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安全评价机构资质申请书（初次□ 延续□ 变更业务范围□）单位名称（盖章）：填表日期： 年 月 日申请单位基本情况单位名称注册地址办公地址资质证书编号统一社会信用代码（初次申请不填）信息公开网址法定代表人及电话 传真固定资产总值联系人及电话（万元）工作场所建筑面积 档案室面积注册安全工程师专职安全评价师数量数量□金属、非金属矿及其他矿采选业□陆地石油和天然气开采业拟申请的法定 □陆上油气管道运输业安全评价业务范围 □石油加工业，化学原料、化学品及医药制造业□烟花爆竹制造业□金属冶炼单位基本情况介绍（可附页）申请单位法定代表人承诺书本人

是

法定代表人，现代表我单位承诺如下：一、我单位自愿申请安全评价机构资质。本人已经认真学习、了解并掌握《安全生产法》《行政许可法》《行政处罚法》及《安全评价检测检验机构管理办法》等法律法规的相关规定，知悉开展安全评价工作的法律责任、义务、权力和风险。二、本人承诺（单位）满足《安全评价检测检验机构管理办法》所规定的资质条件要求，本人及单位三年内无重大违法失信行为，申请资质所提交的有关材料真实、合法、有效，并对其真实性、合法性承担相应法律责任，接受并配合有关部门对本单位开展的专业能力审查。三、如能获准资质，本单位将严格按照法律法规、规章标准的要求开展安全评价活动，遵守执业准则和职业道德，并对作出的安全评价报告结果承担法律责任，自觉接受应急管理部门的监督检查。法定代表人：（签名）（单位盖章）年 月 日管理人员基本情况汇总表职业（执业）资格等级姓名 职务 专业能力及证书编号说明：本表填写范围为申请单位各部门负责人、专职技术负责人、过程控制负责人和其他相关管理人员；若有多名，请逐一填写。专职安全评价师基本情况汇总表姓名职称专业能力职业资格等级是否具有注册安全及证书编号工程师资格注：1.一级、二级和三级专职安全评价师请分表、逐一填写。专职安全评价师具有注册安全工程师执业资格证书的，请注明证书编号。安全评价师简历表姓名性别出生日期现住址办公地址职业资格等级注册安全工程及证书号码师证书编号身份证件号码联系电话全日制毕业院校学历教育及专业学位在职毕业院校教育及专业出版学术专著、专利、科技发明、获得科技进步奖、发表学术论文等情况自我申报的专业能力及认定方式申报专业能力证明材料主要学习工作经历：签字：年 月 日从业机构确认意见（盖章）年 月 日注：1.专职安全评价师应全部填写；专业能力证明材

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