录所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字病人诉“我从没有象现在这么疼过”病人疼痛严重大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两课堂练习1、评估的根本目的是（

）A、找出要解决的护理问题B、制定护理计划C、做出护理诊断D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据A课堂练习2、评估时资料的主要来源是（）A、亲属B、其他医护人员C、个人的医疗文件D、患者E、参考文献D课堂练习3.评估的时间为（

）A、病人入院时B、病人入院及出院时C、自入院开始至出院为止D、病人出院时E、遵医嘱C课堂练习4、属于患者的客观资料的是（

）A、我的头很疼B、咽喉部充血C、我入睡困难D、我不想吃饭E、我感到恶心B课堂练习5、以下不属于收集患者资料的内容的是（

）A、患者的年龄、民族，职业B、患者对疾病的认识与反应C、患者的手术史、过敏史D、家庭成员婚恋史E、患者的生活方式D护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题护理诊断一、护理诊断的概念

是关于个人、家庭、社区对现存或潜在的健康问题及生命过程反应的一种临床判断。

是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果应通过护理职能达到。二、护理诊断的分类现存的护理诊断潜在的护理诊断健康的护理诊断综合的护理诊断现存的：是对个人、家庭或社区已经存在的健康状况或生命过程的反应的描述。

如：皮肤完整性受损、便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧潜在的（有……危险的）：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有……危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强二、护理诊断的陈述（一）名称（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素（二）定义Definition是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别

。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.（三）诊断依据1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%--100%病人具有）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)是做出该护理诊断的临床判断标准（症状/体征/病史/危险因素）

主要依据

80%-100%具备

次要依据

50%-79%具备如：营养失调：高于机体需要量定义：个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据： 主要依据：体重超过正常的20%次要依据：静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯（四）相关因素Etiology引发服务对象健康问题的原因或情景。

相关因素：1、病理生理因素2、心理因素

3、治疗因素4、情境因素

5、年龄因素一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄[名称]

体温过高[定义]

个体处于体温高于正常范围的状态。[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。次要依据：1、皮肤潮红、发热。

2、心率和脉搏增快。

3、可有抽搐或惊厥发生。[相关因素]1、

病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。

2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。

3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。

4、年龄因素新生儿或老年人。举例：三、护理诊断的陈述三要素：P(Problem)E(Etiology)S(Signorsymptom)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

三部分陈述法PES公式（P+S+E）P：健康问题(Problem)E：原因(Etiology)S：症状和体征(Symptom)多用于现存的护理诊断体温过高：T39℃

，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关二部分陈述（最为常用）二部分陈述：PE公式（P+E）P：健康问题(Problem)E：原因(Etiology)多用于现存的、潜在的护理诊断有受伤的危险：与头晕有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效四、合作性问题是指由于各种原因造成的或可能造成的生理上的并发症，是需要护士进行监测，并需要与其他医护人员共同处理以减少发生的问题的描述。都是以“潜在并发症(PC)：XXX”或“PC:XXX”的方式表述。举例：

潜在并发症:过敏性休克或PC:过敏性休克潜在并发症:心律失常或PC：心律失常项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血、缺氧有关潜在并发症（PC）：心律失常预期目标需要为病人确定预期目标，作为评价护理效果的标准不需要确定预期目标，因为不是护理职责范围内能单独解决的问题护理措施减轻、消除、预防病痛，促进健康预防、监测并发症的发生，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）五、护理诊断陈述中应注意的问题●使用统一的护理诊断●一个诊断针对一个具体健康问题●要有充分的资料作为诊断依据●明确找出每一个护理诊断的相关因素●勿将临床表现作为相关因素●“知识缺乏”的陈述知识缺乏：缺乏……方面的知识●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的●避免使用可能引起法律纠纷的语句书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时，可以写成“与未知因素有关”，需进一步收集资料课堂练习1、护理诊断的构成不包括()A、名称B、定义C、健康问题D、诊断依据E、相关因素C课堂练习2、护理诊断：“有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关”缺少护理诊断表达公式中的哪个部分（

）A、SB、PC、ED、CE、OA课堂练习3、某女,38岁,因高热、呼吸困难2天入院,诊断为“肺炎”,护理体检:精神萎靡,体温39℃,呼吸困难,铁锈色痰。对该病人护理诊断的描述,正确的是（）A.肺炎球菌肺炎B.高热C.食欲下降：与高热有关D.体温过高：与致病菌引起肺部感染有关E.支气管肺炎D课堂练习4、属于医护合作性问题的是（）A.气体交换受损:与肺淤血、肺水肿有关B.潜在并发症:心律失常C.便秘:与长期不活动有关D.有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关E.知识缺乏:缺乏有关糖尿病自我护理的知识B课堂练习5、护理诊断：“营养失调：低于机体需要量，与患者长期慢性失血有关，表现为乏力，皮肤粘膜苍白”，其中“营养失调”属于护理诊断的（）A.名称B.定义C.诊断依据D.相关因素

A课堂练习刘先生，68岁，因肺炎球菌性肺炎住院：T39摄氏度、P92次/分、R24次/分。神志清楚，面色潮红、口角疱疹、痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉滴注。根据上述资料，请您针对病人存在的健康问题列出护理诊断。课堂练习患者的护理诊断如下：①体温过高：与肺部感染有关；②清理呼吸道无效：与痰液粘稠、无力咳出有关；③口腔黏膜改变：口唇疱疹，与大量抗生素及抵抗力下降有关；④生活自理缺陷：与年老体弱有关；⑤焦虑：烦躁，与身体健康受到威胁有关第四节护理计划排列护理诊断的优先顺序制定护理目标制定护理措施书写护理计划1.排列护理诊断的优先顺序

根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：

首优问题/中优问题/次优问题

一、护理诊断排序排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。如气体交换受损、清理呼吸道无效。中优问题：不直接威胁病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化。如急性疼痛次优问题：非此次发病反应的问题。举例清理呼吸道无效体温过高有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量疼痛躯体移动障碍体液严重不足知识缺乏2.排列护理诊断的原则优先解决危及病人生命的问题按Maslow需要层次论排序，优先解决生理需要排序时应考虑服务对象的主观需求排序不是固定不变的

排序时的注意事项目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上目标是期望护理对象在接受护理照顾后功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。每个护理诊断都应有相应的预期目标。制定目标的意义：

明确护理工作的方向指导护士制定护理措施作为评价标准二、确定护理目标举例行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识 目标：病人能自我注射胰岛素功能活动无耐力：与病后长期卧床有关 目标：病人行走100米不觉心悸、气短认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识 目标：病人能复述出有关哮喘的自我护理的一些方法情感（感觉）焦虑：与心绞痛反复多次发作有关 目标：病人主诉不安、担心的感觉减轻疼痛：与胃粘膜炎性病变有关 目标：病人诉说疼痛减轻或感到疼痛的持续时 间缩短举例一个护理诊断可存在多方面的目标便秘：与痔疮致排便疼痛有关 目标：病人能够

1、说出导致便秘的相关因素

2、学会减轻排便时疼痛的方法

3、自诉在排便时疼痛减轻

4、保证每1—2天排便一次长期目标是需要较长时间才能够达到的目标，分两类：举例长：7天后能够自我护理人工肛门短：

1天后病人能够说出学会自己护理假肛的重要性

1天后在护士为病人护理假肛时，病人不回避注视伤口。

3天后在护士为病人护理假肛时，病人能给予配合协助

5天后病人在护士协助下完成假肛的护理24小时内病人排出大便2天内病人能顺利咳出痰液化疗期间病人不发生感染营养失调：高于机体需要量半年内体重下降12公斤每月减轻2公斤举例找一找！例14日后患者能借助双拐行走100米

4日后

患者

借助双拐

能行走

100米时间状语主语条件状语谓语行为标准例2出院前

学会

给新生儿洗澡时间状语谓语行为标准例3住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无压疮时间状语主语谓语行为标准当主语是护理对象时，可以省略！确定护理目标的注意事项主语是病人，而非护士 目标不是护理行动本身，不是护理措施例子：

每2h用止痛药一次以使病人疼痛缓解（×） 用药2h后，病人自诉疼痛减轻（√）

出院前教产妇给新生儿洗澡（×） 出院前产妇能够给新生儿洗澡（√）确定护理目标的注意事项针对性和单一性:

一个预期目标只能针对一个护理诊断,一个护理诊断可有几个护理目标来实现.目标应切实可行，在病人能力可及的范围内目标具体、可评价1周后病人进食自理能力增强（×）1周后病人能用健侧手进食（√）3日内病人排便习惯正常（×）3日内病人每日排便一次且不费力（√）病人参与目标制定书写护理目标时的注意事项目标应是可以通过护理措施达到的体温过高：与肺部感染有关目标：三日内病人体温降至正常 发热期间病人主诉舒适感增加

关于“潜在并发症”的目标护士任务：监测并发症的发生格式：护士能及时发现并发症的发生并积极配合处理潜在并发症：出血目标：住院期间病人不发生出血（×） 护士能及时发现出血的发生并积极配合抢救（√）

制定护理措施是护士为帮助服务对象实现预定目标所需采取的具体实施方法。护理措施的分类：&独立性护理措施：护士不依赖医嘱，运用护理知识和技能可独立完成的护理活动。eg：帮助病人完成日常生活活动、治疗性的护理措施、危险问题的预防、病情和心理社会反应的观察、健康教育和咨询、心理支持、制订出院计划&合作性护理措施：护士与其他医务人员共同合作完成的护理活动。&依赖性护理措施：护士执行医嘱的护理活动。eg：遵医嘱给药、更换敷料护理措施的内容：

病情观察、基础护理、饮食护理、护理体检及手术前后护理、心理护理、功能锻炼、健康教育等制定护理措施制定护理措施的注意事项：1.护理措施应具有科学依据2.护理措施应有针对性3.护理措施应切实可行4.护理措施应保证服务对象的安全5.护理措施应具体、明确、全面6.鼓励服务对象参与护理措施的制定课堂练习1、王先生，70岁，肺气肿20年，因胸闷、憋气、烦躁不安来院就诊。查呼吸频率30次/min，鼻翼扇动，紫绀。此时病人的主要健康问题是()A．肺气肿B．气体交换受损C．清理呼吸道无效D．不能维持自主呼吸E．肺部感染B课堂练习2、患者左下肢腓骨骨折，需进行功能锻炼，护士为其制定的远期目标正确的是()A．病人患肢恢复行走功能B．2周后护士可帮助病人拄拐杖行走C．病人3个月后能独立行走D．在护士的帮助下自主行走C课堂练习3、下列护理目标陈述正确的是()A.病人的免疫能力增强B.护士教会病人注射胰岛素的正确方法C.病人学会测尿糖D.病人的糖尿病彻底痊愈C课堂练习4、执行给药医嘱属于()A．非独立性护理措施B．独立性护理措施C．辅助性护理措施D．依赖性护理措施E．协作性护理措施D一Titleinhere审阅和修改护理计划分析所需知识和技能重新评估预测并发症及预防组织资源护理实施前准备第五节护理实施二、实施过程的举措实施方法1、操作2、管理3、教育4、咨询5、记录与报告三、实施后的记录（一）护理记录的内容（二）护理记录的方法1．PIO格式:P代表健康问题，I代表措施，O代表