系统性红斑狼疮

系统性红斑狼疮刘颐轩2016-04-13目录风湿性疾病的常见表现1系统性红斑狼疮的诊治2SLE病例分析3SLE相关PAH4风湿性疾病的常见临床表现风湿性疾病泛指影响骨、关节、肌肉及其周围软组织，如滑囊、肌腱、筋膜、血管、神经等一大组疾病。常见临床表现：发热、关节肿痛、皮疹、脱发、光过敏、口干、眼干、口腔溃疡、雷诺现象、结节红斑、皮肤溃疡、腰背痛、肌肉痛、肌无力、结膜炎、色素膜炎、腊肠指（趾）、多浆膜积液等。风湿性疾病—血管炎性疾病系统性红斑狼疮：面部蝶形红斑、盘状红斑、发热、口腔溃疡、脱发、光过敏、雷诺现象、关节肿痛、多浆膜腔积液、肾脏受累、血液系统受累。干燥综合症：口干、眼干、吞咽干物困难，猖獗齿、舌体皲裂、舌苔减少，反复发作腮腺炎、关节游走性疼痛。风湿性疾病—血管炎性疾病白塞病：复发性口腔溃疡，生殖器溃疡，针刺反应阳性，动脉栓塞、动脉瘤、心脏瓣膜病变。大动脉炎：好发年轻女性，发热，体重下降、双上肢收缩压差>10mmHg，颈动脉、锁骨下动脉或腹主动脉狭窄（非动脉粥样硬化等病因）。风湿性疾病筛查辅助检查发现：血沉快，CRP高（除外感染、肿瘤等因素）RF：阳性见于类风湿、干燥等，阴性不能除外风湿病抗核抗体（阳性复查）：滴度>1:320抗核抗体谱：特异性抗体升高免疫球蛋白：C3、C4降低，免疫球蛋白升高ANCA（血管炎性疾病）抗心磷脂抗体（血栓性疾病）目录风湿性疾病的常见表现1系统性红斑狼疮的诊治2SLE病例分析3SLE相关PAH4系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus,SLE）自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。SLE的两个主要临床特征:血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累。系统性红斑狼疮病因

多因素（遗传、性激素、环境、感染、药物、免疫）SLE好发于生育年龄女性，多见于15～45岁年龄段女∶男为7～9∶1临床表现全身症状皮肤黏膜关节和肌肉肾脏神经系统血液系统呼吸系统心血管系统消化系统其他临床表现---全身症状起病可为隐匿性、急性或暴发性异质性，可累及一个或多个系统活动期（全身血管炎）常有全身症状，乏力、体重减轻及发热临床表现---皮肤与粘膜蝶形红斑、盘状红斑等口腔溃疡（30%）脱发（活动期40%）非疤痕性，可表现为：斑片状脱发、弥漫性稀发、全秃、狼疮发等。雷诺现象（30%）网状青斑、冻疮样皮损光过敏（40%）蝶形红斑雷诺现象指掌部红斑盘状红斑狼疮的皮肤表现手指坏疽面部及躯干皮疹临床表现---皮肤与粘膜口腔、鼻溃疡多为无痛性，合并感染，或累及咽部、口唇等可出现疼痛，通常与病情活动有关。脱发临床表现---肌肉关节常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏SLE可出现肌痛和肌无力，少数可有肌酶谱的增高无菌性股骨头坏死临床表现---心血管系统心脏病变50%～55%心包炎、心包积液：尸检平均50%～60%，35%有临床症状心肌病变：尸检50%心内膜炎：非细菌性疣状心内膜炎心律失常冠状动脉病变临床表现---呼吸系统肺胸膜病变18%～90%胸膜炎：24%，70%为双侧，30%为单侧狼疮肺炎肺动脉高压肺间质纤维化临床表现---狼疮性肾炎表现为蛋白尿、血尿、管型尿，乃至肾功能衰竭。临床表现以肾病综合征及慢性肾炎较多见。50%～70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累。肾活检几乎100%SLE均有肾脏病理学改变。临床表现

神经精神狼疮（NPLE）中枢神经系统：脑血管病，脱髓鞘综合征，无菌性脑膜炎，头痛，脊髓病，癫痫发作，精神障碍；周围神经系统：格林-巴利综合征，重症肌无力，颅神经病变，多发性神经病变；存在一种或一种以上表现，并除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。临床表现---血液系统贫血：多为自身免疫性溶血所致，Coomb’s试验阳性。白细胞减少血小板减少部分病人在起病初期或疾病活动期伴有淋巴结肿大和/或脾肿大。临床表现---其他消化系统：10%的SLE为首发症状厌食、呕吐、恶心、腹痛，急性胰腺炎、肝脏肿大和肝功异常。眼部受累：结膜炎、葡萄膜炎、眼底改变、视神经病变等。SLE常伴有继发性干燥综合征，口干、眼干，血清抗SSB、抗SSA抗体阳性。免疫学检测---ANA及抗核抗体谱抗体种类临床意义细胞核ANA

特异性差，作为SLE的筛选实验

抗ds-DNA抗体特异性较高，效价随病情缓解而下降。用于SLE诊断及疗效判断

抗Sm抗体特异性高，用于诊断，与疾病活动无关抗核小体抗体对于SLE特异性高抗U1RNP抗体特异性不高，对MCTD诊断意义较大抗SSA(Ro)抗体在以皮疹和光过敏为特点的皮肤型狼疮多见（对干燥综合征诊断意义较大）抗SSB(La)抗体抗rRNP抗体特异性较高，出现在狼疮神经系统损害者抗组蛋白抗体对药物性狼疮意义较大2009年SLE分类标准临床标准:⑴急性或亚急性皮肤狼疮表现;⑵慢性皮肤狼疮表现;⑶口腔或鼻咽部溃疡;⑷非瘢痕性秃发;⑸滑膜炎：2个或以上关节有肿痛,伴晨僵;⑹浆膜炎;

2009年SLE分类标准⑺肾脏病变:用尿蛋白/肌酐比值（或24小时尿蛋白）算，至少500mg蛋白/24小时，或有红细胞管型；⑻神经病变:癜痫发作，精神病，多发性单神经炎，脊髓炎，外周或颅神经病变，脑炎；

⑼溶血性贫血;⑽白细胞减少(至少1次细胞计数<4.0×109/L)或淋巴细胞减少(至少1次细胞计数<1.0×109/L);⑾血小板减少(至少1次细胞计数<100×109/L)。2009年SLE分类标准免疫学标准:⑴ANA滴度高于实验室参考标准；⑵抗dsDNA抗体阳性；⑶抗Sm抗体阳性；⑷抗磷脂抗体：狼疮抗凝物阳性/梅毒血清学试验假阳性/抗心磷脂抗体是正常水平2倍以上或抗β2GPI中滴度以上升高；⑸补体减低：C3、C4减低；⑹无溶血性贫血，但直接Coombs试验阳性。2009年SLE分类标准确诊条件：以上临床及免疫指标中有4条以上符合（至少包含1项临床指标和1项免疫学指标）。肾脏病理证实为狼疮肾炎并伴ANA或抗dsDNA阳性；该标准敏感性94%，特异性92%狼疮活动度评估SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件SLEDAI评分0～5分：狼疮轻度活动6～9分：狼疮中度活动＞10分：狼疮重度活动SLEDAI评分记分项目说明8抽搐近期出现，除外其他原因8精神病8器质性脑综合征8视觉8脑神经新出现的知觉或运动神经病8狼疮头痛持续严重头痛，可呈偏头痛，麻醉性止痛剂无效8脑血管意外新出现，除外动脉粥样硬化8血管炎破溃、坏死，手指压痛结节，甲床周围梗死，碎片出血，为活检或血管造影证实之血管炎4关节炎如压痛、肿或积液4肌炎肢端肌痛，无力并有肌酸磷酸激酶（CPK）升高，肌电图改变或活检证实有肌炎4管型4血尿>5红细胞/高倍视野，除外其他原因4尿蛋白4脓尿>5白细胞/高倍视野，除外感染2皮疹新出现或反复出现2脱发新出现或反复出现2粘膜新出现或反复出现2胸膜炎2心包炎2低补体2抗ds-DNA抗体增加1发热>38℃1血小板下降1白细胞下降<3×109/L（3000/mm3）治疗治疗常用药物糖皮质激素羟氯喹环磷酰胺硫唑嘌呤霉酚酸酯目录风湿性疾病的常见表现1系统性红斑狼疮的诊治2SLE病例分析3SLE相关PAH4现病史患者安某某，女，43岁，主因间断胸闷、气短1年，加重1天入院。现病史：患者缘于1年前活动后出现胸闷、气短，伴心悸，无肩背部放射痛，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，活动耐量较前降低，曾就诊于“石家庄市第一医院”及“省二院”，查心脏彩超提示右心扩大，三尖瓣重度关闭不全，肺动脉高压，考虑为肺源性心脏病，予以输液治疗（具体不详）后好转出院，院外患者坚持服用呋塞米20-40mg日一次，螺内酯20mg日二次，氯化钾缓释片0.5g日二次，现病史美托洛尔12.5mg日二次，地高辛0.125mg日一次，地尔硫卓缓释片90mg晚一次，阿司匹林0.1g日一次，单硝酸异山梨酯片20mg日二次，患者间断出现上述症状。10天前，患者感冒后再次出现胸闷气短等症状，伴咳嗽、咳白粘痰，自服“感冒胶囊”治疗，效果欠佳。1天前患者因父亲去世再次出现上述症状，程度较前加重，伴夜间平卧困难，咳嗽、咳痰，无胸痛，无肩背部放射痛，无反酸、烧心、恶心、呕吐等症状，为进一步诊治而来我院急诊，急诊以“右心扩大原因待查；心衰”收入我科。既往史既往甲状腺功能减退症病史5年，间断服用“左甲状腺素钠片”治疗，10天前，剂量调整为左甲状腺素钠片50ug日一次。自诉8年前于省二院诊断“类风湿”，未予正规治疗，近期未服用药物。股骨骨折病史7年。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史。个人史、婚姻史、月经史、生育史无特殊，无家族史。体格检查T36.2℃P72次/分R20次/分BP112/90mmHg精神差，半卧位，颈静脉无怒张，颈动脉搏动明显，肝颈静脉回流征阴性，口唇无发绀，两肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心率72次/分，律齐，心音可，P2>A2，三尖瓣听诊区可闻及2～3/6收缩期杂音。腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢水肿。辅助检查心电图：窦性心律，轻度ST段压低，右室肥大，肺型P波血常规：RBC：5.42×1012/L，余未见明显异常；生化全项：白蛋白:31.6g/L,球蛋白:41.9g/L,AST:52IU/L,GGT:189IU/L,LDH:409IU/L,BUN:9.5mmol/L,UA:719umol/L,TC:2.75mmol/L,LDL-C:1.63mmol/L,ALP:160IU/L,GLU:3.38mmol/LBNP:21016ng/L；D-二聚体：2.38mg/L辅助检查风湿三项：CRP:18.6mg/L，RF、抗链O未见异常女性肿瘤全项：CA125:278.4U/ml，CA153:27.03U/ml血气分析：PH:7.38,PO2:65.3mmHg,PCO2:26.7mmHg,血氧饱和度：91.5%甲功四项、肌钙蛋白、凝血四项未见异常初步诊断1.右心衰竭

心功能III级2.肺部感染3.甲状腺功能减退症4.股骨骨折术后入院后进一步检查尿常规：蛋白质3+，病理管型：阳性，管型计数：16.27/LPF；便常规未见异常。胸部CT：1.双肺间质纤维化伴间质炎症，建议复查。双侧少量胸腔积液。2.心影增大，心包积液。3.胸壁软组织水肿。心脏彩超：右心扩张，左心受挤压，主肺动脉及左右支扩张，三尖瓣大量反流，肺动脉高压（97mmHg），主动脉瓣少量反流，二尖瓣少量反流，心包积液。下肢深静脉彩超：未见明显异常。病情分析患者无肺部基础病，右心衰原因？育龄期女性，多系统受累表现：肺动脉高压（97mmHg），肺间质纤维化，多浆膜腔积液（胸腔积液、心包积液），尿蛋白3+，球蛋白:41.9g/L,CRP:18.6mg/L

追问病史，患者双手雷诺现象8年，伴口干、眼干，吞咽干物困难，伴脱发，无发热，无口腔溃疡，无皮疹，无光过敏，无关节肿痛。查体：猖獗齿。进一步检查血沉：30mm/h↑免疫球蛋白：IgG:20.8g/L↑，C3:0.59g/L↓抗核抗体：1：1000，核斑点型抗核抗体谱：抗nRNP/Sm抗体：阳性（+++），抗Sm抗体：阴性，抗RO-52抗体：阳性（+++），抗SSA抗体：阳性（++）；抗-dsDNA抗体：阴性抗心磷脂抗体IgG：阳性；抗人球蛋白试验：阴性诊断临床表现：多浆膜腔积液；肾脏受累（应查24小时尿蛋白定量）免疫学检查：ANA滴度1：1000；抗心磷脂抗体阳性；补体C3减低；诊断：系统性红斑狼疮狼疮肾炎重度肺动脉高压修正诊断：1.结缔组织病右心衰竭心功能III级2.肺间质纤维化伴间质炎症3.甲状腺功能减退症4.股骨骨折术后诊断干燥综合症口干>3个月，辅助检查：唾液腺动态显像可见腮腺、颌下腺、下颌下腺合成及分泌功能减低；眼干>3个月，辅助检查：眼科会诊泪液分泌时间、泪膜破裂时间缩短；血清学：抗核抗体阳性+类风湿因子阳性

或者抗SSA、抗SSB抗体阳性病理学：唇腺活检：淋巴细胞浸润，III级或以上。角膜荧光染色阳性：双眼>10个点。诊断：符合至少四条，至少包含一条临床和一条实验室标准SLE治疗SLEDAI评分：管型尿：4分，蛋白尿：4分，胸膜炎：2分，心包炎：2分，低补体血症：2分，共计14分。狼疮重度活动治疗：糖皮质激素+免疫抑制剂甲泼尼龙40mg静点2-4周，根据复查结果调整剂量；免疫抑制剂：环磷酰胺、羟氯喹，因患者合并感染，暂不应用。治疗强心、利尿、扩血管、改善心肌供血；抗炎、扩张支气管、化痰；补钙、补充维生素D；复查心脏超声：肺动脉高压：66mmHg患者病情好转，出院。病史回顾目录风湿性疾病的常见表现1系统性红斑狼疮的诊治2SLE病例分析3SLE相关肺动脉高压(PAH)4SLE相关PAHSLE相关肺动脉高压（PAH）的患病率在中国系统性红斑狼疮研究协作组(CSTAR)的注册研究中达3.8%，且是继神经精神性狼疮、狼疮性肾炎之后,基础病器官损伤导致SLE患者死亡的重要原因之一。SLE患者易并发PAH的高危因素：雷诺现象、心包积液、胸腔积液、抗核糖核蛋白(RNP)抗体阳性、肺间质纤维化。中国成人SLE相关PAH诊治共识2015月1月共识发表于《中华内科杂志》共识原则鉴于SLE-PAH的复杂性和难治性，推荐由风湿科主导，包括心脏、呼吸、急诊、影像、康复等多学科构建的诊治中心完成诊断、评估、治疗和随访。医生应与患者共同制定SLE-PAH的最佳治疗方案。SLE-PAH治疗要遵循卫生经济学原则，充分考虑客观医疗资源。中国成人SLE相关PAH诊治共识SLE-PAH的早期诊断，早期干预将有力改善患者的预后。SLE-PAH的高危患者（即心包炎、胸膜炎、抗RNP抗体阳性、雷诺现象），应每年行经胸超声心动图（TTE）和肺功能筛查PAH。TTE:PASP（肺动脉收缩压）>36mmHg，TRV（三尖瓣最大反流速度）>2.8m/s肺功能：FVC/Dlco（用力肺活量/肺一氧化碳弥散量比值）>1.6未纳入BNP/NT-proBNP作为筛查方法中国成人SLE相关PAH诊治共识对已确诊的PAH患者，应尽早请风湿科参与筛查并确诊潜在的SLE或其他CTD。疑诊SLE-PAH的患者推荐进行RHC检查明确诊断，并需注意鉴别可能存在或并发其他导致PAH的病因。TTE不能作为确诊手段mPAP（平均肺动脉压）正常值≤20mmHg肺动脉造影则可作为确诊或除外慢性血栓栓塞性肺高压（CTEPH）的依据（SLE继发抗磷脂综合征时可致CTEPH）

1.肺动脉高压•特发性肺动脉高压

•遗传性肺动脉高压•药物和毒物诱导的肺动脉高压•疾病相关肺动脉高压 –结缔组织病 –人免疫缺陷病毒感染 –门静脉高压 –先天性心脏

•新生儿持续性肺动脉高压

3.与肺疾病或缺氧相关的肺动脉高压•COPD•肺间质疾病•睡眠呼吸障碍•低通气综合征

2.主要累及左心的肺动脉高压

•主要累及左房或左室的心脏疾病•瓣膜病

4.慢性血栓和/或栓塞性肺动脉高压

•血栓栓塞近端肺动脉•血栓栓塞远端肺动脉•非血栓性肺栓塞5.原因不明的肺动脉高压

•血液系统疾病：MDS

•系统性疾病：结节病，PLCH肺动脉高压的最新诊断分类

(2008年第四次WHOPAH工作组会议，DanaPoint)中国成人SLE相关PAH诊治共识确诊SLE-PAH的患者应全面评估病情。功能评估：WHO功能分