钩端螺旋体病8

钩端螺旋体病福州市传染病医院陈达

螺旋体感染

回归热鼠咬热梅毒雅司病莱姆病钩端螺旋体病概述

钩端螺旋体病简称钩体病，是致病性钩体引起的急性传染病。鼠类和猪是其主要传染源，属自然疫源性疾病。钩体通过皮肤侵入体内成钩体败血症，表现以急性发热与全身酸痛为主要症状，重者可并发肺出血、黄疸出血、肾功能衰竭或脑膜脑炎，甚至死亡。简史钩体病已有百余年历史。1886年外耳（Weil）首次报告一种流行性出血热黄疸病，称外耳病，后被证实为黄疸型钩体病。1888年俄国临床医学家瓦西里耶夫详尽地描写了本病的临床特点。1915年日本人稻田证实了本病的病原体是一种螺旋体，1917年野口作了系统研究，获得了纯培养，并将外耳病病原体改称为钩体。

钩体病在我国存在已久，农民称之打谷黄、稻瘟病。祖国医学将其列入温热病范畴。1939年汤泽光在广州报道了3例外耳病，1940年钟惠澜等又报道了2例有脑膜炎症状的钩体病人。解放后钟惠澜等在全国各地全面开展了大量工作，基本查清了钩体病的流行特点和规律，提出有效防治措施。尽管如此，钩体病在我国仍有发病、甚至爆发流行。病原学钩端螺旋体的菌体细长，有12—18个螺旋，长6—20um，两端弯曲成钩状。钩体运动活跃，沿长轴作快速旋转运动。其基本结构是由圆柱形菌体、细长轴丝与微纤毛及透明外膜所组成。圆柱形菌体为一外具细胞壁、内充满原生质的螺旋结构，轴丝是一种运动器官，也是支持结构，外膜具有抗原活性。革兰染色呈阴性，姬姆萨染色呈淡红色，镀银染色呈黑色或褐灰色。

按生物学特性分问号状复合群（InterrogansComplex）

为致病性钩体双曲复合群(BiflexaComplex)为腐生性钩体，不致病钩体含两种主要抗原成份，表面抗原具群特异性；其内部抗原具有属特异性。至1999年国际上已检出24个血清群及259个血清型，国内也已发现了18个血清群75个血清型。常见的有黄疸出血群、七日热群、波摩那群、犬群等。我国北方流行菌型以波摩那型为主，其次为犬群；南方菌型复杂，且致病毒力强。钩体对理化因素的抵抗力比细菌弱，对干、热及化学消毒剂敏感。流行病学(一)传染源

1．储存宿主多种动物可感染钩体并带菌，成为储存宿主。黄疸出血群钩体的储存宿主主要为黑线姬鼠；波摩那群钩体的主要储存宿主为猪，其次为犬和鼠；犬型钩体的主要储存宿主为犬，其次为猪、牛、狼和鼠类。2．传染源主要为野鼠和猪。

(1)黑线姬鼠：为稻田型钩体病的主要传染源。带菌率高，带菌期久。排带钩体的尿于稻田中，农民收割水稻时易受其感染。该鼠带的钩体主要为黄疸出血群，致病力高，毒力强，其次为波摩那群与犬群。

(2)猪：猪分布广，数量多，带菌率高，排菌期长，污染面宽，农民接触机会多。猪带的钩体主要是波摩那群，它的毒力较弱，其临床表现多较轻。其次为犬群与黄疸出血群。

(3)犬：带菌率高，排菌期长，活动面广，污染面宽，也是雨水型和洪水型的重要传染源。

(4)病人：排菌率低，带菌者少，人尿为酸性，不适钩体生存，作为传染源的可能性小。(二)传播途径

钩体病传播方式为直接接触传播。人与污水接触是本病主要传播方式。带钩体的动物尿排菌，污染周围环境，人接触这些污染物而受感染。侵入途径是通过皮肤，特别是破损的皮肤，其次为粘膜。1．鼠尿污染黑线姬鼠排出带钩体尿污染田水、土壤与水稻，农民在收割稻谷时而受感染。鼠尿也可污染池塘、荒地而使人受到感染。2．暴雨积水猪圈中带钩体猪尿被暴雨冲溢而积于低洼地区，扩大了传播机会。3．洪水淹没猪圈和鼠类栖息处被洪水淹没，钩体污染范围广泛，抗洪人员与当地居民均易感染而发生流行。4．其他接触如涉水、游泳、养猪、屠宰，或在阴沟、矿井、战壕、防疫现场与检验室工作都可增加接触感染的机会。(三)人群易感性

人群对本病普通易感，病后可获得较强的同型免疫力，但对不同型钩体仍然易感。新入疫区的人员的易感性高而发病多。(四)流行特征1．地区分布以热带、亚热带为最多。我国以长江流域及其以南，东南沿海和西南各省、市、自治区较严重。仅西北未发现本病流行。2．季节分布主要流行于夏秋季(6—10月)，尤以8、9月为高峰。3．年龄分布青壮年为主，农村儿童也不少。4．职业分布主要为农民与参加农业劳动的人群、渔民与屠宰工人等。5．流行类型及其特点主要为三个类型，其特征见表。稻田型雨水型洪水型发病机制与病理解剖

毒血症发热

小血管损伤出血

肺血管损伤肺出血 横纹肌损伤腓肠肌疼痛鈎体皮肤粘膜血流鈎体血症肾小管损伤蛋白尿肝细胞损伤黄疸

眼小血管损伤眼并发症后发症反应性脑膜炎迟发免疫反应闭塞性脑动脉炎

（一）发病机理

1.侵入途径及体内繁殖钩体经破损或正常皮肤与粘膜侵入人体，经淋巴管或微血管而入血流，在血流中繁殖，播散成为钩体败血症。继之可侵入各器官、组织、细胞、蛛网膜下腔、眼前房。肺弥漫性出血的机制：感染后见肺微血管内皮细胞呈枝状突起者增多，最初呈少量点状出血，以后点状逐渐加多和扩大融合成片，其流出的血液经久不凝，当聚积到一定量时，出现口鼻涌血的大出血。出血中心可见少量钩体。其肺出血病变可遍及全肺，严重者可发生双肺弥漫性大出血。

2.肝肝肿大，肝细胞退行性变，以至肝细胞坏死。肝窦间质水肿，肝索离解。钩体可见于肝窦、肝间质、毛细胆管，重者肝内汇管区可有胆汁淤积。黄疸产生的原因①肝细胞损害②毛细胆管阻塞③溶血。

3.肾肾肿大，肾小管呈退行性变与坏死或缺血性肾小管病变。间质水肿，可见钩体与单核细胞、淋巴细胞浸润和小出血点灶。可认为是间质性肾炎。

4.脑膜与脑均可出现血管损伤和炎症浸润，表现为脑膜炎与脑炎。

5.肌肉骨骼肌特别是腓肠肌肿胀，横纹消失与出血。心肌纤维浊肿，可有灶性坏死，间质水肿、出血与炎症细胞浸润，以大单核细胞为主。

总结：内脏损害期的发病机理有三种特征：

1．毛细血管病损是基础：主要组织损伤和病理变化主要表现为毛细血管损害。

2．临床类型的病理基础：由全身毛细血管病变导致的各重要器官的功能障碍，则形成了主要的临床表现，并依据受累主要靶器官的不同，就形成了各种不同的临床类型。

3．本病的病理特征：器官功能障碍的严重程度与组织形态轻微变化不相一致。如肺弥漫性出血时，其功能障碍很严重，但病理损伤却较轻微。发病机理及病理的特点

（1）具备三大发病要素：①钩体数量多，②致病力强，③毒力大；（2）由于钩体毒素与肺组织间相互反应引起肺毛细血管功能改变或结构变化；（3）毛细血管内皮细胞连接处由松弛到完全开启，形成细胞间的“孔道”或称窗口，红细胞则以伪足形式由孔道中溢入肺泡；这种出血并非血管破裂出血，实属肺微血管漏出性出血，故广泛、迅速，可致口鼻涌血；（4）肺组织无明显结构破坏。毛细血管内皮细胞连接处示意图紧密松动开启窗口临床表现潜伏期：7～14天，平均10天。临床表现常多种多样，轻重不一。同型钩体可以引起完全不同的临床表现，而不同型的钩体又可引起极为相似的综合征。病程分三期。临床表现（一）早期（感染中毒型，流感伤寒型）此型即钩体病早期的败血症1．发热2．头痛、全身酸痛3．全身乏力：有时行动困难、不能站立或下床活动4．眼结膜充血：有时有结膜下出血；但无分泌物、疼痛或畏光，充血在热退后仍持续存在。5．腓肠肌痛、压痛：重者犹如刀割，不能行走，拒按6．淋巴结肿大：质软，有压痛，但无红肿，亦不化脓上述症状为一般流感伤寒型的典型症状，为最常见的病型（占90%），轻者似感冒，内脏损害少，3～5天自愈。有些病例由于抵抗力较弱，菌型毒力较强，或因治疗不当则发展为内脏损害而表现为相关类型。（二）中期（内脏损害期）1．肺出血型：颇为常见。以全身毒血症状及轻重不一的咯血为特征。2．黄疸出血型3．脑膜脑炎型4．肾衰竭型在上述各型中，以流感伤寒型最常见，较多见于我国北方；肺出血型较多见于川、陕地区；黄疸出血型较多见于广东等地；脑膜脑炎型较多见于福建等省。肺出血先兆肺出血先兆胸闷气促心不安，面色苍白唇发紫，脉搏呼吸渐消失，湿性罗音满肺间。

(二)肺出血型于早期败血症后3—4日，病情加重出现不同程度的肺出血。

1．轻度肺出血型．咳嗽与痰中带血，肺部可闻少量湿罗音，x线胸片可见双肺散在点状或小片状阴影，经及时而适当的抗菌治疗较易痊愈。但如治疗不当，特别在发生赫氏反应后，可迅速转变为肺弥漫性出血型。

2．肺弥漫性出血型系肺弥漫性大出血，其发生的可能因素有：①病原菌的数量多、致病力大、毒力强等多因素同时存在（主要为黄疸出血群的钩体）。②出现赫氏反应者。③机体对病原菌作出的强烈反应。本型的主要临床表现为：

肺出血缺氧、窒息是本型的特点。患者进行性呼吸、心循环衰竭等缺氧、窒息的表现：烦躁不安、神志恍惚或昏迷，显著发绀，呼吸不规则，心音弱，心率快呈奔马律，双肺满布湿罗音。咯血较多，继以大量咯血，以至口鼻涌血，迅即窒息死亡。

X线检查：早期肺部是散在点片影；出血极期时是融合成片，内有少量含气空腔残存。肺弥漫性出血是近年无黄疸型钩体病死亡的常见原因。

(三)黄疸出血型初期发热等表现与单纯型相同，但多数于病程的4—8日以后出现黄疸，一般来说深度黄疸多数伴有出血倾向与肾损害，愈后较差。该型主要死亡原因是肾功能衰竭。按其病情程度可分为：

1．轻度轻度黄疸（85μmol/L以下），ALT增高。食欲减退，厌油，上腹部不适，无出血。黄疸出现后2—3日，症状改善，黄疸渐消，1—2周后肝功能恢复。预后良好。

2．中度中度黄疸（85—170μmol/L），ALT增高。消化道症状明显，有恶心、呕吐，伴轻至中度出血倾向，如皮肤粘膜淤点，鼻衄，凝血功能检查异常。尿蛋白阳性，镜检可见红、白细胞与管型。大多可逐渐恢复。

3．重度重度黄疸（170μmol/L以上），多项肝功异常。消化道症状重，可有呃逆。出血倾向较重，可有咯血、呕血与便血，凝血功能检查明显异常。尿少，尿蛋白(十十)以上，较多红、白细胞与管型。可发生氮质血症与尿毒症或肝性脑病，甚至死亡。死因中有急性肾衰者约60％一70％，有肝衰者约10％一20％，严重出血者约10％。

(四)肾衰竭型蛋白尿、血尿与管型极明显，且有氮质血症，而无黄疸者是为本型。可出现少尿、无尿、尿毒症、昏迷等。可因肺水肿、高钾、尿毒症、昏迷等死亡。多发生在病程第一周内，持续时间1—2天到10天。

(五)脑膜脑炎型发热3—4日后，出现头痛加重、烦躁，甚至恶心呕吐，以及嗜睡、神志不清、谵妄、瘫痪、抽搐与昏迷、颈强直等脑炎、脑膜炎表现。重者可发生脑水肿，脑疝与呼吸衰竭等。脑脊液压力增高，蛋白含量增高，白细胞计数增多，一般在500×106/L以下，淋巴细胞为主，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液的钩体培养阳性率较高。单纯脑膜炎者，预后较好。脑炎或脑膜脑炎者病情较重，脑炎较重伴有脑水肿者预后差。后期少数病人在发热消退，恢复后出现后期并发症：

(一)后发热钩体病经治疗体温正常后1—5日，再出现发热，38℃左右，经1—3日而自退，后发热与抗生素的剂量、疗程无关，甚至可出现在青霉素治疗过程中。血内嗜酸粒细胞可增高。

(二)反应性脑膜炎少数患者在后发热时或稍后出现脑膜脑炎症状与体征，但脑脊液钩体培养阴性，预后良好。

(三)眼的后发症主要发生于波摩那型钩体，退热后1周至1月左右出现，主要为虹膜睫状体炎，脉络膜炎或葡萄膜炎。以葡萄膜炎为常见。

(四)闭塞性脑动脉炎见于波摩那型所致之钩体病后1—5个月。可见脑动脉炎、蛛网膜下腔出血、脊髓炎等以闭塞性脑动脉炎最突出。临床表现多为偏瘫、失语，可为短暂的反复发作。脑脊液蛋白质轻度增高，白细胞轻至中度增高，脑脊液显凝试验阳性。脑血管造影表现为脑基底部多发性动脉炎，血清钩体补体结合试验及显凝试验阳性。多数病人1—2个月后可恢复。实验室检查(一)常规白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常，黄疸出血型常增高。尿可见少量蛋白，镜检可见红细胞、白细胞或管型。血沉增快。(二)特异性检查

1．血培养发病一周内血培养阳性率高。用柯氏液体培养基孵育约2周左右才能生长，阳性率20％一70％。

2．血清学试验常用显凝试验(显微镜凝集溶解试验)用暗视野显微镜观察，以钩体活菌进行试验，镜下如有特异性抗体外可见到凝集现象，特异性和敏感性均较高，一般在病后7—8日出现阳性，逐渐升高，其效价达1：400(十十)以上，或双份血清，效价增高4倍以上有诊断意义。还可采用免疫荧光抗体、ELISA法，以及PCR法检测。五、诊断（一）临床诊断1．早期临床特点：（1）四个基本症状：发热、头痛腿痛、腓肠肌痛、眼红表现；（2）四个基本体征：结膜充血、淋巴结肿、腓肠肌压痛、出血倾向。2．流行病学资料3．常规化验（1）血象（2）尿常规临床诊断寒热“三痛”爬不起，拒绝检查腓肠肌，眼红出血淋巴肿，流行多在夏秋季。（二）实验诊断1．钩体检查2．血清学检查

由于目前血清学检查的方法多种多样。有操作简便、快速、价廉的方法，较适合农村、基层地区应用的如纤维素膜渍片法（DSA），玻片凝集试验（SAT），间接血凝试验（IHA）；如要进行流行病学调查，对病原体进行分群、分型或作基因结构研究，则宜采用ELISA、显微镜凝集试验（MAT）或聚合酶链反应（PCR）方法等等。六、鉴别诊断1、流感伤寒型须与上感、流感、伤寒、败血症鉴别。2、肺出血型与肺结核咯血和大叶性肺炎鉴别。3、黄疸出血型与急性黄疸型肝炎、肾综合征出血热、急性溶血性贫血鉴别。4、脑膜脑炎型与病毒性脑膜脑炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎鉴别。治疗治疗原则："三早一就"，即早发现，早休息，早治疗，就地抢救。(一)病原治疗

1．青霉素对钩体病疗效很好。首剂常用40万U肌注，每6—8小时1次，至退热后3日即可，疗程一般5—7日。儿童酌减（每日5万/kg）中毒症状重者可予每日160—240单位，分4—6次注射。赫氏反应青霉素治疗后加重反应。一般在首剂青霉素后0.5—4小时发生，突起发冷、寒战、高热，比原有症状更重，继后大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克，可促发肺弥漫性出血，一般持续0.5—2小时。赫氏反应的发生机理：青霉素使用后使螺旋体大量裂解，释放毒素有关。钩体对青霉素很敏感，如剂量较大，则可能加速钩体的裂解而加重反应。赫氏反应发生后的处理：①及早使用镇静剂如复方冬眠宁、苯巴比妥等；②氢化考的松200—300mg；③必要时物理降温、适量补液、强心、升压、呼吸兴奋剂等。赫氏反应的预防：①减少青霉素治疗剂量，采取开始小剂量与分次给药方案。②应用首剂青霉素时予氢化可的松200～500mg。

2．庆大霉素青霉素过敏者使用，8万U肌注，每8小时1次。疗程共5—7天。

3．四环素口服，0.5gq6h，病情缓解后，为0.5gq8h，疗程共5—7日。(二)对症治疗

1．支持治疗卧床休息；输液；观察与护理。2．肺出血型

(1)肺咯血较明显者：①镇静剂；②伴有高热者，及早用氢化可的松l00—200mg静滴。

(2)肺弥漫性出血型：①及早加强镇静剂；②及早应用氢化可的松200一300mg静滴，或缓慢静注，每日可用400—600mg，最高每日10