医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

医

疗

质

量

与

安

全

管

理

和

持

续

改

进

实

施

方

案

医

疗

质

量

与

安

全

是

医

院

发

展

之

本

，

优

质

的

医

疗

质

量

必

然

产

生

良

好

的

社

会

效

益

和

经

济

效

益

。

为

保

证

我

院

在

医

疗

市

场

竞

争

中

保

持

优

势

、

不

断

发

展

，

为

正

确

有

效

地

实

施

标

准

化

医

疗

质

量

与

安

全

管

理

，

结

合

我

院

实

际

，

特

制

定

本

方

案

。

一

、

指

导

思

想

（

一

）

实

行

全

面

质

量

与

安

全

管

理

和

全

程

质

量

控

制

。

建

立

从

患

者

就

医

到

离

院

，

包

括

门

诊

医

疗

、

病

房

医

疗

和

部

分

院

外

医

疗

活

动

的

全

程

质

量

与

安

全

控

制

流

程

和

全

程

质

量

管

理

体

系

。

明

确

管

控

内

容

并

将

其

纳

入

医

疗

管

理

部

门

的

日

常

工

作

，

实

施

动

态

监

控

并

与

科

室

目

标

责

任

制

结

合

，

保

证

质

控

措

施

的

落

实

。

（

二

）

以

规

章

制

度

和

医

疗

常

规

为

依

据

，

并

不

断修订完善。（三）强化

医

疗核心制

度及监督实

施

，如三级医师负责

制

度

、

会

诊

制

度

和

病

例讨论制

度等，

将

医务人员个人医

疗

行

为最大限地引导

到

正

确

的

诊

疗

方

案

中

。

（四）

质

量

与

安

全

控

制

部

门

有计划、

有针对性地

进

行

干

预

，对多

因

素

影

响

或

多

项

诊

疗

活

动

协

同

作

用

的

质

量

问

题

，

进

行

专

门

调

研

，

并

制

定

全

面

的

干

预

措

施

。

二

、

管

理

体

系

全

程

医

疗

质

量

控

制

系

统

的人员组

成

可

分

为

医

院

医

疗

质

量

与

安

全

管

理

委员会及医

务处

质

量

与

安

全

控

制

办

公

室

、

科

室

医

疗

质

量

与

安

全

控

制

小

组

和

各

级医

务人员自

我

管

理

三级管

理

体

系

。

（

一

）

医

院

医

疗

与

安

全

质

量

管

理

委

员会医

院

医

疗

质

量

与

安

全

管

理

委员会

由

院

领

导

和

专

家

教

授

组

成

，

院

长

任

主

任

，

院

长

是

医

疗

质

量

与

安

全

管

理

工

作

的

第

一

责

任

者

。

医务处

、

质

控

办

、

护

理

部

、

门

诊

部

、

院

感

办

等为

医

院

质

量

与

安

全

管

理

职

能

部

门

，

其

职

责

分

述如下

：

1、

医

疗

质

量

与

安

全

管

理

委员会

职

责（

1）

全

面负责

医

院

医

疗

、

护

理

和

医

技

工

作

的

质

量

与

安

全

管

理

。

（

2）负责

制

定

全

院

医

疗

、

护

理

和

医

技

工

作

质

量

与

安

全

管

理

的

年

度

工

作计划。（

3）审议

医

务处制定的有

关医疗质量与安全管理的实施措施。

对全院医疗、

护

理和医

技工作的质量控制指标进行检查

、评价，并提出改进意见

。（

4）

对全院医疗、

护理和医

技工作中的安全

隐

患提出指导

性的意见和改进要求

。（

5）制订医院新技术

、

新

方

法准入管理制度和规定。

认定医院新技术

、

新

方

法

的等级和临床价值

，

决

定对医院新技术

、

新

方

法的准入。

（

6）

讨论全院医疗、

护理和医

技工作中的差错

、过失

和事故

等事件

的

性质、

存

在问题

，提出院内

处

理意见

（

涉

及的责任科室

或责任

人应回避

）

及整

改意见

。医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

（

7）

提出全院医

、

护

、

技

人

员

质

量

与

安

全

教

育

、

培

训

的

要

求

，

并

检

查

其

落

实

情

况

。

（

8）

质

量

与

安

全

管

理

委

员

会

秘

书

负

责

委

员

会

会

议

记

录

。

2、

医

务

处

质

量

控

制

办

公

室

职

责

（

1）

医

务

处

质

量

与

安

全

控

制

部

门

接

受

主

管

院

长

和

医

疗

质

量

与

安

全

管

理

委

员

会

的

领

导

，

对

医

院

全

程

医

疗

质

量

进

行

监

控

。

（

2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（

3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量与安全管理委员会汇报。

（

4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

（

5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。（二）科室医疗质量与安全控制小组职责

科

室是医

疗

质

量

与

安

全

管

理体系的重要

组成部

分

，

科

主

任是科

室

医

疗

质

量

与

安

全

的第一责

任者。

科

室

质

控

小

组

职

责如下：1、各

科

室

医

疗

质

量

与

安

全

控

制

小

组由科

主

任

或副主

任

、护士长

和

其他相关人

员

3-5人

组成。2、结

合本专业特点及发展趋势，制

定

及修订

本科室

疾

病

诊

疗常规

、药物使用规范

并组

织实施，责任落实到个人，与

绩效工资

挂钩。3、定期

组

织

各

级人员学习医疗、护理常规

，

强化质量意

识

。4、收集与

本科室

有

关的问题，提出整改措施。

将医疗质量与安全问题反馈

给

相

关职

能部门。

（

三）医务人员自我管理

在

医

疗

活

动

过

程

中

，

医

务

人

员

的

个

人

行

为

具

有

较

大

的

独

立

性

，

其

个

人

素

质

、

医

疗

技

术

水

平

对

医

疗

质

量

影

响

较

大

，是质

量

不

稳

定

的

主

要

因

素

，是质

量

控

制

的

基本点。

在

质控过程中，特别强

调十六项

核

心

制

度的落实，确

保医疗质量与安全控制的

正确实施。

三、医疗质量与安全管理内容

（一）基础医疗质量与安全管理

基

础

医

疗

质

量

与

安

全

管

理是指

医

院

人

力

资

源

、

财

务

管

理

、

医

院

的

管

理

制

度

、

医

院

环

境

、

设

施

、

医

疗

设

备

、业务

技

术

、

药

品

供

应

、

后

勤

保

障

、

信

息

方

面

的

管

理

，是医

疗

质

量

与

安

全

管

理

中

最

基本的一环

。

1、

制

度

建

设：建

立

健

全医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

（

1）工作制度、岗位职责；

（

2）诊疗规范、操作技术常规；

（

3）医疗流程；

（

4）医疗质量考核标准。

2、人力资源管理：按照三级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3、服务临床一线：医务处、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。

4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救

病

人

未

脱

离

危

险

不

下

班

，

设

立

院

长

信

箱

、

意见箱

、

意见薄为

病

员煎药，有水服药，为

病

人导医

，

诊费公开，

提供查询，保持清洁安静的舒适环境等

。

（二）环节质

量

与

安

全

管

理

：

医

疗

质

量

与

安

全是医

务

人

员利用医

疗

技

术

为患者提

高

诊断和治疗过程中体现出

来

的，医疗服务的提供过程与实现同时

进

行

，很难对医疗服务进

行检查，

即

合格后校对

，因

此环节质

量

直

接

影

响

到

医

疗

质

量

，

且

医

疗

服

务

对

象是人

，

服

务过程中出现不

合

格

可

能

产

生

严

重

后

果

，

且

难

以

纠

正

，

可见，环节质

量

与

安

全

管

理

十

分

重

要

。

1、职工自觉履行好岗位职责。全院

各岗位人员

都

有自己的岗位职责，必须严格自

觉

履

行

好

，

否

则

为

岗

位

不

作

为

或

不

能

胜

任

岗

位

工

作

。

每

个

岗

位

人

员

履

行

好

职

责是环节质

量

与

安

全

管

理

重

要

一环，

自

觉

履

职

，

自

觉

接

受

院

、

科

两

级

检

查

，

院

科

要

经

常开展

履

职

教

育

。2、抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理

是环节管理的

中间

环节、关键

环节，

能

及

时

发现及

纠

正

医

疗过程中的

质

量

问

题

。

科

主

任

、

护

士

长是科

室

质

量

与

安

全

管

理

负

责

人

，

要

狠

抓

落

实

。

加

强

对

医

疗

质

量

与

安

全

关

键环节（

危

重

疑

难

病

人

管

理

、

围手

术

期管理、输血

与药物

不良反应

、有创诊疗操作、

新开展

的

业务技术管理等

）、重点

部

门

和

重

要

岗

位

（

急

诊

、

手

术

室

、

介

入

手

术

室

、

麻

醉

科

、

重

症

监

护

病

房

、

内

镜

室

、

血液

净

化

室

、

产

房

、

新

生

儿

病

房

、供应

室

等

）

质

量

与

安

全

管

理

。

3、

抓

好环节中的

重

点环节和薄弱环节。（

1）抓好

二级行政

查

房

、

会诊、病例讨论

、

手

术审批

、

转

诊

转院、分科收

治等制度的贯彻落实。

（

2）抓好

查

对工作。

（

3）做

好

危重疑难病人、围手

术

期病人和特殊病人的管理。

（

4）抓好临床输血管理，

确

保用血安全。

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

（

5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

（

6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（

7）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

（

8）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院

内

上

下

、

科

室

之

间

、

同

事

之

间

工

作

的

沟

通

，

确

保

质

量

与

安

全

管

理

的

决

定

及

时

执

行

，

工

作

上能互相协作

，

确

保

工

作正常运转。（

9）

实

施零缺陷管

理

，防止差错事故发生。（

10）

持

证

上

岗

，严格执业准入。（

11）

抓

好

特色科

室

、重点科

室

质

量

与

安

全

管

理

，提高诊断、治疗

质

量

。

（

12）在医疗进

程中，下一

个工作

环节有责任监督上一

个工作

环节，

如

发生划价

、发药

错误

、

处

方

差错，

只

能由

医

务人员

核

对后纠

正，

严禁由病人跑路

。（

13）

病

人

出

院

结

帐

时

，

帐

目

核

对

由

科

室

内

部

核

对

，

禁止病

人

参

与

核

对

工

作

，

杜绝

病

人

往

返

跑

路

。（

三

）

终

末

医

疗

质

量

与

安

全

管

理

：

1、

单

病

种

与

临

床

路

径

管

理

：

（

1）

128

种

单

病

种

、

56

个临

床

路

径

质

量

控

制

。

（

2）

规

范

诊

疗

方

案

。

（

3）

制

定治愈

好转率

、

死

亡

率

、

平

均

医

疗

费

用

。（

4）分析

与评价：是否为纳

入标准，是否符合诊疗规范，

治愈

好

转率

、平均医疗

费用

是否达到目标

，找出问题，进行分析

、评价，并督促整改。

2、质量指标管理

:作

为

重点考核

内

容

。四、医疗质量

控

制目标

（一）临床医疗

1、病床使用率≥

902、病床周

转次数≥

25

次/年3、平均住院日

≤

12

天4、

入院病人

三日确诊率≥

90%5、择期手术患

者

术前平均住院日

≤

3

天6、

入出院诊

断符合率≥

95医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

7、手术前后诊断符合率≥958、临床主要诊断、病理诊断符合率≥909、急危重症抢救成功率≥8510、疑难病症好转率≥9011、清洁手术切口甲级愈合率≥9712、甲级病案率≥95 无丙级病案13、无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故14、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 10015、院内急会诊到位时间≤10

分钟

16、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率 10017、麻醉死亡率≤0.0218、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率 10019、法定传染病报告率 10020、完成政府指令性任务比例 100%21、手术安全核查率 100%22、术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率 100%23、输血适应证合格率≥9024、应用裸支架比例不

得低于临床应用

冠状动脉支架

总数的

20%25、抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口

服剂型不

超

过

5

个

品

规

，

注

射剂型不

超

过

8

个

品

规

，

碳

青

霉

烯类抗菌药物注

射剂型不

超

过

3个

品

规

，

氟

喹

诺

酮类抗菌药物口服剂型和

注

射剂型各

不

超

过

4

个

品

规

，

深

部抗真

菌类抗菌药物不

超

过

5

个

品

种

（“

一

品

两

规

”）。26、抗菌药物供应目录调

整

周

期

不

短

于1

年27、

住

院

患

者抗菌药物使

用

率

不

超

过

60%28、

门

诊

患

者抗菌药物处

方

比

例

不

超

过

20%29、抗菌药物使

用

强

度

力

争

控制在

40DDD

以

下

30、I

类切

口

手

术

患

者

预

防

使

用抗菌药物比

例

不

超

过

30%31、

住

院

患

者

外

科

手

术

预

防

使

用抗菌药物时

间

控制在

术

前

30

分

钟

至 2

小

时32、I

类切

口

手

术

患

者

预

防

使

用抗菌药物时

间

不

超

过

24

小

时33、

接

受抗菌药物治

疗

住

院

患

者

微

生物检

验

样

本

送

检

率

不低于30%（二）急

诊

1、

急

救物品

完

好

率

100医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

2、器械、仪器完好率 100%3、急诊留观时间≤48

小时

（三）门诊1、处方合格率≥

952、 门诊病历书写格式合格率≥903、门诊与出院诊断符合率≥904、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥

605、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤

10

分钟

6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到 20%7、本地患者复诊预约率达到 50%8、口腔科复诊预约率达到 60%。9、产前检查复诊预约率达到 60%。10、术后病人复查复诊预约率达到 60%。11、“

先

诊

疗

后

结

算

”

模

式

患

者

数

占

就

诊

患

者

数

10%。（四）护理1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、

引流管护理、

背部护理、

心肺复

苏等护理技术

操作合格率≥

95；基础护理合格率≥

952、

危重患者（

特护、

一级护理）护理合格率≥

903、病人

对护理

工作和服务

态度满意度≥

954、健康教育覆盖率达到 100%5、

护理

表格书写合格率≥

956、一人一针一管执行率应达到 1007、医疗器械消毒灭菌合格率达到 1008、每百张床年护理

严

重差错发生次数≤

0.5%9、无护理并发症

（烫伤

、褥疮

、坠床

）（难免褥疮

例

外

）10、

年护理事故发生次

数为零

11、

新

护

士

上

岗

前培训

率

100%；主管护师以上

继

教覆盖率≥

80%12、

技术

操作考核

，

护师以

下

职称每年

一次

、

主管护师

每护理人

员

理论考试（分科

别

）每年

一次，参与率≥

95%13、病房床位与病

房

护

士比例 1：

0.414、

优质护理服务

覆盖80%以上病

房15、临床一线护士占全院护士比例不低于 95%3

年

一次

，

参与率≥

95%；医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过 8

个（五）医院感染1、医院感染率≤

52、医院感染现患率≤103、医院感染现患调查实查率≥964、医院感染漏报率≤55、清洁手术切口感染率≤0.56、医疗器械消毒灭菌合格率达到 1007、一次性注射器、输液 血 器用后毁形率达 100（六）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）

1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%2、检查报告误诊率≤33、报告及时性≥

95%4、

大

型

设

备

检

查

项

目

自

开

具

检

查

报

告

申

请

单

到

出

具

检

查

结

果

时

间

≤

48

小

时

5、

检

验

、

心

电

图

、

影

像

常

规

检

查

项

目

自

检

查

开

始

到

出

具

结

果

时

间

≤

30

分

钟

；生化、凝血

、

免疫等检

验

项

目

自

检

查

开

始

到

出

具

结

果

时

间

≤

6

小

时

，细菌

学

等检

验

项

目

自

检

查

开

始

到

出

具

结

果

时

间

≤

4

天6、B

超

、

内镜查

完即发报

告

7、

放射

科

平

片出

报

告

：急诊

≤

30

分

钟

；平

诊

≤

2

小

时

8、

万元以上医

疗

设

备

、

仪器

完好率

≥

959、

万元以上医

疗

设

备

、

仪器

使用

时

间

≥

50

小

时

/周（七）

放射

科

1、X

光摄片甲片率

≥

902、

废片率

≤

0.5%3、X

线

诊

断

报

告

与

手

术

病

理

对

照

符

合

率

（

诊

断

符

合

率

）

≥

954、

大

型

X

光机

检

查

阳

性

率

≥

705、CT

检

查

阳

性

率

≥

706、MRI

检

查

阳

性

率

≥

707、

患

者

、

医

师

与

护

理

人

员

对

放射

科

服

务

满

意

度

≥

90（八）检验科1、

临

床

化学

室

间

质

评

全

年

平

均

及

格

（

VIS≤80）医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数 DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥954、

尿

沉

渣

异

常

复

检

率

达

100%5、

报

告

单

审

核

率

达

100%6、

免

疫

室

间

质

评

全

年

平

均

成

绩

在

全

国

平

均

水

平

以

上

7、

患

者

、

医

师

与

护

理

人

员

对

检

验

科

服

务

满

意

度

≥

90（九）病理科术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤

30

分

钟

（十）药剂科1、

处

方

复

核

率

≥

95%2、

调

配

处

方

出

门

差

错

率

≤

1/100003、

中

药

处

方

饮

片

误

差

≤

±

5%4、

无

假

冒

伪

劣

药

品

5、

药

品

供

应

满

足

率

≥

95%6、

药

品

收

入

占

总

收

入

比

例

≤

307、

门

诊

病

人

人

均

医

疗

费

用中

药

费

所占

比

例

≤

358、

出

院病

人

人

均

医

疗

费

用中

药

费

所占

比

例

≤

309、

每100

张处

方

使用抗菌

药

物的比

例

≤

1510、

患

者

、

医

师

与

护

理

人

员

对

药

学

部门

服

务

满

意

度

≥

90（十一）

临床路径1、56

种临床路径管

理

病

种2、

临床路径管

理

入

组率

50%3、

临床路径管

理

入

组完成

率

90%4、

临床路径管

理

病

种平

均

住院日较前缩短或持

平

5、

临床路径管理病

种死亡率、医

院感染发生率、

手术

部位

感染率、在

住院率、

非计划重返

手术室

发生率、常见并

发症

发生率

较前下降

或持平

6、

临床路径管理病

种治愈

及好转

率

较前升高

或持平

五、科室质量

考

核标准、具体考核评分标准见附件。

六

、

考核方

法

和奖惩制

度（一）

医

务

处

质

控

办

定

期组织

实

施

检

查

，

结

合

平

时

抽

查

及

终

未

质

量

考

核

作

出

分

数

评

定

。（

二

）每个

科

室

定

分

100

分

，

实

行

倒

扣

分

制

，

扣完为

止

。

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

（三）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。（四）重大医疗质量问题按医院有关规定处理。七、医疗质量与安全管理与持续改进（一）临床医疗质量与安全管理与持续改进：1、核心制度管理：认

真

执

行

医

疗

质

量

和

医

疗

安

全

的

核

心

制

度

，

如

首

诊

负

责

工

作

制

度

、

查

房

制

度

、

病

例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分

级

护

理

制

度

、

查

对

制

度

、

病

历

书

写

规

范

与

管

理

制

度

、

交

接

班

制

度

、

临

床

用

血

管

理

制

度

、

知

情

谈

话

制

度

等

。

加

强

医

疗

质

量

关

键

环

节

的

管

理

。

进

一

步

抓

好

各

项

医

疗

管

理

制

度

的

贯

彻

，

真

正

做

到

制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。新入院病人

24

小时内必

须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊

）、术后必须各有一次高级职称医师查房

；病人入院

3

天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查

房及首次主治医师查

房

制

度

执

行

情况、抽查

术前小结及谈

话

、

手

术

审

批

、

麻醉会

诊及谈

话

、输血治疗

谈

话及病程记录、

科间会

诊

、

病

例

讨

论

制

度

、

交

接

班

制

度

等

制

度

落

实

情况。

有

效防范

、控制

医

疗

风

险

，及时

发

现

医

疗

质

量

和

安

全

隐

患

。

2、

病

历

质

量

管

理

（

1）

贯

彻

落

实

《

医

疗

事

故

处

理

条

例

》、《

病

历

书

写

基

本

规

范

（

2010

年

版

）》、《

医

疗

机

构

病

历

管

理

规

定

》

等

有

关

规

定

。

（

2）

医

疗

文

书

书

写及时

、

准

确

、

完

整

、

规

范

。

（

3）

建

立

、

健

全

病

历

全程质

量

监控、

评

价

、

反

馈

制

度

，

提高甲

级

病

历

率

。（

4）

加

强

运

行

病

历

的

监控与

管

理

，

重

点

检

查

与

医

疗

质

量

和

患

者

安

全

相

关

的

内

容

。做

好

三

个

环

节

质

量控制

。

加

强

病

历

书

写

的

质

量

教

育

，

每

年

新职工上岗前进

行

病

历

书

写

规

范

教

育

。

定

期

检

查

病

历

书

写

的

环

节

质

量

和

终

末

质

量

，

定

期抽查

住

院

病

历

入

院记录、首次病程记录完

成

时

限

情况等

。

各

类

检

查结果

均

纳

入

医

疗

服

务

质

量

管

理

考

核

，

与

当

月

奖

金

挂

钩

。

3、

单

病

种

质

量

管

理

重

点以卫

生

行

政

部

门

规

定

的

单

病

种

和

本

科

前5

位

住

院

病

种

。（

1）

住

院

患

者

均

有

适

宜

的

诊

疗

计

划

。（

2）持续

提高诊

断

、治疗质量，包括：诊

断

准

确

，治疗安全、及时、有效、经济

。（

3）

外

科系统还应

A、严格实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。

医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

B、严格执行大中型手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。C、围手术期管理措施到位。术前：诊断、手术适应证明确，术式选择合理，患者

准

备

充

分

，

与

患

者

签

署

手

术

和

麻

醉

同

意

书

、

输

血

同

意

书

等

。

手

术

查

对

无

误

；

术

中

：

意

外

处

理

措

施

果

断

、

合

理

，

术

中

改

变

术

式

等

及

时

告

知

家

属

或

代

理

人

等

；

术

后

：

术

前

诊

断

与

病

理

诊

断

相

符

，

并

发

症

预

防

措

施

科

学

，

术

后

观

察

及

时

、

严

密

，

早

期

发

现

并

发

症

并

妥

善

处

理

。

4、

医

疗

技

术

管

理

医

院

的

医

疗

技

术

服

务

应

与

其

功

能

、

任

务

和

业

务

水

平

相

适

应

。

开

展

的

医

疗

技

术

应

当

是

其

执

业

诊

疗

科目内的成熟医

疗

技

术

，

符

合国家有关规定，

并且具有相

应

的专业

技

术

人员、支持系统，

能

确保技

术

应

用

的

安

全

、有效。医

疗

技

术

管

理

符

合国家有关规定。建立健全

并认真贯彻落实

医

疗

技

术

准入、应

用

、监督、评价

制

度

，

并建立完

善

医

疗

技

术

损

害

处

置

预

案

。建立医

疗

技

术

风

险

预

警机

制

，

并

组

织

实

施

。

具有与开展的技术或

项

目相适应的技术

力量、

设备与

设施，

以及确

保患者安

全的方案。当技术

力量、

设备和

设施发

生改变，

可

能影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止该技术。

按规定进行评估

后

，符合规定的，方

可

重

新开展。

对

新开展的医疗技术的安全、质量、疗

效、

费用等情况进行全程追踪管理和

评价

，

及

时

发

现

医

疗

技

术

风

险

，

并

采

取

相

应

措

施

，

以

避

免

医

疗

技

术

风

险

或

将

其

降

到

最低

限

度

。

建立新

开

展

的

医

疗

技

术

档

案

，

以

备

查

。

进

行

医

疗

技

术

科

研

，

必

须

符

合

伦

理

道

德规范

，

按规定审

批

。

在

科

研

过

程

中

，

充

分

尊

重

患

者

的

知

情

权

和

选

择

权

，

并

注

意

保护

患

者

安

全

。

同

时

，

不

得

向

患

者

收

取

相

关费

用

。

不

得

应

用

未

经

批

准

或

安

全

性

和

有效性

未

经

临

床

实

践

证

明

的

技

术

。

八

、

急

诊

质

量

与

安

全

管

理

与

持

续

改

进

（一

）急

诊

专业

设

置

合

理

，

人

员相

对

固

定。

值

班

医

师

能

够

胜

任

急

诊

抢

救

工

作

。（二

）建立急

诊

、

入院

、

手

术

“

绿

色

通

道

”，

急

诊

服

务

及

时

、

安

全

、

便

捷

、

有效。及

时

接

受

各

类

急

、

危

、

重

病

人

的

抢

救

和

诊

治

。

急

诊

24

小

时

开

放

，

实

行

医

师

首

诊

负

责

、严格执行

急

诊各项

规章制度。

急

诊

留观时

间

平均不超过

48

小时。重点以急

诊检验

、

放射、输血、药

房

、

会诊、

留观、手术、

住院、

转诊等环节

。（三）急

诊

抢

救

工

作

及

时

，

由

上

级

医

师

进

行

指

导

或

主

持

。

急

危

重

症

患

者

抢

救成功医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

率较高。

（四）加强运行病历的监控与管理，重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。

（五）急救设备齐备完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。

（六）急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。

（七）各种抢救设施定期检查，并有记录，保持运行状态良好。

（

八

）

进

修

生

及

低

年

资

住

院

医

师

不

得

单

独

出

急

诊

值

班

。

急

诊

病

历

按

病

历

书

写

要

求

执

行

，

病

历

质

量

检

查

与

住

院

病

历

相

同

。

九

、

门

诊

质

量

与

安

全

管

理

与

持

续

改

进

：

（

一

）

依

据

工

作

量

及

需

求

，

合

理

安

排专业技术人

员

，提高

门

诊

确

诊

能力，

保证门诊

诊

疗

质

量

。

（二）临床专科门

诊

有副主任医

师以上人

员把关

。

（三）

医

疗文书

书

写规范。

加

强

门

诊处方

、

门

诊

病

历

书

写

、

各类申请单

书

写

质

量

检

查制度，

定

期

检

查

门

诊处方

、

门

诊

病

历

质

量

，

并

与奖金挂钩。（

四

）提高

门

诊

医

疗服务

质

量

，

门

诊

病

人

满

意度≥

90%。十

、

病

理

质

量

与

安

全

管

理

与

持

续

改

进

（

一

）

病

理

工

作

能

够

满

足临床工

作

需

要

。

（二）

严

格

执

行

各

项

病

理

管

理制度。（三）

建

立

并

严

格

执

行

标

本

验

收

、

核

对

、

登

记

、

归

档制度。（四）努力提高

冰

冻

切

片

与

石

蜡

切

片

的

诊

断

符

合

率

。

（五）病理切片、蜡块保存符合规定

。

（六）室内质控1、

严

格

执

行

病

理上级

医

师

复

片制、科内

疑

难

病

理

读

片制和

会

诊制。2、

每

月

进

行

一

次制片

质

量

、

诊

断

质

量

检

查

，

并

有

室

内

质

控

评

价

分

析

记

录

。

3、

病

理

报

告

及

时

、

准

确

、规范，

有

审

核制度。4、定期检查实

验

用试剂

及器械

的

性能，并有记录。有

毒

及易燃

、易爆物品

有

专人保管。

5、室间质控：

参

加省级病理质量室间评价活动

，

力争达到

同

级医院较高水平

。6、

努

力提高患者、医师与护理人员

对病理

部

门

服务

满

意

度。十一、医学影像质量与安全管理与持续改进

（一）

专业设

置

及

其设备、设施满足

临床需要，能

提供

24

小时急诊检查

服务

。（二）

执

行技术操

作规范，

实

行科学

的

质

量

控制标

准

，

开

展临床随

访

，

定

期

进

行

质

量

评

价

。

如

：

常

规X

线

、

与

手术病

理

诊

断

对

照

分

析

。医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

（三）医学影像资料质量符合临床工作要求。（

四

）

报

告

及

时

、

准

确

、

规

范

有

审

核

制

度

，

报

告

需

经

主

治

医

师

以

上

审

核

签

名

方

可

发

出

。

（

五

）

环

境

保

护

与

个

人

防

护

达

到

标

准

。

（

六

）

建

立

放

射

科

统

一

管

理

体

系

，

实

行

放

射

科

主

任

对

常

规

X

线

、

与

放

射

诊

断

及

相

关

放

射

治

疗

的

统

一

领

导

和

管

理

。

医

技

人

员

实

施

相

应

固

定

。

（七）每天科主任直接主持常规

X

线

诊

断

统

一

读

片

。

（八）严格执行接诊登记、影像片保管、借阅及值班、交接班制度。（九）严格执行设备专人负责与维修保养制度。（十）积极参加省级室间质控评价活动，力争取得名次。（十一

）努力提高患者、

医

师

与

护

理

人

员

对

医

学

影

像部门服务满意度

。

十二、检验

质

量

与

安

全

管

理

与

持

续

改

进

（

一

）

贯

彻

落

实

《

病

原

微

生

物

实

验室生

物

安

全

管

理

条

例

》

等

有

关

规

定

。

严

格

执

行

各

种检验

制

度

。

（二）

临

床检验

实

验室集

中

设

置

，

统

一

管

理

，

资

源

共

享

。

实

验室管

理

统

一

标

准

，

统

一

质控，

保

证

质

量

。

（

三

）

临

床检验

实

验室布

局

与

流

程

应

当

安

全

、

合

理

，

并

符

合

医

院

感

染控制

和

生

物

安

全

要

求

。

（

四

）

临

床检验

项

目满足

临

床

需

要

，

并

能提供

24

小

时

急

诊检验服务。（

五

）

落

实

全

面

质

量

管

理

与

改

进

制

度

，

按

照

规

定

开

展室内

质控、参加室间质评。没有质控的临床检验项目或

科研项目

，

不得以创收为目的，

不得向临床出

具检验报告。

（

六

）室内

质控：

开

展

项

目

均

有室内

质

量

保

证

措

施

，室内

质控项

目

每

天

有

质控记录

，

质控图

齐

全

，

失控分

析

按

月

小

结

，

有

改

进

措

施

。

有

差

错

事

故

登

记

本

，

如

实

登

记

，

并

有

整

改

措

施

。

（

七

）室间质控：积极参加部、省两级临检质控中

心

组

织

的

生

化

、

细

菌

、

血

液

、免

疫

项

目室间评价活动，

并

要

求

四

项

全部达

标

。

（

八

）

临

床

及

临

床

实

验室报

告

项

目

必

须

开

展室内

质控，

有

具

体

措

施

及

记

录

。（九）试剂购

进渠道正规，

无

三无产品

（生产许

可

证

、

批

准文号

、营业

执

照

），

无过期失效试剂。质

控品

需按卫生

行

政

部门要求执行。

（十）

开

展

项

目

结

果

正

确

，

无

明

显

误

差

及

漏检。检验

报

告

及

时

、

准

确

、

规

范

，

可

长

期

保

存

，

报

告

单

有

专

人

审

核

。

（十一

）

不

断加强

对

放

射

性

试

剂

、

易

燃

易

爆

和

剧

毒

物

（

药

）

品

、

污

物

、

废

弃

标

本医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

的管理。

（

十

二

）

检

验

标

本

采

集

运

送

和

保

存

符

合

要

求

，

结

果

有

信

息

反

馈

，

急

诊

和

重

要

标

本

采

集

时

间

需

记

录

。

（

十

三

）

遵

守

检

验

项

目

和

检

测

仪

器

操

作

规

程

，

定

期

校

准

检

测

系

统

，

并

及

时

淘

汰

经

检

定

不

合

格

的

设

备

与

试

剂

。

（

十

四

）

努

力

提

高

患

者

、

医

师

与

护

理

人

员

对

检

验

部

门

服

务

满

意

度

。

十

三

、

输

血

质

量

与

安

全

管

理

与

持

续

改

进

：

（

一

）

落

实

《

献

血

法

》

和

《

临

床

用

血

管

理

办

法

》、《

临

床

输

血

技

术

规

范

》

等有关规定，严禁非法擅自采血。

（二）具备为临床提

供24

小时供血服务的能力，满足临床需要。

（三）制定

临

床

输

血

管

理

规

范

。

定

期召开输

血

管

理会议和科学合

理

输

血知识培训，提

高成份输

血使用率及红细胞使用率。（四）建立质

量监测

、考核和

信

息

反

馈制度

。

（五）制定

、

实

施控制输

血感染的

方

案

，

严

格执行

输

血

技

术

操

作

规

范

。

（

六）落实临床用血申请

、

登

记制度，履行用血报批手续，执行输血

前安全检验和

核对制度。

（

七

）掌握输血适应症

，科学、合理用血。完善输血反

应及输血感染疾病

的

登记、

报告

和调查处

理制度。

（

八）定期检

查

血

液检测试剂原始凭据

及使用记录。定期冰箱消毒

、细菌培养

。（

九）定期检

查

血液出入库专

用

登

记

簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

（十）严格执行输血会诊制度（一

次用血、备血

2000

毫升以上

需

按规定会诊）及输血