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文档简介

职工因病或非因工伤残

劳动能力鉴定表张掖市劳动能力鉴定委员会制温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：L职工向企业提出病鉴申请，企业对职工申请进行初审后，在本单位合适位置将申请者情况公示7天，无异议的出具公示证明，以企业为主体向劳动能力鉴定委员会申请病鉴。2.企业向劳动能力鉴定委员会申请职工病鉴时，需提供以下资料：（1）职工本人自愿参加劳动能力鉴定的书面申请（本人签字、按手印有效）；（2）用人单位对本单位职工进行劳动能力鉴定的书面申请报告及花名册（一式两份，红头文件，盖章有效）；（3）职工本人身份证复印件（正反面）1张及近期一寸免冠彩色照片2张；（4）《甘肃省企业职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定申请表》；（5）《职工因病或非因公伤残劳动能力鉴定公示证明》；（6）职工本人在县级以上医院住院治疗的完整病历资料（其中精神病患者须提供5年以上、癫痫病患者须提供2年以上的系统治疗病历资料）及诊断证明（原件/复印件），并加盖医院的公章和骑缝章；同时提供住院费用结算单（原件/复印件）和住院收费专用票据（原件/复印件）。.职工就同一病种申请第二次病鉴的时间必须间隔1年以上。注意事项：L填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；.此表由县区人社局经办人员填写，请准确填写各项信息；.如有疑问，请咨询有关工作人员。

甘肃省职工因病或非因工伤残劳动能力鉴定表职工姓名性别年龄照片身份证号码病（伤）残情况所在单位联系人联系电话病伤检查项目及其结果相应数据指标

注：病（伤）程度检查和医疗诊断结论按国家鉴定标准填写；此表请用A3纸打印装订）。医疗诊断结论（医院签章）医师签名：年月日劳动能力

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