改任务二：休克

外科休克病人的护理任务二休克概念休克本质1原始动因2属于综合征3属于危急重症45临床各科常见外科休克BECDA低血容量性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克一、休克病理生理改变有效循环血容量的维持血容量血管床容积心排血1

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微循环变化1.痉挛期：（1）机制：应激反应，非重要器官微循环灌注率先减少。（2）特点：少灌少流（交感肾上腺兴奋使得毛细血管前括约肌收缩）。（3）结果：皮肤、肾脏、骨骼肌及内脏血流减少；心、脑等重要器官的血流早期维持不变甚至有所增加。2.扩张期：（1）机制：微循环缺血缺氧、代谢产物积聚，毛细血管前松后紧。（2）特点：只灌少流（甚至只进不出）。（3）结果：血液淤滞、静水压增高、毛细血管通透性增加、血管内液外渗丢失、血液浓缩；血管容量扩大，回心血量减少。3.衰竭期：（1）机制：血管内皮受损、血液酸化、血液浓缩、血细胞聚集、血流缓慢淤滞。（2）特点：不灌不流（3）结果：DIC形成、继发纤溶二、护理评估（一）健康史

1、外科休克高危因素评估：实质脏器的破裂、大血管的破裂、严重创伤、多发性骨折、急性腹膜炎、急性重症胆管炎等。（二）身体状况

1.休克早期(估计失血小于总血容量的20％)

（1）神志紧张、烦躁、口渴、面色苍白、黏膜干燥、呼吸加快、心跳增速。

（2）血压正常或稍高，舒张压升高，脉压缩小。

（3）外周静脉充盈度降低、尿量减少。

（4）体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降，有助于发现轻、中度血容量降低。2.休克期

（1）神志淡漠、反应迟钝。

（2）心率增快明显，脉搏100～120次／分、细弱。

（3）收缩压下降至<12kPa(90mmHg)，脉压差继续缩小。

（4）表浅静脉塌陷、毛细血管充盈迟缓。

（5）估计失血量为总血容量的20％～40％。

3.休克晚期

（1）全身皮肤苍白，口唇、肢端发绀，出冷汗，四肢冰冷，脉搏细速甚至扪不清，收缩压低于70mmHg甚至测不到，少尿甚至无尿。

（2）估计失血量为总血容量的40％以上。

（3）皮肤、黏膜出现瘀斑或有消化道出血，提示有弥散性血管内凝血。

（4）出现进行性呼吸困难、吸氧不能改善呼吸状况，提示有呼吸窘迫综合征。（三）心理-社会状况焦虑或恐惧情绪反应源于突发意外、病情危重，并发症多、监护设备及抢救措施繁多等等。

(四)辅助检查1.一般实验室检查血浓缩指标血气分析肾功能指标:血尿素氮、Cr、尿常规血电解质血凝血功能关于DIC的检测

血小板计数<80X109/L；凝血酶原时间延长3s以上；纤维蛋白原低于1.5g／L；3P试验阳性；纤维蛋白裂解产物(FDP)阳性。2.特殊监测(1)中心静脉压（CVP）通过颈内、颈外静脉等处置入导管可以监测中心静脉压CVP。CVP正常值为5～10cmH20。低于0.49kPa(5cmH20)提示血容量不足。高于1.47kPa(15cmH20)提示心功能不全或静脉血管床过度收缩。(2)肺毛细血管楔动压（PCWP）肺毛细血管楔压反映左心室舒张末压，提供左室前负荷的情况。肺毛细血管楔压正常值为0.8～2kPa(6～15mmHg)Ppcw<0.8kPa（6mmHg）提示循环血容量不足。Ppcw﹥2.4kPa(18mmHg)，提示肺充血。（3）心电图的监测三、护理诊断及合作性问题1、体液不足与大量失血、失液有关。2、气体交换受损与有效循环血量锐减、缺氧与呼吸改变有关。3、体温调节无效与感染、组织灌注不足有关。4、恐惧与病情危重、担心预后等因素有关。5、潜在并发症感染、压疮、MODS等。五、护理措施

(一)病情观察与监测

1．精神状态反映脑组织灌注状况，初期烦躁不安，常诉口渴，随着休克发展转为意识模糊、表情淡漠、嗜睡。

2．皮肤黏膜皮肤温暖、干燥反映组织灌注良好；反之，皮肤湿冷、苍白，甚至出现发绀。按压皮肤色泽苍白消褪慢，反映外周灌注差。3．血压

（1）休克代偿期收缩压不变或略升高，脉压缩小。（2）休克加重时血压下降，严重时血压可无法测到。（3）若平均动脉压持续低于50mmHg,冠状动脉灌流减少，极易出现心脏骤停。（4）血压回升、脉压增加提示休克改善。4．脉搏

（1）休克早期脉搏增快，常发生在血压下降之前。（2）休克加重，脉搏细弱或触摸不到。（3）休克指数：用脉率／收缩压(mmHg)计算，有助了解休克情况。指数为0.5常无休克；>1.0～1.5有休克；严重休克时>2.0。5．尿量

（1）休克患者应留置导尿管监测每小时尿量，尿量反映肾的灌注状况。（2）尿量少于30～40ml／h，反映肾脏灌注不足，低于20ml/h，提示严重灌注不足。（3）肾脏血流灌注良好，尿量超过30ml／h。

（二）一般护理

1.体位：平卧位或中凹卧位2.保暖：只保暖不加热3.吸氧:4～6L/min或者6～8L/min4.避免外伤与感染(三)扩容的护理

1、补充血容量可以选择晶体液、胶体液及血制品。2、晶体液使用十分广泛，主要有生理盐水和葡萄糖，其扩容作用维持时间较短。3、胶体液有全血、血浆、清蛋白等血液制品以及血浆代用品，如右旋糖酐、羟乙基淀粉等。4、补充容量往往超出临床估计的液体丢失量。休克时间愈长，休克愈严重，补充量也愈大。血容量恢复的依据：①动脉血压接近正常，平均动脉压在70～90mmHg，脉压超过30mmHg。②中心静脉压为12～15cmH20，或PＰＣＷ为15～18mmHg。

③尿量维持在30ml／h以上。④外周循环好转、组织灌注改善、面唇红润、肢端温暖、脉搏有力等。(四)血管活性药物

1、血管扩张药降低血管阻力，降低心脏后负荷，增加微循环灌注与回心血量，但是必须在充分扩容后用。2、药物输注最好采用输液泵，以确保精确调控。3、监测血压、心率、中心静脉压等，通常动脉收缩压应维持在110～130mmHg以上，舒张压60～80mmHg较为理想。(五)配合治疗原发病1、外科疾病引起的休克大多需要手术处理，应积极作好术前准备。2、创伤性休克应及时给予止痛、骨折固定，必要时可进行伤口处理。3、失血性休克应迅速查明原因，及时控制出血。4、感染性休克需积极控制感染，除选用有效抗菌药物外，手术引流、病灶清除实属必要。(六)配合进行其他护理

1.纠正酸碱失衡休克早期阶段，因过度通气可以出现呼吸性碱中毒。随着休克的加剧，严重的组织低灌注几乎不可避免地引致代谢性酸中毒。酸中毒抑制心血管系统功能，加剧弥散性血管内凝血的发生，应当及时予以纠正。2.全身支持疗法的护理（1）皮质激素以及其他药物的应用改善毛细血管通透性、稳定溶酶体膜、增强心肌收缩、扩张外周血管、促进糖原异生、并有中和毒素作用。使用皮质激素，一般主张早期、大剂量、短疗程、静脉给予。（2）能量合剂、ATP-氯化镁、vitC（3）及时处理DIC（4）营养支持由于严重的应激，创伤、感染及休克，患者组织常处于高分解代谢状态。创口的愈合、组织修复、呼吸机解脱，甚至长期存活均可能受营养状况的影响。一旦病情稳定、条件许可，即应尽早开展肠内或肠外营养支持。3.维护重要器官功能（1）维护心功能

洋地黄类药可用于治疗对扩容反应差，或伴有心力衰竭的休克病人。常用毛花苷C注射液0.2～0.4mg静注。或以地高辛(digoxin)0.5mg首剂静注，并以0.25mg／d维持。纠正酸中毒、高钾，使用激素、能量。心功不全要减慢滴速。（2）肺功能不全的防治

初期复苏，保持呼吸道通畅，同时吸氧。在吸氧下仍有低氧血症者，应给予气管插管及辅助通气，以维持Pa02在70mmHg以上。依赖于氧供的病人，增加供氧量十分重要，用呼气末正压通气(PEEP)，可以提高血氧饱和度。控制肺部及体内其他感染病灶，减轻炎症反应及阻断炎症介质作用对防治肺功能不全有益。（