紫癜性肾炎的诊断与治疗(学习班修改sun )

紫癜性肾炎的诊断与治疗进展ft东省立医院儿肾科孙书珍过敏性紫癜（anaphylactoidpurpura，又称舒-亨综合征（Henoch–Schonlein是一种以小血管炎为主要病理改变的全身性血管关节肿痛、腹痛、便血和血尿、蛋白尿等。其中伴有肾脏损害者（包括在病程6/或蛋白尿者Henoch–SchonleinpurpuranephritiHSP，简称紫癜性肾炎。本症是小儿时期最常见的继发性肾小球疾病。各种年龄均有发病，儿童多于据国内儿科报告,HSPN占儿科住院泌尿系疾病8%,仅次于急性肾炎,原发性肾病综合征居第三位。紫癜性肾炎的发生率各家报告不一，与检测方法、诊断标准、病人随访时间长短不一等因素有关。国内报道发生30%~50%,90%以上病人有不同程度肾损害。本病虽大多预后良好，但部分病程迁延，少数还可发展至慢性肾功能不全，因此受到临床重视。一、诊断与鉴别诊断（一）诊断临床诊断和呕吐)及关节症状为紫癜性肾炎肾外的三大主要症状,其它如神经系统,生殖系统,呼吸循环系统也可受累,甚至发生严重的并发症。部分患儿可伴血管神经性水肿。肾脏症状：肾受累多发生于过敏性紫癜起病后一月内，少数6％患儿在几年后进展为慢性肾炎。个别HSPN患者，尿常规尿常规正常，肾组织学已有改变。HSPN2000型:肾病综合征型；型:急进性肾炎型；临床上以1型、2型、3型多见。各型可单独出现或合并出现。实验室检查：①PLT正常。②尿常规:可有血尿、蛋白尿、管型尿。③凝血功能检查正常,可与血液病致紫癜相鉴别。急性期毛细血管脆性实验阳性。⑤血沉增快，血清IgAlgA增高对本病诊断无特异性。因为在IgA肾病和狼疮性肾炎同样可有lgA增高,而血清lgA⑥血清C3ClqC⑦肾功能多正常,严BUNCr⑧表现为肾病综合征者,有血清清蛋白降低和胆固醇增高。⑨皮肤活检:无论在皮疹部或IgAIgA⑩肾穿刺活检:肾穿刺活组织病理诊断：肾活检指征：凡临床上表现有急性肾炎和/或肾病综合征，伴有持续蛋白尿1g／2d051g／2.d3个月或合并肾功能不全等。HSPN常见病理改变：基本病理改变以肾小球系膜增生性病新月体形成,系膜区炎性细胞浸润,肾小球纤维化，还可见局灶性肾纤维化等改变。系膜区和肾小球毛细血管袢有IgA,IgG,C3膜区和内皮下有电子致密物沉积。病理分级标准：①1975年国际儿童肾脏病研究中心(ISKDC)按肾组织病理检查将级 轻微肾小球异常；级单纯系膜增生；级系膜增生伴<肾小球50%新月体形成/节段性病变（化、粘连、血栓、坏死）；Ⅳ级系膜增生伴50%一75%肾小球新月体形成；75%级膜增生性肾小球肾炎。其中II-V级又根据系膜病变的范围程度分为:(a)局灶性(b)弥漫性。我国儿肾工作者目前基本采用此分级方法。②WHO分类法：(GN)GNGNGNGNGN（二）鉴别诊断：急性肾炎当HSPN发生于皮疹己消退时需与急性肾炎鉴别。此时追询病史,包括回顾皮疹形态、分布、关节和胃肠道症状有助于本病诊断。缺乏上述症状,早期有血清补体降低则有助于急性肾炎诊断。抗“O”增高并不能作为鉴别点,因为HSP可有30%病例增高,而急性肾炎也可有30%不增高,必要时可作皮肤活检和肾活检做鉴别。狼疮性肾炎：由于系统性红斑狼疮可有皮疹、关节痛和肾损害,故须与本病相鉴别,但HSP皮疹与红斑狼疮皮疹无论在形态和分布上均有显著区疮性肾炎虽然也有IgA沉积但常有大量其它免疫球蛋白沉积,且有CIq沉积,狼疮性肾炎肾小球毛细血管壁白金环样改变也有助鉴别。两者皮肤活检也不同,狼疮性肾炎可见狼疮带而HSP肾炎可见IgA沿小血管壁沉积。有学者认为:HSP中出现血C3减低者,其早期SLEC减3低者，应及早做肾活检，以与早期狼疮肾炎鉴别。lgA本病虽然临床上与1gA肾病不同,但肾脏组织学检查却十分相似,均可有皮肤小血管IgA沉积,因此从组织学上两者难以鉴别,近有报告仅有的区别是在HSP肾炎在肾组织常存在单核细胞和T胞,而IgAHSPN节段性肾小球毛细血管袢坏死、新月体形成等血管炎表现更为突出。故多种治疗方法的效果有时难以评价。（一）肾外表现的治疗：,急性期宜适当休息,尽可能寻找出,-２等)有报道Ｈ受体阻滞剂西咪替丁治疗本病,对控制皮疹及减轻内脏损伤有２利。其机制为竞争性拮抗组胺,改善血管通透性,从而减轻皮肤粘膜及内:20mg/(kg.d)分两次加入5%-10%葡萄糖溶1-2周，继以15-2Omg/(kg.d)分三次口服数周。疗效,一般用药后２４ｈ内肿胀消退,７２ｈ内严重的腹部痉挛性疼痛解除,甚至控制便血,由于激素可减轻肠壁水肿,故有利于预防肠套叠的发生因此有上述症状时可短期应用,但对防治皮肤紫癜及防止肾受累无效,也()出现。（二）HSPN的治疗依肾受累的程度而异,轻症可不予特殊治疗,但应密切观察和尿液随访。对有重度蛋白尿、急性肾炎综合征、肾病综合征、肾功能改变者应争取及早肾活检明确病理类型给予相应治疗。肾上腺皮质激素对肾脏受累是否需用激素有争论，疗效评价不一。多数学者认为皮质激素不能改善和预防肾脏病变，也不能改变HSPN的病程和预后，不能预防紫癜的复发，因此对尿常规轻度改变(即镜下血尿,轻微蛋白尿),肾功能正常,肾活检仅轻微改变或呈局灶性增生改变者,多数学者认为不需要激素治疗,可予对症处理,加强随访观察。对临床表现为肾炎综合征或肾病综合征、急进性肾炎、病理为系膜增生性肾炎伴局灶或弥漫性细胞新月体或呈膜增生性肾,众多学者主张以糖皮质激素治疗一般推荐:①泼尼松１~２ｍｇ/（ｋｇ.ｄ）,疗程２～３个月。②甲基泼尼松龙１０～３０mg/（kg.d）静脉冲击治疗,每日或隔日１次,３次为１疗程,继之口服泼尼松１～２mg/（kg.d）维持,逐渐减量停用。Niaudet等报道３８例临床表现为肾病综合征,病理上有５０%以上新月体形成的重症HSPN予甲基泼尼松龙１０～３０ｍ/ kg.每日１３次为１疗,继而口服泼尼松个月后改为隔日服,之后逐渐减量,共３.５个月,经１～１６年随访,２７例临床恢复,３例轻度异常,４例持续肾病状态,４例进展为终末肾衰日本学者14例病理呈ＩＶ和Ｖ级改变的重症患儿,给予“激素+ＣＴＸ+肝素+潘生丁”四联疗法:强的松2mg/80ｍｇ)2～3,42mg/kg,820.5mg/kg2mg/（kg.d）8周。肝素静脉用443mg/（kg.d）3次口服8经7年随访,9例尿正常,4例轻度尿异常,1例仍为中度蛋白尿,无1例发生肾衰。病理上也有相应改变,在10例行第2573例(Ｐ<0.01)。免疫抑制剂:单独应用疗效不肯定,与糖皮质激素联用,有肾功能和组织学的改善,尤其对有明显新月体形成合并肾功能不全和／或高血病综合征和急进性肾炎病例。常用的制剂和剂量:①环磷酰胺(ＣＴＸ)２～３mg/（kg.d）,口服,疗程８～１２周,口服总量不超过200~250mg/kg.d对顽固HSPN可采用ＣＴＸ静脉冲击治,12m/ kg.d,每2周连用2天;或每月1次,每次750ｍｇ/ｍ2,注意水化,总累积量<150mg/kg,以防止远期对性腺的损伤②硫唑嘌呤分２～３次口服,疗程３个月。③霉酚酸(ＭＭＦ,商品:骁悉) 目前是治疗重症紫癜性肾炎的一个基本药物。当肾小球出现大量新月体形成、毛血管袢坏死时,激素治疗可能效果不佳,此时加用ＭＭＦ或细胞毒类药物能及时有效地控制急性血管炎性病变,缩短病程,改善预后。目前,ＭＭＦ治疗肾小球疾病的剂量和使用时间尚无统一标准 ,国内多采用口服MMF15～30mg/（kg.d）,治疗时间至6个月,一般1～2年。但因其价格昂贵,限制了临床应用。④长春新碱:每次１.４ｍｇ／ｍ２或０.０７５ｍｇ／ｋｇ,最大量每次不超过２ｍｇ,加入生理盐水１００～２００ml静脉滴注,３～７ｄ１次,尿蛋白转阴后每周１次,１０次为一疗程,并注意骨髓抑制等副作用⑤环孢素本药特异性抑制Ｔ细胞免,剂:5～6mg/（kg.d）,或１００～１５０mg／m２,须监测血浓度以调整剂量,疗程2～６个月。⑥来氟米特（商品名为爱若华）。目前国内常用者多为,即Ｔ细胞ＣＤ40L,,活化和合成Iｇ和自身抗体;同时Ｔｈ-４、IＬ-５、ＩＬ-２IgE,IgAIgE增高,尤其使前者,形成IgA免疫复合物而致病,故寻求调节免疫功能的药物是今后努力的方向。血小板抑制剂和血管扩张剂:因为本病是一种坏死性血管炎,存在着血管内皮细胞损伤,血小板激活,由内皮细胞生成的ＰＧＩ减少,血小２板生成的ＴＸＡ增加,ＰＧＩ/ＴＸＡ平衡失调,血管强烈收缩,血小板２ ２ ２聚集增强,故治疗本病加用血小板抑制剂与血管扩张剂是必要的。::①抑制血小板花生四烯酸(ＡＡ)代谢产物:有磷脂酸抑制剂,如消炎痛;环氧酶抑制剂,如阿斯;(ＣＡＭＰ):有通过兴奋腺苷酸活化酶(ＡＣ)的活性,,如ＰＧＩ,由于２ＰＧＩ有明显不良反应,故亦未用于临床;有抑制磷酸二酯酶(ＰＤＥ)的２活性,使ＣＡＭＰ分解减少的药物,如常用的潘生丁等。③凝血酶抑制剂:如肝素,可提高抗凝血酶Ⅲ(ＡＴ-Ⅲ)的活性,阻断凝血酶引起的血小板激活。④其他血小板抑制剂:如噻氯吡啶,作用机理尚未阐明。血管扩张剂:本病常用的是钙离子通道阻滞剂,如硝苯吡啶(痛定)能减轻血管炎本身及激素引起的血管痉挛,并有抑制血小板聚集的最大剂量,且能抑制前列腺素代谢。前列腺素Ｅ1(ＰＧＥ1)其可直接扩张肾动脉,使肾血流量及肾小球;还能抑制血小板聚集和释放ＴＸＡ2,,减少DIC对肾脏的损害。国内南氏在常规治疗基础上加用PGE,具体方法为:1≤8岁者100μｇ,>8岁者200μｇ,加入5%葡萄糖250～500ｍｌ,以每分钟10～15滴的速度,每日1次静滴,疗程为2周,对预防及治疗HSPN有较好疗效。:近年来有报道HSPN,全血表观粘度(ηａ)(ηｐ)(ＲＡＩ)等项目高于对照组,有肾脏损害变化更加明显。血液粘稠度增加,有利于免疫复合物的沉积,增加血小板粘附聚集机会,而类固醇激素的应用又可加重高凝状态,,:(1)肝,出血等副作用较少,,:),（以抗因子Ｘａ活性单位计,1～2/ｄ,7～10ｄ,<20ml/min,(2)尿激酶一般剂量1000～1500ｕ/(ｋｇ·ｄ),静滴,14ｄ1疗程,1～2个疗程。重症ＨＳＰＮ可应用尿激酶静脉冲击疗法,剂量为每次2500～3000ｕ/ｋｇ。（3）川芎嗪：川芎嗪具有扩张小动、静脉，抑制血小板HSPN195-8mg/kg.d5％葡萄糖液中静滴，浓度＜0.1％，1－38－10mg/kg.d2－3次，饭后服，用至症状消失。结果，川芎嗪对HSPN能、高血压及血尿的恢复有明显的疗效。血管紧张素Ｉ转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)和ＡⅡ受体拮抗剂,压和肾功能逐步减退,病理上呈肾小球硬化改变,一般认为是由于原免疫病理过程持续进行或(和)持续性肾小球局部血流动力学改变而致。近年来认识到肾素-血管紧张素-醛固酮系统(ＲＡＡＳ)的异常激活参与此过程,,(如促进系膜细胞增殖和细胞外基质增生)加速肾脏疾病进展。血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)/(ＡＲＢ)/ＡＲＢ已,延缓慢性肾损害进展过程有肯定的疗效。常用的制剂为：苯那普利、福辛普利5ｍｇ(<30ｋｇ)或10ｍｇ(>30ｋｇ)每天1次口服。也可选用氯沙坦２５～５０ｍｇ／ｄ。抗氧化剂:近年来有资料表明自由基反应致过氧化损伤也参与了有明显疗效。常用制剂为VitC、VitE、辅酶Ｑ等,６周为１疗程。VitC、10VitE、辅酶Ｑ等属非特异性抗氧化剂,具有较强的还原性,清除超氧化自10由基,可阻止肾小球的氧化病理过程,减轻对肾小球的损伤。其他治疗血浆置换:由于HSPN大多属免疫复合物性肾炎,采用血浆去除法可清除体内的免疫复合物,改善肾功能,因此国内外学者均主张对顽固性病例及严重肾功能损害者或急进性肾炎采用此法。方法是每次置换50ml/kg,开始每日或隔日１次,以后改为每周2次,一般连续１４ｄ。其机ＩｇＡ,,使病变不能继续发展。免疫球蛋白治疗:是近10年来人们尝试的一种治疗方法。Rostoker等于1994紫癜肾炎,方法为:免疫球蛋白２ｇ/ｋｇ,静脉滴注,每月１次连续３个月随后改为０.３５ｍｌ／ｋｇ(制剂浓度为１６.５%)肌注,半月１次,连续６个月。结果显示蛋白尿、血尿明显改善,同时肾小球滤过率停止下降肾小球IgA1995又报道了３例中等程度的紫癜性肾3炎应用小剂量免疫球蛋白０.３５ml/kg(制剂浓度为１６.５%)肌注,每周１次,,,,国内也有类似报道,(包括肾炎型),消除症状,缩短病程,预防复发疗效显著。但国外有个案报道应用静脉免于试验阶段,缺乏大组病例的统计和对照研究。故应严格掌握使用指征,避免盲目使用。:,有一定,然后于３０min内输给患儿,５岁以下５０ｍｌ／次,５岁以上１００ｍｌ／次,４～６次,能迅速改善组织缺氧状态,改善循环,降低血液粘稠度,对肾功能修复有良好作;,,使肾脏滤过功能恢复。:,,每次１００～２００ｍｌ（５ｍｌ／ｋｇ），行自体血滤过白细胞后,每周１～２次,病情稳定后改为１～２个月１次,治疗同时逐渐减少,从而抑制炎症反应改善肾功能，治疗后尿蛋白明显下降或转阴。本方法近期疗效肯定,无不良反应,远期疗效有待进一步观察。中成药①雷公藤多甙是从中草药雷公藤提取精制而成,有较强的抗炎和免疫抑制作用,可改善肾小球毛细血管壁的通透性,有较强的消除尿中蛋白和红细胞作用,减轻肾组织损伤,有类似激素的作用而无,分2～3疗程3～6大黄素对系膜细胞增殖和炎性细胞因子的产生有很好的抑制作用,对成人ＨＳＰＮ有明显的效果,但目前尚缺乏在儿童ＨＳＰＮ中应用的经验,值得探索。血液透析与肾移植:对已发生终末肾功能衰竭患者,除对症行血液透析治疗外,最终还需要肾移植,MeuldersHSPN肾移植的病人,%,临床%。活体亲属供肾()中复发率高于尸体供肾者。Hasegawa等报道２例ＬＲＤ中９例有组织学复发,其中５例有临床表现相反5例尸体肾移植中无１例临床复发,其中４例肾活检肾组织中亦无IgA沉积,故此病患者以尸体肾移植为宜。（三）HSPN的治疗方案现将国内两个著名的方案简介于下： (200011月珠海方案：(1):()清热活血中药。(2)血尿和蛋白尿或病理ＩＩａ:,3,时可稍延长。急性肾炎型(尿蛋白>1.0ｇ/ｄ)或病理Ⅱｂ、Ⅲａ级:片,疗程3～6个月。肾病综合征型或病理Ⅲｂ:泼尼松+,松+,4日顿服。急进性肾炎型或病理Ⅳ、Ⅴ级:甲基泼尼松龙冲击+环磷酰胺+素+双嘧达莫四联疗法(方法同原发性肾小球疾病),必要时透析或血浆置换。南京军区总医院方案该方案主要是针对成人紫癜性肾炎的方案,,HSPN,疗