胸痛的诊断误区

胸痛的诊断误区

蒋锦林嘉定区安亭医院嘉定区安亭医院蒋锦林胸闷胸痛就是冠心病？嘉定区安亭医院蒋锦林

一个症状

=一种疾病？皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、骨软骨关节病变胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃/食管病变胆道系统疾病神经官能症……应通过病史、查体、鉴别诊断，做个体针对性处理约1/3=冠心病浅深嘉定区安亭医院蒋锦林1、皮肤带状疱疹带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊

嘉定区安亭医院蒋锦林病例1：男性79岁，因心前区持续性疼痛5日来诊。自述疼痛特点为“自深部向外拱动”。因自己怀疑心肌梗死，3日前曾来院急诊当时心电图示I度房室传导阻滞，无ST-T改变。急诊科医生在排除急性心梗后，给予抗心绞痛药（鲁南欣康），申请心脏核素扫描及Holter患者回家后即开始服药，次日疼痛加重，并发现左胸皮疹并有瘙痒，自疑仍有心肌梗死。强调“抗心绞痛药物无效，反而可能引起了药物过敏性皮疹”，故来复诊嘉定区安亭医院蒋锦林查体：左胸第4-5肋间可见巴掌大红色皮疹，其间散在密集疱疹，直径约2-3毫米，前沿至胸骨正中，后方沿4-5肋间断续斜行向上至脊柱左缘。诊断：带状疱疹

（此例患者在疼痛3-4天后才出现皮疹）

嘉定区安亭医院蒋锦林带状疱疹的病原是一种亲神经病毒，中医称为“缠腰龙”，认为一旦侵及两侧，即可致死。实际上，临床所见带状疱疹均为一侧性。但曾见一例83岁患者，诉持续性左侧胸、肩、臂、肩胛及左侧头痛，用速效救心丸后减轻，自疑心肌梗死。经心脏科检查未发现异常，其后证实为右侧胸腰部带状疱疹。像这种病变与症状分离的情况很少见，机理不清楚。

嘉定区安亭医院蒋锦林病变病史体征2、皮下软组织炎症局部有红肿、压痛腋下淋巴结可肿大、压痛3、肌肉劳损劳累史疼痛在胸大肌或背阔肌局部压痛，引起该肌群收缩的动作使疼痛加重4、颈椎病、肩周炎中老年患者、电脑族多见相关肢体活动受限5、肋骨骨折、骨软骨关节病变相关病史局部压痛，活动受限，呼吸、咳嗽加重点评：凡有局部红肿/压痛点，均表明病在胸廓外嘉定区安亭医院蒋锦林6、胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、气胸疼痛为持续性伴相关的病史及症状无压痛点，疼痛因呼吸、咳嗽而加重气胸为突发性，以憋气为主嘉定区安亭医院蒋锦林胸腔积液（肺下）嘉定区安亭医院蒋锦林右中叶肺炎嘉定区安亭医院蒋锦林右侧肺癌（肺不张）嘉定区安亭医院蒋锦林7、其他各种心血管病包括心包炎、心肌炎、心内膜炎、风湿性瓣膜病、高心病、梅心病、先心病、心肌病、主动脉瘤、主动脉夹层等相应的心脏病史症状的诱发因素常为劳累激动，不因局部关节活动或咳嗽而加重，与体位有一些关系（平卧时加重）嘉定区安亭医院蒋锦林右侧气胸（肺被高度压缩）右侧水气胸嘉定区安亭医院蒋锦林主动脉夹层是主动脉壁内层撕裂，血液通过裂口涌入，剥离管壁中层，形成新的腔隙嘉定区安亭医院蒋锦林主动脉瘤（巨大），气管右移嘉定区安亭医院蒋锦林病例2：64岁女性主诉半年来有逐渐加重的胸闷憋气，近二周不能平卧。曾在外地按冠心病治疗数月，始终无效。细问病情，症状持续存在，可因劳动加重，但非发作性。夜间憋气加重，坐起能减轻。从无心前区疼痛发作嘉定区安亭医院蒋锦林查体：血压正常，心率110/分，心音弱、远，下肢轻度浮肿，膝反射消失病人来自内蒙，生活较贫苦心电图有窦性心动过速及T波低平，肢导低电压（表明有肢体水肿）嘉定区安亭医院蒋锦林超声心动图示心脏普遍增大，搏动弱，并有心包积液后前位胸部平片：心影明显增大（烧瓶样）嘉定区安亭医院蒋锦林诊断：脚气病性心脏病（继发性心肌心包病变）给予维生素B1及B12肌注，1周后，症状基本消失因经济困难，未复查，带维生素B1、Bco片剂回家嘉定区安亭医院蒋锦林8、肥厚型心肌病用硝酸酯类药疼痛不缓解，反加重一方面由于心肌增厚使冠脉壁内段流程变长，引起终末段冠脉血流减少，导致心内膜下缺血另一方面由于硝酸酯类药加速心率和动作电位后，左室排血阻力升高，使收缩期主动脉根部压比左心室内压低得多，进一步减少了冠脉血流嘉定区安亭医院蒋锦林病例3：男性74岁，主诉走路气短，已十余年。初期曾被某医院经心电图及核素扫描诊断为陈旧心梗，但用硝酸盐类药后症状加重超声心动图证实为肥厚型心肌病。室中隔18毫米，后壁11毫米（表明为非对称性心肌肥厚，是肥厚型心肌病的特征）其后给予氨酰心安12.5毫克2/日，阿斯匹林0.1/日，自觉良好嘉定区安亭医院蒋锦林9，胃/食管病变前者疼痛与进食有一定的时间规律，后者有吞咽困难或吞咽痛嘉定区安亭医院蒋锦林病例4：52岁女性，胸骨后烧灼感，逐渐加重近3个月，自己怀疑是冠心病，医生也拟诊冠心病，将她收入某心脏病专科医院病房经心内科做了详细的全面检查，未发现异常，故认为是神经官能症，嘱出院其后症状未见减轻，三月后，出现吞咽时疼痛加剧的现象。去另一医院，经食管镜检查，发现为食管癌，已溃破，继发化学性纵隔炎嘉定区安亭医院蒋锦林溃疡型食管癌：气钡造影显示癌性溃疡形成的不规则钡斑位于食管的一侧壁（箭头）；钡斑周围可见环堤（空心箭头）嘉定区安亭医院蒋锦林10、胆道系统疾病疼痛多与进油腻食有关有的也与体力活动有关嘉定区安亭医院蒋锦林病例5：女性，71岁，半年来常有左肩背痛。一日，在家拖地时突发胸骨后下方剧痛，硝酸甘油舌下含服，约20分钟后渐好。次日做家务劳动时，又有同样发作，家人和患者自己都认为是心肌梗死，即送到院急诊。经查心电图正常，TnT、TNI阴性。留院观察，并紧急做心肌核素扫描加踏车试验，结果也无异常发现。其后，经B超证实有多数小胆石最后诊断为：胆石症，胆心综合征嘉定区安亭医院蒋锦林胆心综合征发病机制由于支配心脏的胸2~5脊神经与支配胆囊的胸4~

9脊神经在胸4~5处发生交叉，当胆囊疾病疼痛发作时，可通过胃冠反射引起冠状动脉痉挛、缺血而诱发心绞痛或心律失常嘉定区安亭医院蒋锦林内脏牵涉性痛与脊髓节段的关系内脏器官产生疼痛/感觉过敏区的脊髓节段膈C4心脏C8~T5胃T6~

10小肠T7~

10阑尾T（8、9）10~L1（右）肝、胆囊T7~

10，也有沿膈神经至C3~

4胰T8（左）肾、输尿管T11~L1膀胱S2~

4（沿骶副交感）及T11~L2嘉定区安亭医院蒋锦林内脏器官疾病时的牵涉性痛区嘉定区安亭医院蒋锦林11，神经官能症疼痛与情绪有关，与劳累关系不大，常因叹息或嗳气而暂时缓解多见于青中年女性嘉定区安亭医院蒋锦林病例6：50岁的女病人，因为突发剧烈胸闷憋气近一小时，由丈夫送来急诊科。心电图有窦性心动过速、ST-T改变，未见心肌梗死图形。医生鉴于症状较重，留急诊科观察，点滴硝酸甘油。多次复查心电图及酶，均无重大异常发现。嘉定区安亭医院蒋锦林12、其他原因近些年，由于冠心病患病率增高，医生和公众印象深，警惕性高，很少漏诊只要有胸闷痛都认为是冠心病误诊率高嘉定区安亭医院蒋锦林病例7：男性73岁，身高172厘米，体重40公斤。血脂不高，但因有胸闷憋气，医生仍按冠心病给予复方丹参滴丸等药，并嘱限油腻。患者来我院门诊，检查：心电图无异常，血压130/80，心率94/分，有典型喀喇音（类似道林纸翻动的声音）超声心动图证实为二尖瓣脱垂（身体瘦弱、结缔组织力量弱者易产生）。给予阿替洛尔，并嘱加强营养，增加体重。嘉定区安亭医院蒋锦林总结：对胸闷憋气胸痛者，首先要弄清：症状是发作性或持续性（长期持续性者多非心绞痛）发作诱因是什么（劳力、激动、饱餐、油腻……）嘉定区安亭医院蒋锦林心绞痛特点（发作性）诱因:劳累/激动/饱餐/顶风疾走（当时）部位:胸骨后,位置模糊.可左胸背/左臂/颈/下颔/剑突下性质:挤压/紧缩/烧灼/窒息感

不是针刺/刀割/触电/抓搔感历时:3-5分钟,一般不到半小时规律:各次发作情况基本相同治疗反应：抗心绞痛药有效持续性：不是心绞痛嘉定区安亭医院蒋锦林硝酸甘油可以缓解心绞痛，但不能认为凡是用硝酸甘油后有效，就一定是心绞痛——它对胃痉挛、肠痉挛、胆道痉挛等情况也很有效有些病人说用硝酸甘油有效，但细问才知是要过40~50分钟才见效。实际上那很可能并非药的作用，而是病情自己缓解

—因为硝酸甘油应在3-5分钟内起作用硝酸盐类的快速耐药问题

—不适合于长期使用！嘉定区安亭医院蒋锦林查体疼痛（不适）部位（胸廓正中、左或右胸、肩、背、颌下、剑突下、肋缘下）有无皮疹（带状疱疹）有无压痛点，如有，表明病在胸廓

皮下：蜂窝组织炎，

肌肉：肌劳损、筋膜炎，

神经：肋间神经痛，

骨：骨折、骨髓炎、多发性骨髓瘤嘉定区安亭医院蒋锦林举双臂、向后摸肩背、旋转颈部：是否加重疼痛（不适）(+)

病在胸廓/神经颈胸椎/椎旁压痛(+)

病在肌肉/神经/骨骼两臂端平，手掌相对用力(+)

病在胸大肌两臂端平，向后扩胸(+)

病在背阔肌咳嗽是否加重

(+)

病在肋骨或胸膜吞咽痛

(+)

病在食管墨菲征（触右肋缘下深吸气）(+)

病在胆囊剑突下压痛(+)

病在胃、十二指肠……

嘉定区安亭医院蒋锦林由于近些年冠心病患病率较以往增高，医生们首先想到它是可以理解的但从以上分析可知，一遇胸闷胸痛就认为是冠心病，是非常片面的想法嘉定区安亭医院蒋锦林心电图有ST-T改变就是冠心病吗？心肌缺血——冠脉病变心肌肥厚、劳损——高血压病理性Q波——心肌病药物影响——洋地黄束支传导阻滞——老年性改变、心肌炎电解质失常——钾、钙、镁精神、心理因素……

要看形态、程度、规律……嘉定区安亭医院蒋锦林时刻记住：胸闷憋气≠心绞痛胸闷憋气＋心电图ST-T改变≠冠心病冠心病也不一定有心电图ST-T改变没有冠脉病变也可有心绞痛症状应通过临床思维仔细鉴别治疗冠心病的药有多种要寻找导致心绞痛的基本疾病做个体针对性处理嘉定区安亭医院蒋锦林

老年人也并非只会得冠心病，应该仔细了解病情，进行个体化的临床思维我曾见过70多岁的先天性房中隔缺损、风湿性瓣膜病、病毒性心肌炎、扩张性心肌病、肥厚性心肌病等病例。至于一些老年人的病窦、房室或束支传导阻滞等，也可能是心肌老化的结果，而不一定是冠心病嘉定区安亭医院蒋锦林古代名医孙思邈在谈到临床思维的难度时曾经指出：

“病有内同而外异，也有内异而外同”

意思是：一方面，同一种疾病可能出现不同的症状；另一方面，不同的疾病也可出现相同的症状

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这些见解是颇有根据的嘉定区安亭医院蒋锦林冠心病诊断”金标准”

特制心导管--股动脉穿刺--主动脉根部--左右冠脉开口--注射造影剂- -X线透视和摄片--冠脉显影--诊断冠脉病变冠状动脉造影右冠脉狭窄 左旋支狭窄嘉定区安亭医院蒋锦林思考题1，胸闷憋气胸痛的病因（D）A,都是冠心病B,几乎都是冠心病C,一半以上是冠心病D,不到一半是冠心病嘉定区安亭医院蒋锦林2，心前区痛，有压痛点，可能为（B