第二章-胃食管反流病

第四篇消化系统疾病第二章胃食管反流病胃食管反流病（gastroesophagealreflux是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎refluxesophagiti，RE，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害。胃食管反流7％～15％岁为高峰发病年龄，男女发病无差异，但反流性食管炎中，男性多于女性3:1。胃食管反流病在北京、上海两地的患病率为5.77％，反流性食管炎为1.92无食管炎表现，这类胃食管反流病又称为内镜阴性的胃食管反流病或称非糜烂性反流病（nonerosiverefluxdiseas，NER。【病因和发病机制】胃食管反流病是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。（一）食管抗反流防御机制减弱抗反流防御机制包括抗反流屏障，食管对反流物的清除及黏膜对反流攻击作用的抵抗力。抗反流屏障loweresophagealsphincteLE角）等，上述各部分的结构和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最主要的是LESLES3~4cmLESLES部位的结构受到破坏时可使LES压下降，如贲门失弛缓症手术后易并发反流性食管炎。一些因素可导致LES压降低，如某些激素（如缩胆囊素、胰升糖素、血管活性肠肽等、食物（如高脂肪、巧克力等、药物（如钙拮抗剂、地西泮）等。腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）及胃内压增高（均可引起LESLES（transitLESrelaxation，TLESR）TLESR是指非吞咽情况下LES自发性松弛，其松弛时间明显长于吞咽时LESTLESR既是正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。1～2HCO3鳞状上皮等构成的上皮屏障，以及黏膜下丰富的血液供应构成的后上皮屏障，发挥其抗反流物对食管黏膜损伤的作用。因此，任何导致食管黏膜屏障作用下降的因素（长期吸烟、饮酒以及抑郁等流物的损害。（二）反流物对食管黏膜的攻击作用流病监测证明存在胆汁反流，其中的非结合胆盐和胰酶是主要的攻击因子，参与损害食管黏膜。【病理】被化生的柱状上皮所替代称之为Barrett【临床表现】胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要表现有：（一）食管症状典型症状烧心和反流是本病最常见的症状，而且具有特征性，因此被称为典型症状。反流是指胃内容1心和反流症状可在夜间入睡时发生。非典型症状指除烧心和反流之外的食管症状。胸痛由反流物刺激食管引起，疼痛发生在胸骨后。严重GERD引起的胸痛是非心源性胸痛的常见病因。吞咽困难见于部分患者，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状372第二章胃食管反流病进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞咽疼痛。（二）食管外症状的上述疾病患者，要注意是否存在GERD，伴有烧心和反流症状有提示作用，但少部分患者以咽喉炎、慢性咳嗽GERD（三）并发症和（或）黑便以及不同程度的缺铁性贫血。食管狭窄食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄。Barrett食管BarrettBarrettBarrett食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30～50【实验室及其他检查】（一）内镜检查与其他原因引起的食管炎和其他食管病变（如食管癌等）作鉴别。级，有利于病情判断及指导治疗。目前多采用洛杉矶分级法：正常：食管黏膜没有破损；A级：一个或一个以上食管黏膜破损，长径小于5mm；B级：一个或一个以上黏膜破损，长径大于5mm，但没有融合性病变；C75％的食管周径；D75％的食管周径。（二）24小时食管pH监测是诊断胃食管反流病的重要检查方法。应用便携式pH24小时食管pH小时内pH＜4pH＜4的次数、持续53（三）食管吞钡X线检查管癌等其他食管疾病。严重反流性食管炎可发现阳性X（四）食管滴酸试验在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多在滴酸的最初15分钟内出现。（五）食管测压可测定LES的长度和部位、LES压、LES松弛压、食管体部压力及食管上括约肌压力等。LES静息压为10～30mmHg，如LES压＜6mmHg易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好时可作为辅助性诊断方法。【诊断与鉴别诊断】炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行24小时食管pH监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。由于24小时食管pH（27～14天24小时食管pH监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管病变（食管癌和食管贲门失弛缓症等、消化性溃疡、胆道疾病等相鉴别。胸痛为主要表现者，应与心源性胸痛及其他【治疗】373第四篇 消化系统疾病胃食管反流病的治疗目的是控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。（一）一般治疗15～20cm。避免睡前2小时内进食，白天进餐后亦不宜立即卧床。注意减少一切引起腹压增高的因素，如肥胖、便秘、紧束腰带等。应避免进食使LESLES压的药物及引起胃排空延LES（二）药物治疗治疗本病的常用药物有：促胃肠动力药如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等，这类药物可能通过增加LES定，因此只适用于轻症患者，或作为与抑酸药合用的辅助治疗。抑酸药（1）H2

受体拮抗剂（H2

receptorantagonisHR：如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等（详见本篇第2五章。HRA2450％～70％，但不能有效抑制进食刺激引起的胃酸分泌，因此适用于轻、2中症患者。可按治疗消化性溃疡常规用量，但宜分次服用，增加剂量可提高疗效，同时亦增加不良反应。疗程8～12周。质子泵抑制剂protonpumpinhibito，PP索美拉唑等（详见本篇第五章。这类药物抑酸作用强，因此对本病的疗效优于HRA，特别适用于症状重、有严2重食管炎的患者。一般按治疗消化性溃疡常规用量，疗程4～8周。对个别疗效不佳者可加倍剂量或与促胃肠动力药联合使用，并适当延长疗程。抗酸药仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。PPI制症状、治愈食管炎。（三）维持治疗BarrettHRAPPIPPI2用药，症状消失时停药。（四）抗反流手术治疗PPI相当，但术PPI（五）并