第十三章应激相关障碍

第十三章应激相关障碍南京脑科医院医院曹栋授课提纲概述急性应激障碍创伤后应激障碍适应性障碍危险因素：创伤性事件据调查，60.7%男性与51.2%的女性一生中会经历一次以上群体或个体的精神创伤性事件(Kessler,1995)

概述

经历这些精神创伤性事件后，有4类人群是精神创伤的高危人群

概述概述

危险因素:个体易感因素创伤前变量社会环境因素既往创伤经历个体某些生物学素质因素个体人格特质因素可能影响个体对应激的应付能力而增加PTSD发生风险概述

危险因素:个体易感因素围创伤期变量个体所经历的创伤性事件本身的特点和强度个体对创伤性事件的态度和评价个体在创伤性事件后的精神、躯体的反应程度个体的应付方式获得社会支持的程度概述

危险因素:个体易感因素创伤后变量：事后个体所获得的干预的及时性与有效性事件后遭受的其它生活事件个体的一些生物学特点

概述病理机制急性应激障碍病期短，属一过性的应激性反应；适应性障碍病情严重程度较轻，与个性和个体的应付方式关系较为密切，这两种障碍的病理机制缺少研究PTSD病情重，病程长，预后不佳，其病理机制研究一直是研究热点基因与PTSD研究GelernterJ,SouthwickS,GoodsonS,etal.NoassociationbetweenD2dopaminereceptor(DRD2)‘A’systemalleles,orDRD2haplotypes,andposttraumaticstressdisorder.BiologicalPsychiatry.1999;45(5):620-625LeeHJ,LeeMS,KangRH,etal.Influenceoftheserotonintransporterpromotergenepolymorphismonsusceptibilitytoposttraumaticstressdisorder.DepressionandAnxiety.2005;21(3):135-139KilpatrickDG,KoenenKC,RuggieroKJ,etal.Theserotonintransportergenotypeandsocialsupportandmoderationofposttraumaticstressdisorderanddepressioninhurricane-exposedadults.AmJPsychiatry.2007;164(11):1693-1699BroekmanBF,OlffM,BoerF.ThegeneticbackgroundtoPTSD.NeurosciBiobehavRev.2007;31(3):348-362BachmannAW,SedgleyTL,JacksonRV,etal.Glucocorticoidreceptorpolymorphismsandpost-traumaticstressdisorder.Psychoneuroendocrinology.2005;30(3):297-306RosmondR,BouchardC,BjorntorpP.AllelicvariantsintheGABA(A)alpha6receptorsubunitgene(GABRA6)isassociatedwithabdominalobesityandcortisolsecretion.InternationalJournalofObesityRelatedMetabolicDisorders.2002;26(7):938-941FeusnerJ,RitchieT,LawfordB,etal.GABA(A)receptorbeta3subunitgeneandpsychiatricmorbidityinapost-traumaticstressdisorderpopulation.PsychiatryRes.2001;104(2):109-117DRD2A1等位基因COMINGS等:37PTSD（59.5%）：19N-PTSD（5.3%）GelernterJ等：57PTSD携带DRD2A1等位基因的患者抑郁、焦虑、社会功能障碍较非携带者严重5-HTTPRLee等：100PTSD5-HTT启动子区基因SS基因型显著高于197名健康对照者Kilpatrick等：对飓风人群的Logistic回归分析发现5-HTTPR多态中S等位基因与PTSD相关BroekmanBF.等：双生子研究发现5-HTTPRSS或SL的个体应激后抑郁严重Hariri,等

5-HTTPR多态中S等位基因携带者杏仁核和前扣带回的灰质密度下降，功能连接减少其他基因Bachmann等：PTSD患者糖皮质激素受体基因的两个多态BC/1和N365SGG基因型频率低；且与基础皮质醇水平低有关其他如GABA-A受体-6亚单位基因（GABRA6）GABA-A受体-3亚单位基因（GABRB3）也被认为与PTSD有关应激系统与PTSD研究PTSD神经内分泌和神经生化学的研究有很多发现，许多神经递质可能参与了PTSD发病机制主要发现之一是应激系统（HPA轴以及下丘脑-蓝斑通路）的异常肾上腺AVPACTH皮质醇CRH研究年份方法杂志前额皮质前扣带岛叶小脑杏仁核海马ElbertGeuze等2008ROIsNeuroinage↓KiyotoKasai等2008VBABIOLPSYCHIATRY↓↓↓右BryantRA等2008VBAJPsychiatryNeurosci↓L.Bossini等2007VBAJ.Psychiatr.Res↓YukoHakamata2007VBANeuroscienceResearchMichaelD.2006VBABIOLPSYCHIATRY↓↓PavlisaG

等2006VBAJ.Psychiatr.Res↓VincentCorbo等2005VBABIOLPSYCHIATRY↓↓↓左脑影像学与PTSD研究PTSD的脑灰质密度研究大多发现前额叶、海马灰质密度下降脑影像学与PTSD研究PTSD脑功能的研究主要发现，前额叶、海马功能下降，而杏仁核功能上调2006

脑影像学与PTSD研究PTSD是一个有脑病理损伤的精神疾病。影像学研究比较集中的发现是海马与海马旁回、杏仁核、内侧前额叶包括前扣带回、前额叶框回、前额中部皮层等脑区有某些异常；（前额叶-杏仁核-海马环路）海马前额叶杏仁核授课提纲概述急性应激障碍创伤后应激障碍适应性障碍临床表现最核心的症状包括创伤性重现体验，回避与麻木，高度警觉状态分离症状常见如麻木、情感反应迟钝、意识清晰度下降、不真实感、分离性遗忘、人格解体或现实解体等临床表现一般表现茫然，注意狭窄、不能领会外在刺激、定向错误。甚至可达到分离性木僵的程度，或者表现为激越性活动过多（如逃跑反应或神游）、情感爆发等精神病性症状在病情严重阶段可出现思维联想松驰、片断的幻觉、妄想、严重的焦虑抑郁，达到精神病的程度，则称为急性应激性精神病诊断诊断要点精神创伤性事件的经历创伤经历的重现，回避与麻木，过度警觉。另外，至少三个以上的分离症状一般发生于创伤性事件后数分钟或数小时，且持续最少2天，一般一周内可以恢复正常，最长不超过一个月鉴别诊断某些器质性精神障碍的谵妄状态有应激史的心境障碍分离转换性障碍居丧反应治疗心理咨询：理解与支持危机干预：真实治疗创伤心理治疗：尤其是认知行为治疗药物治疗：特别注意普莱洛尔的作用授课提纲概述急性应激障碍创伤后应激障碍适应性障碍临床表现闯入性再体验高度警觉状态回避与麻木其他症状儿童的症状特点诊断初始评估1．对个体分类，初步确定是躯体损伤或是精神损伤2．评估个体对自身或他人的潜在危险

3．提供基本需要：如医疗需要、休息、营养、因损伤所致疼痛的处理4．初步评估创伤性事件5．评估个体能获得的社会支持资源包括医疗服务资源6．提供增强个体安全感的措施，包括一般心理支持和提供安全的环境7．在客观危险结束和主观的恐惧缓解后进行对创伤性事件的探讨和患者情感的宣泄诊断诊断流程1．在确定患者能够承受更详细的评估后，开始详细评估创伤性事件包括详细的创伤暴露史、患者对创伤的反应、创伤发生的时间、持续性创伤、创伤的类型、对创伤经历影响的认识等2．完整的精神疾病的诊断评估包括既往史及现病史、精神病史、其他疾病史、用药史、个人史、家族史、社会及职业情况、体格检查、心理测评、既往治疗史及有效性评估3．建立PTSD及其共病的最后诊断（应特别注意儿童、妇女、患有共病的PTSD患者特点）ICD-10DSM-IVCCMD-3A．应激源客观存在√√（A1）√主观反应×√（A2）×B．重现体验√√（B1-5）√C．回避主动回避√√√记忆缺失√√√麻木√√√对未来无长远打算√√√D．警觉性增高√√√

起病起病<6月急性:<3月慢性:3-6月延迟:>6月×

病程>1月>3月

功能损害×√√诊断诊断：注意慢性化PTSD特点较好预后 症状急性出现；病前功能良好；社会支持系统好；无其他精神科、内外科疾病及物质依赖等共病；其他危险因素不显著诊断：注意慢性化PTSD特点较差预后年幼及年老患者，PTSD症状数量多，麻木和警觉症状比例高有精神疾病如焦虑、心境障碍、物质滥用及童年创伤史等易感因素者女性，经历的创伤性事件强度巨大如亲历或者目睹毁灭性场景和大量人员被残杀后又未能等到及时的危机干预者丧失或缺乏有效的情感支持和社会支持者，常用回避、自责、饮酒吸烟等方式应对困难处境者，合并有其他共病者药物治疗疗程不足够和缺少心理治疗者更容易慢性化，更难治诊断：注意共病PTSD与其他焦虑障碍终生共病率男性为88.3%，女性为79%；常见共病为：重性抑郁：男性为47.9%,女性为48.5%物质滥用：酒滥用:男性51.9%,女性27.9%

药物滥用：男性34.5%,女性26.9%广泛性焦虑：男性16.8%,女性15.0%惊恐障碍：男性7.3%,女性12.6%恐惧症：男性31.4%,女性29.0%社交恐惧：男性27.6%,女性28.4%广场恐惧：男性16.1%,女性22.4%

RuthALanius:PsychiatryResearch:Neuroimaging155(2007)45–56鉴别诊断急性应激障碍焦虑发作与惊恐障碍适应性障碍治疗治疗前评估确定治疗场所确定治疗目标药物治疗心理治疗其他治疗治疗前评估再次确定患者自身和对他人的安全性注意评估患者年龄、性别、社会文化背景、共病情况、既往与现在创伤史尤其是持续性创伤的问题、睡眠情况、依从性等对治疗的影响因素确定治疗场所门诊治疗首选，但下列情况需住院治疗：患者存在自杀/他杀的观念病情较严重，又缺乏社会支持系统存在其他精神疾病或躯体疾病共病治疗目标根据个体情况确定治疗目标减轻或消除核心症状提高患者心理应付能力，最终帮助患者达到或提高创伤前的社会功能水平防止PTSD症状慢性化及复发促进创伤后的人格成长和职业发展首选SSRI(尤其是帕罗西丁，舍曲林，氟西汀），也可选用文拉法辛或米氮平；经济困难患者也可首选三环类抗抑郁药治疗4～6周有效：继续治疗效果不佳:对症状进行评估，根据症状特点选择加大药量或改换另一种药物；同时可以添加辅助药物如改善睡眠的药物治疗6～12周药物治疗治疗6-12周显效：药物维持治疗至少持续一年效果不佳：评估药物治疗无效的原因并设法解决。如是药物对症状不敏感，在原有药物的基础上加用第二种药物治疗，辅加药物的选择要根据病征的存在与否及共病：如患者有警觉过高、多动、或分离性症状，可辅加抗肾上腺素能类药物如果有攻击性、冲动性或行为不稳定，可辅加抗惊厥类药物或心境稳定剂抗精神病药物对有恐惧、多疑、过度警觉和精神症状的患者有效如果上述辅助药物无效，则可考虑证据水平相对低的药物例如抗惊厥药物、可乐定或普奈洛尔等

疾病PTSD广泛性焦虑社交焦虑强迫症惊恐障碍抑郁障碍帕罗西汀®氟伏沙明氟西汀舍曲林西酞普兰FDA批准用于治疗PTSD的SSRIs药物1.DunbarGC,ClaghornJL,KievA,RickelsK,SmithWT.Acomparisonofparoxetineandplaceboindepressedoutpatients.ActaPsychiatricaScandinavica1993;87:302-3052.Zohar,Judge.BrJPsychiatry1996;169:468–743.Lecrubieretal.ActaPsychiatrScand1997;95:145–524.Steinetal.JAMA1998;280:708–135.Bellewetal.APA,20006.Dataonfile.GlaxoSmithKline7.DunbarGC,FuellD.Theanti-anxietyandanti-agitationeffectsofparoxetineindepressedpatients.InternationalClinicalPsychopharmacology1992;6(Suppl4):81-90心理治疗根据患者的治疗目标和治疗师的经验选择：认知行为治疗眼动脱敏和再处理精神分析治疗其他心理治疗方法心理治疗技术和靶症状主要症状推荐技术参考技术侵入性思维暴露治疗认知、焦虑管理、心理教育、戏剧治疗（儿童）闪回暴露治疗焦虑管理、认知、心理教育害怕、惊恐、回避暴露疗、认知、焦虑管理心理教育、戏剧治疗（儿童）远离别人、兴趣丧失认知治疗心理教育、暴露治疗易激惹认知、焦虑管理心理教育、暴露治疗罪恶／羞耻认知治疗心理教育、戏剧治疗（儿童）警觉性增高焦虑管理、暴露认知、心理教育睡眠问题焦虑管理暴露、认知、心理教育注意力集中困难焦虑管理认知、心理教育心理治疗技术综合评价推荐参考最有效暴露、认知焦虑管理起效最快暴露焦虑管理、认知、心理教育适应范围广认知、暴露、焦虑管理心理教育最安全焦虑管理、心理教育、认知戏剧（儿童）、暴露最被接受心理教育、认知、焦虑管理戏剧（儿童）

其他治疗生物反馈治疗MECT治疗经颅磁刺激治疗特殊人群的诊治要点

儿童PTSD诊断(与成人诊断标准一致。但儿童的症状与成人不同)再体验症状可表现为反复玩与创伤有关的游戏，反复噩梦，反复绘画与创伤有关的主题，或面临创伤有关的线索时极度紧张回避症状常表现为不能回忆创伤的重要部分以及麻木症状，拒绝承认或谈论创伤事件（尤其是在较小儿童），情感迟钝，无精打采，对日常活动兴趣下降等高警觉症状在儿童表现为活动过度，异常活跃，不稳定，注意力不能集中，以及躯体不适。越小的儿童更多的表现为攻击性行为和破坏性行为特殊人群的诊治要点儿童PTSD患者治疗不主张对儿童青少年PTSD患者选择药物作为一线治疗方案英国儿童青少年健康皇家学院声明：“当没有其他可替代的办法时，才有必要使用被批准的或未经批准的药物来用于儿科临床。并且这些方法必须在德高望重又极有责任心专家们指导下进行。”特殊人群的诊治要点儿童PTSD患者治疗早期干预的效果以创伤为核心的认知行为治疗最为有效不管何种治疗模式，都必须注意适应儿童各年龄阶段不成熟的思考方式。如临床医生常常使用游戏、绘画的方式来帮助较小儿童能集中于他们身上所发生的一切以及他们的感觉，但缺乏随机对照研究来评价这种游戏治疗或艺术治疗对PTSD的治疗价值特殊人群的诊治要点SSRIs和MAOIs对女性患者的疗效较男性好，而TCAs对男性患者疗效更佳。6项单用奈法唑酮治疗PTSD的开放性试验研究表明，女性患者对该药物的反应优于男性。因此，女性对5-羟色胺能药物的疗效可能更好雌激素水平过低可能会影响SSRIs类药物的疗效。因此，在抗抑郁剂治疗的基础上，可考虑加用激素辅助治疗特殊人群的诊治要点认知行为治疗应作为孕期和哺乳期PTSD女性患者的首选治疗方案。如果患者有用药指征，如严重PTSD患者和/或心理治疗无效，或存在抑郁症/自杀共病现象，则优先考虑使用SSRIs类药物特殊人群的诊治要点育龄妇女一般经验性的治疗建议如下

对于育龄妇女，治疗前一定要记录节育方法与手段在妊娠和哺乳期间，以心理治疗作为首选治疗方案当需要对妊娠或哺乳期妇女进行药物治疗时，应该选用对生育系统安全性已知的药物，即氟西汀，舍曲林、帕罗西丁、西酞普兰最好选用单一药物，并首先考虑增加单一药物剂量以达到治疗目的，而不是改换药物或采用辅助药物育龄妇女一般经验性治疗建议如果治疗作用不显著而需要加辅助药物时，应该遵循以下原则避免使用丙戊酸类和单胺氧化酶抑制剂类药物避免使用肾上腺素能类药物典型性抗精神病药物比非典型性抗精神病药物有更多生殖系统安全性数据，但要避免使用抗胆碱类药物治疗锥外系不良反应如果使用苯二氮卓类药物，氯硝安定生殖系统安全性数据最充分育龄妇女一般经验性治疗建议

如果患者在妊娠期间已经使用了治疗药物，在哺乳期间不应该降低剂量或改换新药对所有经历产期并发症的妇女，如分娩创伤、死胎或新生儿死亡都要检查评估是否有PTSD障碍的症状记录哺乳期妇女的节育方法PTSD共病物质滥用的治疗治疗PTSD前，患者必须已经完全戒掉了毒品和戒毒治疗所用的药物，并且再保持戒毒一周以上尽可能采用较保守和不太复杂的治疗方案。早期使用SSRI可能