第4章 糖代谢紊乱

2013.09第四章糖代谢紊乱第1页教学目标与要求

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掌握糖代谢紊乱概念和糖尿病定义、诊断、治疗检测与并发症的检测指标及其临床应用。

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熟悉血糖浓度的调节，糖尿病的分型和诊断标准，低血糖症的概念。

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了解糖尿病和高血糖症的发生机制，先天性糖代谢异常的分类与常见病因。2第一节高血糖症与糖尿病第二节糖尿病诊断及其检验指标的临床应用第三节其他糖代谢异常糖代谢紊乱概念3第一节高血糖症与糖尿病

血糖的来源与去路(1)4血液中的葡萄糖称为血糖。

正常人空腹血糖浓度在3.89~6.11mmol/L范围内。血糖浓度

神经系统调节激素调节肝脏调节

血糖的调节机制(2)5

神经系统调节：主要通过下丘脑-垂体-靶腺轴和自主神经系统调控激素分泌。激素调节：升高血糖：胰高血糖素、肾上腺素、糖皮质激素等降低血糖：胰岛素（INS）、胰岛素样生长因子（IGF）

血糖的调节机制(2)6高血糖症（hyperglycemia）(3)血糖浓度高于空腹水平上限6.1mmol/L时称为高血糖症（hyperglycemia）。高血糖分为生理性和病理性两类。糖耐量减低糖尿病空腹血糖受损病理性高血糖7概念症状糖尿病典型症状是“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。

糖尿病与分型(4)糖尿病是一组由胰岛素分泌不足和（或）作用缺陷所引起的以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病。分型1型糖尿病：免疫介导性和特发性2型糖尿病其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病8糖尿病与分型(4)糖尿病的临床表现

9代谢综合征（metabolicsyndrome，MS）:又称胰岛素抵抗综合征，是以腹型肥胖、高血压、血脂异常和血糖升高等危险因素交叉重叠为判断依据的一组代谢异常综合征。代谢综合症

(5)

判断代谢综合征的重叠危险因素10我国对MS诊断标准进行了修订，表内5项中具有3项或3项以上者可诊断为MS。项目界值项目界值①腰围男性＞90cm，女性＞85cm④血压≥130/85mmHg②血TG≥1.7mmol/L⑤FPG≥6.1mmol/L或糖负荷后2hPG≥7.8mmol/L或有糖尿病史③血HDL-C＜1.04mmol/L代谢综合症

(5)11长期高血糖可致多种并发症，尤其是病程较长、控制较差的患者。按并发症的起病快慢，可分为急性并发症和慢性并发症两大类。糖尿病常见并发症的生物化学变化(6)ClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyle

急性并发症慢性并发症

分糖尿病酮症酸中毒昏迷、糖尿病高渗性非酮症昏迷、和糖尿病乳酸酸中毒昏迷等三种。

遍及全身各重要器官。患者可出现大血管、微血管和神经病变，常常累及心、脑、肾等生命器官。12酮症酸中毒昏迷

非酮症高渗性昏迷乳酸酸中毒昏迷尿糖阳性++++阳性++++阴性或+尿酮体+～+++阴性或+阴性或+血糖(mmol/L)16.7～33.3一般＞33.3正常或增高血酮体显著增高正常或稍增高正常或稍增高血液pH降低或正常正常或增高降低或正常CO2结合力降低正常或降低降低乳酸降低正常或降低升高血浆渗透压正常或稍升高常＞350mmol/L正常或稍增高糖尿病常见急性并发症的生化鉴别诊断返回目录13第二节糖尿病诊断及检验指标的临床应用糖尿病的诊断标准(1)项目诊断标准随机血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）+糖尿病症状（如多食、多饮、多尿、体重减轻）空腹血浆葡萄糖FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl）口服葡萄糖耐量试验2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）成人和儿童糖尿病的诊断标准（1999，WHO）14

2010年美国糖尿病学会（ADA）指南，重新修订了诊断糖尿病的标准，除表4-5外，提出了糖化血红蛋白HbA1c≥6.5%可以纳入糖尿病诊断标准；HbA1c为5.7%~6.1%可以作为可能患糖尿病的高危标志，并认为HbA1c可以弥补上述标准的一些不足，是一项方便而又准确的指标。糖尿病的诊断标准(1)15妊娠期糖尿病诊断标准所有非糖尿病的孕妇，在妊娠24~28周，常规做50g葡萄糖负荷试验(GCT

)。具有妊娠糖尿病高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行GCT，若血糖正常，妊娠24周后复查GCT。如血糖≥7.8mmol/L，需要进行口服葡萄糖耐量试验。美国国家糖尿病资料小组（NDDG）、美国糖尿病协会（ADA）和WHO的诊断标准见表4-6。16空腹

服糖后1h

服糖后2h

服糖后3h

NDDG5.8（105mg/dl）10.6（190mg/dl）

9.2（165mg/dl）8.1（145mg/dl）ADA5.3（95mg/dl）10.0（180mg/dl）8.6（155mg/dl）7.8（140mg/dl）WHO7.0－11.1－妊娠期糖尿病OGTT的诊断标准（血糖mmol/L）糖尿病的诊断标准(1)美国国家糖尿病资料小组（NDDG）；美国糖尿病协会（ADA）172007年我国妊娠合并糖尿病协作组通过的妊娠期糖尿病诊断标准是符合下列标准之一，即可诊断GDM：①两次或两次以上，FPG≥5.8mmol/L；②OGTT4项值中2项达到或超过上述标准；③50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L.对妊娠期糖耐量受损（GIGT），符合OGTT4项值中任何1项异常等标准之一，即可诊断GDM。如果为FPG异常，应重复FPG检查。糖尿病的诊断标准(1)18

空腹血糖受损和糖耐量减低诊断标准（mmol/L）项目IFGIGT空腹血糖（FPG）6.1*~6.9（110mg/dl~126mg/dl）＜7.0（126mg/dl）服糖后2h血糖（2hPG）＜7.8（140mg/dl）7.8~11.0

（140~

199mg/dl）糖尿病的诊断标准(1)空腹血糖受损（IFG）；糖耐量减低（IGT）19糖尿病检验指标的临床应用(2)血糖检验指标血液糖化蛋白检验指标血清胰岛素和C肽检验指标血清胰岛自身抗体检验指标相关代谢产物检验指标临床应用20血糖检验指标空腹血糖

餐后2小时血糖口服葡萄糖耐量试验OGTT结合FPG糖尿病检验指标的临床应用(2)211.空腹血糖

空腹血糖（fastingplasmaglucose，FPG）是指8~10h内无任何热量摄入时测定的静脉血浆葡萄糖浓度。如FPG浓度不止一次高于7.0mmol/L可诊断为糖尿病。但空腹血糖增高并否都是糖尿病。内分泌腺功能障碍，如甲状腺功能亢进，肾上腺皮质功能及髓质功能亢进，也会出现高血糖。222.餐后2小时血糖测定餐后2h血糖有两方面的意义：一是用于诊断（初筛）；二是观察糖耐量的恢复情况，借以反映胰岛的功能状态。若经过一段时间治疗，空腹血糖已恢复正常，而餐后血糖仍高，常提示病人耐糖功能仍不好，胰岛素的分泌尚属延迟。若空腹血糖正常，餐后血糖也正常，说明病人耐糖功能较好，胰岛功能好转。233.口服葡萄糖耐量试验

OGTT是口服一定量葡萄糖后，作系列血浆葡萄糖测定，以评价机体对血糖调节能力的标准方法。WHO推荐法，葡萄糖75g，对于小孩，按1.75g/kg体重计，总量不超75g。清晨空腹坐位取血后，用水250~300ml溶解5min内饮完，之后每隔30min取血1次，共4次，历时2h。

临床上常用的方法是清晨空腹抽血后，开始饮葡萄糖水后30min、60min、120min和180min分别测定静脉血浆葡萄糖。

24以测得的血清葡萄糖浓度为纵座标，时间为横座标，绘制成糖耐量曲线图。

口服葡萄糖耐量曲线糖耐量正常糖耐量减退空腹血糖受损糖尿病性糖耐量25临床三种类型糖耐量曲线主要指标（mmol/L）类型

空腹血糖峰值2h血糖尿糖正常糖耐量3.9～6.7＜103.9～6.7（-）糖耐量受损＜7.0≥117.8～11（-+）糖尿病性糖耐量≥7.0＞10≥11（+）糖耐量受损称为亚临床型糖尿病，这些病人几年后可能有1/3恢复正常，1/3仍为糖耐量受损，1/3则转为糖尿病。26OGTT主要用于：①诊断GDM；②诊断IGT；③人群筛查，以获取流行病学数据；④有无法解释的肾病、神经病变或视网膜病变，其随机血糖＜7.8mmo1/L。OGTT是一种负荷试验，在明确诊断后不易再用。4.OGTT结合FPG对糖尿病相关状态的判定指标相关状态正常糖耐量IFGIGTDMFPG＜6.16.1～6.9＜7.0≥7.0服糖后2h＜7.8＜7.87.8～11.0≥11.1OGTT对DM相关状态的判定指标（静脉血糖mmo1/L）返回27糖化蛋白检验指标葡萄糖可以和体内多种蛋白质中的氨基以共价键的形式不可逆地结合，形成糖化蛋白，此过程不需酶的参与，反应速度主要是取决于葡萄糖的浓度。采用糖化蛋白来诊断或追踪病情的发展有其独特的临床意义。血液糖化蛋白生成示意图28糖化血清蛋白

糖化血红蛋白

GSP应与GHb联合应用糖化蛋白检验指标糖化蛋白检验指标29

糖化血红蛋白浓度与红细胞寿命和该时期内血糖的平均浓度有关，在监控糖尿病冶疗效果上较为可靠。GHb能反映近8~10W的平均血糖水平。1.糖化血红蛋白(GHb)诊断糖尿病慢性并发症明显增高糖尿病亚糖尿病状态视网膜病变糖尿病肾病HbA1c≥6.5%≥6.0%，＜6.5%＞6.2%或7.0%＞8%

HbA1c用于糖尿病诊断和糖尿病慢性并发症的发生和发展的指标302.糖化血清蛋白

糖化血清蛋白（glycatedserumprotein，GSP）生成量与血糖的平均浓度有关，GSP能反映近2~3W的平均血糖水平，在反映血糖控制效果上比GHb敏感，对GDM或治疗方法改变者更为适用，是糖尿病短期监测的最有用方法。返回313.GSP应与GHb联合应用

当患者有Hb变异时，会使红细胞寿命下降，此时GHb的测定意义不大，而GSP则很有价值。当清蛋白浓度和半寿期发生明显变化时，会对GSP产生影响，GSP结果不可靠。32胰岛素分泌时，胰岛素原在蛋白水解酶的作用下，生成51个氨基酸的胰岛素和无生物活性的31个氨基酸的连接肽，即C肽。血清胰岛素和C肽检验指标返回33ClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyleClicktoedittitlestyle胰岛素测定是反映胰岛细胞贮存和分泌功能、诊断糖尿病及分型最可靠方法。糖尿病患者葡萄糖刺激胰岛素分泌的反应状态。

血清胰岛素血清C肽C肽不受外源性胰岛素干扰，不与胰岛素抗体反应，所以与血清胰岛素浓度相比，血清C肽水平可更好地反映β细胞功能。

血清胰岛素和C肽检验指标34葡萄糖刺激胰岛素分泌曲线35评估空腹低血糖。某些β细胞瘤病人，C肽浓度都升高。当低血糖是由于胰岛素注射所致时，胰岛素水平会很高而C肽降低。

132评估β细胞功能。基础或刺激性C肽水平可以评价患者β细胞,胰岛素分泌能力和分泌速度，可指导治疗。监测胰腺手术效