一票否决乙级、丙级病历_第1页
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文档简介

一票否决乙级病历项目一票否决缺陷内容扣分标准首页★3项未填写为乙级（自然缺项除外）乙级★传染病漏报乙级★出院诊断未填写乙级入院记录★入院记录缺本医疗机构注册的医师签名乙级★体格检查遗漏系统或主要阳性体征乙级★缺必要的专科或重点检查乙级病程记录★抢救病历无抢救记录乙级★无转出、转入记录乙级★缺有创诊疗操作记录乙级★缺死亡讨论记录乙级★影响诊断与治疗的阳性结果无相应处理和记录乙级★择期手术缺术前小结乙级★病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录（三级及以上手术）乙级★缺手术安全核查记录乙级出院记录★缺出院（死亡）记录乙级辅助检查★缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级基本要求★缺整页病历记录造成病历不完整乙级知情同意★缺手术同意书或有效签名乙级★缺麻醉知情同意书或有效签名乙级★缺输血同意书或有效签名乙级★缺特殊检查（治疗）同意书或有效签名乙级

一票否决丙级病历项目一票否决缺陷内容扣分标准入院记录★主要疾病漏诊丙级病程记录★缺麻醉记录单丙级★缺手术记录丙级基本要求★缺主要项目造成病历不完整（如：入院记录、病程记录等）丙级单项缺陷如有两项为乙级，则定为丙级丙级

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