从“老三联”到“新三联”心血管标志物心肌损伤标志物演进和选择

从“老三联”到“新三联”，心血管标志物心肌损伤标志物演进和选择急性胸痛是常见的心血管急重症，生物标志物检测是急性胸痛诊断和鉴别诊断中常用的检查手段。规范生物标志物检测对于胸痛相关疾病的诊疗至关重要。

心肌损伤标志物的演进与“老三联”在急性心肌梗死（AMI）诊断的探索历程中，心肌损伤标志物扮演者重要角色。其中，心肌肌钙蛋白（cTn）由于其优异的敏感性和特异性成为近期公布的急性冠脉综合征（ACS）相关指南中唯一推荐的生物标志物。cTn水平升高对心脏损伤具有高度特异性，尤其是cTnI，其释放至今尚未发现来源于心肌细胞以外的组织。传统心梗三项（“老三联”）包括CK-MB、肌红蛋白（myoglobin）和cTnI，这一组合仅诊断心梗一种疾病。心肌酶谱曾经在AMI诊断中发挥很好的作用，然而伴随着cTn的发现及检测水平的进步，这一指标的重要性日渐凸显，其他心肌损伤标志物逐渐淡出舞台。与cTn相比，CK-MB检测心肌损伤和梗死的敏感性和特异性较低，除了心肌损伤外，骨骼肌疾病也可以引起CK-MB升高；CK-MB在血中出现较为延迟；对于再梗死患者，cTn的表现更好；CK-MB并不能增加危险分层的诊断能力。如果没有条件检测cTn，CK-MB是最佳的替换指标。近期研究显示，肌红蛋白、心形脂肪酸结合蛋白和肽素即使和cTn联用也不能提供额外的诊断信息。随着更具特异性的生物标志物cTn的引入，ESC/ACC使用生物化学和临床的方法重新定义了心肌梗死。cTn的动态变化在心梗定义中的重要性日渐增强，成为必不可少的一项诊断标准。“新三联”与胸痛诊疗流程在急性胸痛诊断和鉴别诊断中，不能把思路局限于心血管。急性胸痛的非创伤性病因繁多，根据疾病特点、危险程度和救治需求分为三类：（1）急性冠脉综合征；（2）致命性非心肌缺血性胸痛，如肺栓塞、主动脉综合征和张力性气胸等；（3）非致命性心肌缺血性胸痛，如带状疱疹、胃食管反流等。高危胸痛之间的临床表现特异性较差，详细询问病史、高危因素有助于发现线索。心电图对鉴别高危胸痛的作用有限，尤其是对于NSTE-ACS来说，心电图的特异性较差，其鉴别高度依赖心脏标志物。应仔细理解相关生物标志物的特点，联合应用进行鉴别能更好地避免误诊。“新三联”是指cTn、NT-proBNP和D二聚体，对于诊断或排除四大致命性疾病非常关键。在“新三联”中，NT-proBNP/BNP对心衰诊断具有高度特异性和敏感性，对于ACS和肺栓塞患者还有危险分层的作用。当NT-proBNP/BNP水平低于预期时的考虑因素：（1）急性左室反流早期NT-proBNP/BNP的有效刺激为心室壁的牵张刺激，因此在急性左室反流早期，左室壁牵张刺激未有显著上升时，NT-proBNP/BNP可以升高不显著；心包疾病时，患者可以表现出心衰症状，但是由于室壁牵张力无异常增加，因此利钠肽水平正常或轻微升高；（2）一过性肺水肿：BNP在心房心室的储备很少，受到刺激时，绝大多数通过爆发合成来实现，使NT-proBNP/BNP快速升高，因此，如果心衰症状突然出现，在早期，如一小时内，如果检查NT-proBNP水平未见明显异常，可动态复查，帮助明确诊断；（3）肥胖：不论有无心衰，肥胖患者的NT-proBNP/BNP都要更低，肥胖对BNP的影响要高于NT-proBNP。此外，接受ARNI及人重组BNP治疗时，NT-proBNP或BNP检测结果会受到影响。D-二聚体浓度增加反映体内高凝状态和继发性纤溶亢进。D-二聚体在排