从一则病例认识 Kounis 综合征 附儿童Kounis综合征3例诊治分析

从一则病例认识Kounis综合征过敏反应多表现为血管扩张和肥大细胞脱颗粒。然而，一种称为Kounis综合征的罕见过敏反应，表现为冠状动脉痉挛，可导致变应性心绞痛或变应性心肌梗死。这种现象最早由Kounis博士及其同事在1991年报道。近期，《美国急诊医学杂志》(AmJEmcrgMed)报告了一则相关病例，描述了此罕见疾病的特点和治疗情况，旨在帮助临床医生认识该病症，更好地开展临床救治工作。一、诊疗经过患者，男性，57岁，因脚趾疼痛到急诊室就诊，既往病史包括外周动脉疾病、糖尿病、高血压和吸烟，目前服用的药物包括可乐定和普瑞巴林。患者被诊断为左二趾坏疽和骨髓炎，并接受静脉输注万古霉素15mg/kg治疗。在开始使用万古霉素之前，患者诉既往接触万古霉素后出现过敏现象。为降低再发过敏的可能性，将万古霉素的输注速度减慢至正常速度的1/4O输注万古霉素5分钟后，患者开始语无伦次，紧握床沿，大汗淋漓，心率84次/分，血压12()/68mmHg,氧饱和度94%,皮肤无变化。患者诉胸背痛、头痛，体温升高。停用万古霉素，立即给患者做了12导联心电图。心电图示下壁导联ST段抬高和超急性期T波改变，高侧壁导联ST段镜像压低，提示急性下壁心肌梗死(图1)。图1.初次心电图。停输万古霉素后约2分钟获得12导联心电图，但患者仍有症状。心电图示窦性心律，下壁导联ST段抬高，T波超急性期改变，高侧壁导联ST段镜像压低，提示急性下壁心肌梗死。在8分钟内，患者的症状得到缓解，获得了第2份心电图，显示缺血性ST段，T波完全消失(图2)。图2.第2份心电图。停输万古霉素后约8分钟，在患者症状消失后获得12导联心电图。与图1初次心电图相比，显示窦性心律，缺血性ST段和T波改变消失。在病情变化后，患者立即接受1000ml生理盐水补液治疗，20分钟后静脉注射苯海拉明50mg,口服阿司匹林325mg。请心内科会诊，建议暂不行急诊冠脉造影。在随后的6小时内，血清肌钙蛋白I仍为阴性，随后未再复测。患者因脚趾坏疽而接受手术治疗，术前冠脉造影，未发现冠脉疾病。经胸超声心动图检查同样也未见明显异常。患者接受利奈睫胺和克林霉素治疗，可耐受,无进一步并发症。之后他成功接受了脚趾截除手术，住院期间无其他异常，11天后顺序出院。二、认识Kounis综合征Kounis综合征是一种异常的超敏反应，导致冠状动脉痉挛，表现出心肌缺血的症状和体征。不管冠状动脉有无潜在病变，均可能发生这种过敏反应，食物、药物或环境暴露等均可诱发。机制Kounis综合征的病理生理过程与更常见的血管扩张性过敏反应涉及相同的炎症途径。肥大细胞脱颗粒导致局部和全身释放多种化合物，包括组胺、胰蛋白酶、糜蛋白酶、血小板活化因子、各种细胞因子和趋化因子，如白三烯和前列腺素，导致血管收缩和冠状动脉痉挛。此外，组胺可通过血小板活化导致冠状动脉血栓形成，增强各种介质的血小板聚集作用，并通过增加血管平滑肌组织因子的表达而促进凝血酶形成，这种作用可被Hl受体拮抗剂消除。分型Kounis综合征可分为3型。I型Kounis综合征发生在冠状动脉正常、无易感因素的患者，无心肌酶升高；n型发生在潜在的冠状动脉疾病患者，其过敏损伤导致血管痉挛，无心肌酶升高；山型发生在置入冠状动脉支架的患者，过敏损伤导致支架内血栓形成。本病例为I型Kounis综合征，患者在随后的血管造影中没有发现冠状动脉疾病，肌钙蛋白I阴性。治疗Kounis综合征的治疗始于停止接触或暴露于过敏源。理想情况下，治疗应扩张冠状动脉并抑制过敏反应。建议使用钙通道阻滞剂缓解血管痉挛，使用硝酸甘油扩张冠状动脉，使用抗组胺药和皮质类固醇减弱过敏反应。然而，由于Kounis综合征治疗的大多数信息来源于病例报告，并且存在将这种情况作为单纯急性冠脉综合征（ACS）或过敏反应进行治疗的担忧，因此尚未有一致的指导方案，因为对一种情况的治疗可能加重对另一种情况的伤害。例如，ACS的常用治疗，如吗啡和B受体阻滞剂，可能导致肥大细胞脱颗粒和拮抗肾上腺素能效应，使Kounis综合征恶化。同样，肾上腺素作为常见过敏反应的一线治疗方法，也可能加剧冠状动脉痉挛，应谨慎使用。三、小结使用抗生素后冠状动脉痉挛是一种罕见但严重的情况。万古霉素在临床上非常常用，临床医师要认识Kounis综合征这种罕见且非常剧烈的反应。Kounis综合征的推荐治疗方法包括停止接触或暴露于过敏源，使用药物扩张冠状动脉，抑制过敏反应，但目前缺乏一致的治疗方案。儿童Kounis综合征3例诊治分析青霉素过敏反应引起急性心肌梗死在1950年后出现过很多报道[1],同时发生过敏反应和急性冠脉综合征而引发冠脉痉挛，称之为“Kounis综合征”，即“过敏性心绞痛综合征”或“过敏性心肌梗死综合征、以胸痛、心绞痛且伴过敏反应为临床表现，病理基础可能由于过敏反应导致肥大细胞激活后，炎性介质释放过多而引发急性冠脉综合征导致冠脉过敏性痉挛[2]0诱发Kounis综合征原因有多种，如：①药物;②病理反应诱导;③其他周围环境接触导致，动物、昆虫蛰咬伤，植物过敏，毒物接触等。该综合征成人发病率很低，国内报告极少，但儿童中易于发生，特别是第三种诱因。现将市第二人民医院急诊科收治的3例儿童患者病例报告如下。1资料与方法病例1,女，7岁，既往健康。2010年10月16日17：00因1h前蜜蜂蛰咬头颈部送入急诊室。查体患儿颈部、脸部、手臂处出现斑片状红色皮疹，诉颈部疼痛并向胸部放射。心电图示H、III、aVF、V5、V6导联ST段相应抬高。转入ICU后超声心动图提示左室下壁运动功能减弱，测得射血分数为5（）%o实验室检查提示血肌钙蛋白14.5ng/mL（参考值：0〜0.1ng/mL）,CK-MB363U/L（参考值:（）-25U/L）,血清类胰蛋白酶46pg/L（参考值：5.6〜12.5pg/L）,总IgE188U/mL（参考值：0〜100U/mL）。冠脉造影提示正常。该患儿给予抗组胺及皮质醇类激素治疗5d后，实验室检查、心电图及超声心动图均恢复正常。病例2,男，14岁，既往体健。2012年4月16H11：00因2h前蜜蜂蛰咬左上肢，1()min后出现轻度的皮肤瘙痒及皮疹，并伴胸痛入院。入院前曾口服阿莫西林克拉维酸钾500mg。心电图显示H、III、aVF、V4、V5、V6导联ST段抬高。超声心动图提示下壁运动功能减弱，血肌钙蛋白12.7ng/mL,CK-MB39U/L,冠脉造影正常。总IgE45U/mL,阿莫西林特异性IgE浓度检测阴性，血清类胰蛋白随31陷/L,组胺0.1ng/L(参考值：＜0.2ng/L),诊断为I型变异性Kounis综合征，给予该患者口服抗组胺类药物及泼尼松龙8mg,Q6h治疗5d,第4天各项检查指标均恢复正常，5d后出院。病例3,男，13岁，既往体健。2013年8月21011：3()因2h前蜜蜂蛰咬头部入院，主诉：胸痛，瘙痒，心悸，入院前口服阿莫西林克拉维酸钾500mg。心电图示V2-V5ST段显著性抬高，冠脉造影正常，超声心动图提示前壁运动功能减弱，血肌钙蛋白I5ng/mL.CK-MB780U/L＞血清类胰蛋白酶42圈/L均超出正常范围，阿莫西林特异性IgE抗体浓度阳性。给予皮质醇类激素及肥大细胞稳定剂(酮替芬2mgtb,2xlPO),H2受体拮抗剂(法莫替丁20mg,1次/d)。3日后复查心电图ST段恢复正常，实验室检查及超声心动图恢复正常，一周后无特殊不适出院。2讨论昆虫的毒液含有多肽、蛋白质和作用于血管活性的胺类，如组胺、乙酰胆碱、去甲肾上腺素和多巴胺。这些物质可直接作用于心脏，使心脏中毒，蛋白和多肽可诱发过敏反应。而儿童的免疫系统发育不全，故更易诱发严重的过敏反应。本文中治疗中应用了抗组胺、皮质激素及肥大细胞稳定剂等，疗效良好，且出院后6个月内随访(2011年4月5日，2012年9月14日，2014年1月6日，均电话随访)亦无特殊不适。本文3例病例提醒临床医师特别是急诊科医师应注意Kounis综合征的发生,对胸痛及心电图ST段抬高的患者进入急诊室时应当注意仔细询问其有否伴随过敏症状等，及时监测心肌酶、总IgE、血清类胰蛋白酶等变化，做好诊断及鉴别诊断。参考文献[IJBitekerM,DuranNE,BitekerFS,etal.Kounissyndromesecondarytoamoxicillin/clavulanicaciduseina