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附件3：安全生产检测检验机构资质申请书（初次□ 延续□ 变更业务范围□）单位名称（盖章）：填表日期： 年 月 日一、申请单位基本情况单位名称注册地址邮政编码实验室地址邮政编码基本信息公开网址电子信箱传真联系人职务固定电话移动电话主持检测检验职务工作负责人固定电话移动电话法定代表人职务固定电话移动电话统一社会信用代码资质证书编号（初次申请不填）上级主管单位（部门）名称二、申请业务范围相关信息申请的行业（领域）：□金属非金属矿山□其他申请的检测检验对象：项申请的授权签字人：名设备设施特点：固定离开固定设施的现场临时可移动固定资产：万元工作场所建筑面积：平方米与申请的业务范围相关的设备设施原值：万元，设备台（套），设施台（套）与申请的业务范围相关的检测检验管理体系内现有在编人员名，现有专业技术人员名，其中，具有中级及以上注册安全工程师名，占比%；具有中级及以上技术职称名，占比%，高级技术职称名，占比%检测检验管理体系文件初始运行时间：最新版本管理手册编号及实施日期：其他管理体系文件（程序文件、作业指导书、记录格式等）说明：检测检验能力考核：最近 5年内参加检测检验能力考核项目共 项三、其他情况说明对租用设备、设施、场所情况说明 （若有请填写）：对多场所情况说明（若有请填写）：已取得其他检测检验资质情况说明 （若有请填写）：四、申请书相关附表表1：申请的业务范围共页表2：授权签字人申请表共页表3：申请的授权签字人汇总表共页表4：设备配置表共页表5：设备设施一览表共页表6：在编人员一览表共页表7：业务范围变更申请表（仅变更时填报）共页表8：授权签字人变更申请表（仅变更时填报）共页五、申请单位声明1.本单位自愿申请安全生产检测检验机构资质。2.本单位三年内无重大违法失信行为及记录。3.本单位已充分了解并同意遵守国家相关法律、行政法规，依法从事检测检验活动，对出具的检测检验结果承担相应法律责任。4.本单位保证本申请书所填写的信息及随申请书提交的有关材料真实、 准确，承担由于信息提供虚假或不准确而造成的一切后果和责任。5.本单位达到了安全生产检测检验机构资质申请条件，愿意接受并积极配合对本单位的审查（评审）。申请单位法定代表人（签名）：日期： 年 月 日申请单位（盖章）申请的业务范围场所地址序检测检验项目/参数依据标准编号说明号对象序号名称限制范围及名称授权签字人申请表姓名性别出生年月毕业院校所学专业毕业时间学历技术职称岗位电话手机电子信箱所在部

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