产后出血病例分享-张慕玲

产后出血病例分享南京医科大学附属淮安第一医院妇产科张慕玲我国孕产妇死亡的四大原因妇产科学（第3版）妇产科学（第8版）产后出血羊水栓塞产褥感染妊娠合并心脏病产后出血妊娠合并心脏病产褥感染妊娠合并严重的妊娠高血压疾病案例回顾

李玉凤，201672455，2016-10-27由淮安区某医院转入。入院诊断：产后大出血、失血性休克、DIC、剖宫产术后、急性肾衰竭基本信息

术中情况

患者于2016-10-27日08：40分在淮安区某医院因“相对头盆不称”行剖宫产术。术前血红蛋白130g/l左右，术中出血200ML，术中予缩宫素60U，欣母沛250ug，卡孕栓1.0mg，宫腔内纱条填塞，术中、术后共补液1500ml，未予输血治疗。案例回顾出血量估计严重不足案例回顾回病房观察3小时余，予止血敏、止血芳酸治疗，血压106/62±mmHg，一直有持续性阴道出血量不详，考虑宫缩乏力，产后出血，术中术后总出血大于1000ml，在静脉补液下急诊转诊。诉转院途中持续阴道大量出血，具体出血量不详。入院时仍有持续性阴道流血术后回室出血量估计应超过2000ml案例回顾吸氧，心监、告危入院急救备血、补液扩容抗休克持续按压宫底全身皮肤及粘膜于针眼处见瘀点T36.7℃P140次/分R28次/分BP74/46mmHg失血貌，四肢湿冷，按压宫底，暗红色血液流出，无血凝块，尿量少，量约20ml，酱油色看卫生纸及被褥全部血染，无法估计出血量医生到场出血量估计应超过4000ml伴DIC、肾功能衰竭

急救术中情况

进腹后吸出腹腔大量血液量约1500ml。子宫质软，增大如孕6月大小，子宫原切口处广泛血肿，两侧侧腹膜广泛血肿。术中诊断为：产后大出血、失血性休克、DIC、剖宫产术后、急性肾功能衰竭。行全子宫切除+盆腹腔纱条填塞术。术中出血200ml，输少浆血5U,血浆800ml，冷沉淀9u，晶体1500ml，胶体500ml，保留导尿在位畅，尿量约100ml。患者术后转入ICU重症监护，于术后48小时抽取腹腔纱条。案例回顾

ICU救治情况患者术后转入ICU重症监护，于术后48小时抽取腹腔纱条。术中、术后共输注悬浮红细胞29.5U,血浆2775ml，冷沉淀61u，血小板6个治疗量，取纱条前血色素69克/L案例回顾【危】酸碱度7.221↓7.350～7.450

二氧化碳分压28.7↓32.0～48.0mmHg

氧分压132.0↑83.0～108.0mmHg剩余碱-15.9↓-2.0～3.0mmol/l

钙1.48↓2.10～2.70mmol/l

二氧化碳结合力7.0↓22.0～30.0mmol乳酸6.80↑0.50～1.60mmol/l葡萄糖24.80↑3.90～6.10mmol/l凝血酶原时间>120↑12.0～14.0sec国际标准化比值>5↑0.82～1.15

凝血酶原活动度<5↓86.0～121.0%活化部分凝血活酶时间>180↑28.0～40.0sec凝血酶时间>240↑14.0～21.0sec纤维蛋白原浓度<0.15↓2.00～4.00g/lD2聚体>20↑0～0.50ug/ml项目结果参考值单位

白细胞计数9.364.00～10.0010^9/L

红细胞计数1.46↓3.50～5.5010^12/L血红蛋白45↓110～160g/l红细胞压积15.3↓37.0～49.0%平均红细胞体积104.8↑82.0～95.0fL血小板计数67↓100～30010^9/L中性粒细胞比值90.7↑50.0～70.0%案例回顾案例回顾案例回顾时间尿量（ml）血糖mmol/l尿素mmol/l肌酐umol/l总胆红素umol/l直接胆红素umol/l间接胆红素umol/lALTu/lASTu/l10-2724.80/16.494.8761.220.911.28.808.807211210-285.738.725411.65.75.916226910-2960010-307005.8281.510-3177511-0112007.91115.811-0319.87241.011-085.4557.13515.026.7012.014.7111511-1331.45197.030.111.418.791511-1819.01142.311-215.838.3211823.758.315.21214时间PTTTAPTTFibINRPTA11-27>120>240>180<0.15>5<5%11-2817.121.4052.301.971.4059.0%11-2915.315.246.704.761.2273%10-3014.214.541.74.121.1184%11-0112.815.435.94.300.97106.0%11-0314.014.7037.34.86187%11-0616.617.939.62.961.3562%案例回顾问题探讨cvp与血压的关系血制品的输注补液原则休克的临床表现出血量的评估出血量评估减除初称重，按血液比重除以1.05或者乘以0．95=失血量(ml)一次性计血量产妇纸1.面积来计算,如10cm×10cm为10mL2.受敷料吸水量不同的影响

误差大，实际出血量=目测法×2目测法面积法称重法出血量评估容积法红细胞测定法血色素法休克指数法量杯测量或一次性产后收集袋RBC下降100万血色素下降>3g（1500ml），HCT下降3%约失血500ml降低1克相当于出血量400-500毫升左右休克指数休克指数＝脉搏/收缩压，代表血容量情况

≤0.5为正常0.5-1：失血约500-750ml（<总血量的20%）

=1：失血约1000-1500ml（20-30%）

=1.5：失血约1800-2000ml（30-50%）

≥2：失血约2500ml以上（>50-70%）休克的临床表现程度神志皮肤粘膜色泽温度脉搏血压尿量估计失血量轻度中度重度

烦躁不安淡漠

意识模糊，昏迷开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫正常，发凉发冷厥冷100次/分以下100~120次/分速而细弱，或摸不清

正常或稍升高，脉压减少进行性下降收缩压小于70mHg，或测不到正常尿少少或无尿＜20%（＜800ml）20%~40%（800~1600ml）＞40%（＞1600ml）病例回顾患者入院时P140次/分BP74/46mmHg失血貌，四肢湿冷,入院时血Hb45g/L,下降85克，红细胞计数1.46*10^12/L，，HCT：15.3%休克指数＝140/74＝1.9，估计失血量达2500ml血Hb下降85克，估计失血量达4000ml红细胞计数下降>300万估计失血量达4500ml，HCT下降>30%估计失血量达5000ml综合评估估计失血量>4000ml补液原则先快后慢先浓后浅先盐后糖见尿补钾先胶后晶缺啥补啥休克时先晶体后胶体

晶体溶液包括葡萄糖液和电解质溶液；500ml生理盐水扩容可达107ml5％葡萄糖液500ml，其扩容效果仅36ml，且易产生高血糖和水肿，液体复苏已很少应用葡萄糖；补液比例失血量晶体胶体血液制品<20%可仅用晶体20-40%31141-80%311.5>80%31≥2

电解质溶液的发展第一代：生理盐水：优点：便宜,使用方便,应用广泛；缺点：可致高氯性酸中毒,轻度促凝血作用第二代：乳酸林格氏液（平衡液）

优点：无过敏性反应,对碱剩余无直接作用,使用方便；

缺点：轻度低渗；第三代：醋酸林格氏液（勃脉力A）优点：等张，pH值为7.4，Cl－和Na+浓度接近血浆，K离子和Mg离子浓度接近细胞外液。它不含乳酸，避免乳酸酸中毒，不额外升高血糖，不加重肝脏负担。缺点：价格比常用的生理盐水和平衡液高4倍

胶体液的种类明胶类:佳乐施优点：在血管内保留2~4小时；

缺点：可能有过敏性反应,比晶体无明确优点；各种血浆蛋白溶液：白蛋白优点：符合生理需要,在血管中可起作用达12h.缺点：昂贵,比晶体无明显优势羟基淀粉:万汶优点：在血管中起作用达12~24h.

缺点：可致凝血功能障碍使用胶质液体，24小时内输注容量不应超过1000－1500ml。大于1500ml可能对凝血功能产生不利影响病案回顾术前补液（当地医院）术前补液（本院医院）术中补液晶体液胶体液1500ml1500ml500ml悬浮红细胞血浆冷沉淀血小板术中输血5U800ml9u术后输血29.5U2775ml61u6个治疗量

常用血液品分类红细胞悬液冰冻血浆血小板浓缩液冷沉淀物纤维蛋白原产科大量输血在处理严重产后出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案（massivetransfusionprotocol,MTP），按照国内外常用的推荐方案，建议红细胞：血浆：血小板以1：1：1的比例（如10u红细胞悬液+1000ml新鲜冰冻血浆+1U机采血小板）输注。如果条件允许，还可以考虑及早应用rFVIIa。产后出血的输血治疗

红细胞悬液离心移去大部分血浆后，加入红细胞保存液制备而成，一般在2～6℃环境下可保存35天反复颠倒数次，充分混匀，以避免出现越输越慢的现象。离开专用贮血冰箱后30分钟内输注。输注速度：开始速度应较慢，约5ml/min，10~15分钟后可适当加快输注速度，一般200ml全血可在30~40分钟滴完

血小板（1）轻轻摇动血袋使血小板悬起（2）摇匀时出现云雾状为合格，如有细小的凝块可用手指隔袋轻轻捏散。（3）血小板功能随保存时间的延长而降低（4）用输血器以病人可以耐受的最快速度输入，以便迅速达到一个止血水平。（5）若因故（如病人正在高热）未能及时输用，则应在常温下放置，每隔10分钟左右轻轻摇动血袋，防止血小板聚集，不能放在4℃冰箱暂存。

冷沉淀(指血浆冷沉淀中含有Ⅷ因子及纤维蛋白原)（1）以病人可以耐受的最快速度输入。（2）因故未能及时输用的冷沉淀不宜在室温下放置过久，不宜放4℃冰箱，也不宜再冰冻，因为因子VIII最不稳定，很容易丧失活性。（3）如静脉推注，因粘稠度大，最好在注射器内加入少量枸橼酸钠溶液，以免注射时发生凝集而堵塞钟头。（4）大出血时，输4单位红细胞后考虑补血浆，输6--8单位红细胞后考虑输冷沉淀、血小板。

两种血浆的区别

新鲜冰冻血浆

(FreshFrozenPlasma，FFP)

新鲜冰冻血浆中含有除血小板以外的全部凝血因子。

冰冻血浆

(FrozenPlasma，FP)

与新鲜冰冻血浆相比，冰冻血浆中仅缺乏不稳定的凝血因子Ⅷ、Ⅴ因子。而稳定的凝血因子与新鲜冰冻血浆相似。冰冻血浆（1）淡黄色的半透明液体（2）尽快用输血器输入，以避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。（3）因故融化后未能及时输用，可在4冰℃箱暂时保存，但不得超过24小时，更不可冰冻保存输液速度：融化后应在30分钟内输注，一般200ML一般应在50分钟内输完临床意义

指导液体治疗常用而简便的方法

了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭评估血容量（心脏前负荷）、右心功能、心包填塞有着重大意义对血浆输注的认识

血浆输注剂量取决于临床表现和适应证。一般凝血因子缺乏,初次输注剂量约15ml/Kg。大出血初次输注剂量约30ml/Kg。平均剂量变化在5ml～15ml/Kg，多数凝血因子水平可上升25%～50%。输注速度一般在5ml～10ml/min。血浆输注剂量中心静脉压

中心静脉压降低升高

血压降低升高

意义有效循环血量不足外周阻力增大或循环负荷过重

进行性升高

降低

心包填塞或严重心功能不全

升高

正常

容量负荷过重或右心衰

正常

降低心功能不全或有效循环血量不足，可予补液实验中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义中心静脉压中心静脉压血压意义正常值4~12cmH2O心功能正常或有效循环血量充足过高>15~20cmH2O心包填塞或严重心功能不全，输液过多或过快，血管收缩过低<2.4cmH2O血容量不足（失血或缺水），血管扩张，补液试验1、取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。2、若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。3、若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验