医药卫生溶血性贫血

医药卫生溶血性贫血浆细胞病浆细胞病（plasmacelldyscrasia）是指浆细胞或产生免疫球蛋白的淋巴样浆细胞和B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段为其特征的一组疾病。浆细胞病分类

浆细胞瘤：多发性骨髓瘤、孤立性骨髓瘤、髓外浆细胞瘤、浆细胞白血病

巨球蛋白血症重链病淀粉样变意义未明的单克隆球蛋白血症反应性单株免疫球蛋白增多症多发性骨髓瘤含义病因病机病理生理和临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗一、含义多发性骨髓瘤（multiplemyeloma,MM）是骨髓内浆细胞单克隆异常增生的恶性肿瘤。

骨髓内有浆细胞的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，血清中出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。二、病因病机病因不详电离辐射、化学毒物接触、遗传、病毒、炎症、慢性抗原刺激等。IL-6是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子，能够促进骨髓瘤细胞增生，抑制其凋亡。三、病理生理和临床表现对骨骼和其他组织器官的浸润引起的临床表现血浆蛋白异常引起的临床表现肾功能损坏骨骼破坏：引起骨痛、局部肿块骨髓瘤返回感染呼吸、泌尿系统等的细菌、病毒感染。高粘滞综合征血液粘滞性增高，血流缓慢、组织瘀血、缺氧，出现头晕、眼花、耳鸣、手足麻木甚至昏迷。出血倾向鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜。出血原因：血小板因素、凝血障碍、血管壁因素淀粉样变性和雷诺现象

２．血浆蛋白异常引起的临床表现蛋白尿、管型尿、肾病综合症、肾衰。机制：（1）本周蛋白沉积于上皮细胞浆内（2）高血钙引起多尿,以及少尿（3）尿酸沉积导致尿酸性肾病３．肾功能损坏四、实验室检查血象

贫血，血沉增快，晚期全血细胞减少，甚至成浆细胞白血病。骨髓象

浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并有质的改变。

多发性骨髓瘤血象返回多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）返回血液生化检查

M蛋白血症的检查

蛋白电泳免疫电泳确定性质和分型血清免疫球蛋白定量测定血钙血磷的测定高钙血症,血磷正常或略高血清β2微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力白细胞介素6和C反应蛋白尿和肾功蛋白电泳图

X检查早期骨质疏松典型病变溶骨性损害病理性骨折骨显影五、诊断和鉴别诊断主要指标１骨髓中浆细胞＞30％;2活组织检查证实为骨髓瘤;3血清中有M蛋白:IgG＞35g/L,IgA＞20g/L或尿中本周蛋白＞1g/24h次要指标１骨髓中浆细胞＞10％~30%;2血清中有Ｍ蛋白,但未达上述标准;３溶骨性病变4.其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50%诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标,或者至少包括次要指标1和2的三条次要指标.明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果按M蛋白的种类进行MM的分型.

鉴别诊断MM以外的其他浆细胞病1.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症:

除有M蛋白外无临床表现,既无骨髓病变,骨髓中浆细胞增多也不明显。单克隆免疫球蛋白一般少于10g/L,且经历数年无变化,血清β2微球蛋白正常.个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。2.巨球蛋白血症:

骨髓中淋巴样浆细胞大量克隆增生所致,M蛋白为IgM,无骨质破坏,与IgM型多发性骨髓瘤不同。3.继发性单株免疫球蛋白增多症:

偶见于慢性肝炎、自身免疫疾病、B淋巴细胞瘤和白血病等，这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。4.重链病：免疫电泳发现重链。5.原发性淀粉样变性：病理组织学检查时刚果红染色阳性。鉴别诊断反应性浆细胞增多症:可由慢性炎症、伤寒、SLE、肝硬化、转移癌等引起。浆细胞一般不超过15%且形态无异常,表型同骨髓瘤细胞不同。鉴别诊断引起骨痛和骨质破坏的疾病:骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小管性酸中毒、甲状旁腺功能亢进等。

有骨痛和骨质破坏,往往伴有成骨过程,骨缺损周围有骨密度增加,且常伴有血清碱性磷酸酶升高,与骨髓瘤的凿孔样溶骨改变不同。骨髓涂片检查发现成堆的癌细胞或发现原发灶。

分期

国际分期系统(ISS)分期分期依据中数生存时间Ⅰ血清β2微球蛋白<3.5mg/L,白蛋白>3.5g/dL62个月Ⅱ介于Ⅰ期和Ⅲ期之间44个月Ⅲ血清β2微球蛋白>5.5mg/L,白蛋白>30g/dL29个月

无肾功能损害的为A组,有则为B组病情稳定及无临床症状者无需治疗1.冒烟性骨髓瘤：即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭和高钙血症等临床表现者，2.惰性骨髓瘤：虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平（IgG<70g/L，IgA<50g/L），但并无临床症状和进展者，1、2均可不治疗，但如果疾病进展及有病状的患者，则需要治疗。五、治疗五、治疗

疾病有进展者及有临床症状者需要治疗无根治疗法，仍以抗肿瘤化疗为主

化疗方案:MPT方案

美法伦4mg/m2·d口服共7天泼尼松40mg/m2·d口服共7天沙利度胺100mg/d每天1次,连续半年每4周重复1次,至少半年疗程。化疗方案:VAD方案阿霉素10mg/d静滴共4天地塞米松40mg/d口服1~4、9~12、17~20第4周重复给药化疗方案:DP-PACE方案地塞米松40mg/d口服第１～4天

沙利度胺

100mg/d口服，连续顺铂10mg/m2·d静滴共4天阿霉素10mg/d静滴共4天环磷酰胺400mg/m2静滴共4天VP1640mg/m2·d静滴共4天

沙利度胺(反应停):抑制新生血管生长50~600mg/d,分2~3次口服

妊娠妇女禁用雷利度胺—沙利度胺的类似物

联合地塞米松作为初治方案之一治疗难治复发患者的完全缓解率5%-10%毒副反应类似沙利度胺，通过肾脏代谢，肾功能不全患者慎用化疗新药化疗新药硼替佐米（万珂）—多发性骨髓瘤的首选药物（靶向蛋白酶体抑制剂）1.唯一一个被FDA批准单药治疗可以延长复发难治患者生存期的药物，各种联合方案总有效率：80%-95%，完全缓解率：40%-50%3.主要副作用：乏力、血小板减少、胃肠道反应、周围神经病变4.早期、足量、足疗程应用是取得良好疗效的关键帕米磷酸钠:60~90mg/月,静滴；唑来磷酸钠：4mg/月,静滴

新药：伊班膦酸。放射性核素内照射贫血、感染可给予对症抗贫血、抗感染治疗。

高血清粘滞症可行血浆分离；高钙血症

水化、利尿：使用双膦酸盐；