2022中国妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南

2022中国妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南(全文)妊娠期乳腺癌(breastcancerinpregnancy，BCP)和哺乳期乳腺癌(postpartumbreastcancer，PBC)发生于女性特殊生理时期，诊疗过程需要兼顾母亲疗效和子代安全，是临床处理的难点。随着我国女性生育年龄的增长和生育政策的改变，BCP和PBC受到越来越多关注。为规范BCP和PBC临床诊治流程，中华医学会外科学分会乳腺外科学组组织国内部分乳腺外科专家在《中华医学会乳腺外科临床实践指南(2021版)：妊娠相关乳腺癌临床实践指南》［1］的基础上，参照GRADE(GradingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvaluation)系统对BCP和PBC的临床研究证据质量进行评价，并结合我国病人临床特点以及我国乳腺外科临床实践的可及性，对妊娠期与哺乳期乳腺癌临床实践指南部分进行修订，为国内乳腺外科医生临床工作提供参考。既往多数文献将BCP和PBC统称为妊娠相关乳腺癌(pregnancy-associatedbreastcancer，PABC)，近年多项研究数据表明，BCP和PBC具有不同的生物学特性和预后，其诊治关注的重点亦不相同［2-4］，故本指南将BCP和PBC分开撰写。本指南证据等级参考GRADE系统，结合中国临床研究特点制定，将证据等级分为I、n、III、IV4类，量化体现指南编写专家对证据可靠性的评价情况。基于本指南在中国临床实践的可及性，专家组优先选择I类和II类证据纳入指南评价体系.本指南推荐强度结合GRADE系统及国内临床实践特点，纳入证据等级、卫生经济学、产品等效性、可及性4个影响因素，根据权重，采用赋分制，由指南编写专家对推荐意见逐一进行评分，根据评分结果将推荐强度分为：A级（强推荐）、B级（弱推荐）、C级（不推荐）。本指南投票专家委员会成员共31名，均为乳腺外科医生（1%）。本指南以中国乳腺疾病专业临床医生为适用对象。1BCP临床实践指南推荐意见1.1 诊断方法1.2 治疗原则BCP即为妊娠期间确诊的乳腺癌［8,24-25］，诊疗需兼顾母亲的疗效和胎儿的安全。一旦确诊为BCP，应通过多学科讨论、结合患方意愿确定诊疗方案，并将多学科协作和患方知情同意贯穿全诊疗过程。在BCP治疗过程中，应开展乳腺科为主导、产科医师密切配合、相关科室参与的多学科个案管理模式；而当孕妇或胎儿接受产科治疗的必要性高于乳腺癌治疗时，则应采取产科为主导的管理模式。专家组优先推荐选择乳腺超声评估妊娠期女性乳腺及腋窝淋巴结情况［5-7］。乳腺X线辐射剂量约3mGy，对子宫及胎儿的估计辐射剂量＜0.03虏y，远低于胎儿致畸辐射暴露阈值50~1mGy，腹部屏蔽可使胎儿辐射暴露剂量进一步减少［9,26-27］。但是由于妊娠期乳腺腺体致密，乳腺X线对病灶评价敏感度可能会受到影响［16］,同时基于妊娠期间乳腺X线检查的临床价值缺少高级别证据支持，专家组未提出具体推荐意见。乳腺增强MRI的钆类造影剂可穿过血-胎盘屏障，具有潜在致畸作用［28］,故妊娠期禁用乳腺增强MRI。2020年美国国家综合癌症网络(NCCN)乳腺癌临床实践指南明确指出妊娠期禁用CT扫描和核素扫描［11］,专家组基于文献证据，提出BCP病人可选择腹部超声和腹部屏蔽下的胸部X线检查作为远隔部位转移的筛查［7,11-12,29］。临床腋窝淋巴结阳性或T3病人可考虑行胸部和腰椎MRI平扫［11］。临床医生必须注意，由于妊娠期女性影像学检查方法选择受限，远隔部位转移病灶存在评估不足的可能性。针对乳腺影像学检查乳腺影像报告与数据系统(breastimagingreportinganddatasystem，BI-RADS)4类、5类以及BI-RADS3类伴有危险因素的病人选择空芯针穿刺活检(coreneedlebiopsy，CNB)进行组织病理学评价已经获得广泛共识［8-10］，专家组推荐妊娠期女性在无禁忌证的情况下接受CNB检查，以获得病理组织学诊断。必须强调，手术应激反应以及抗癌药物等治疗方法均可能对发育中的胎儿造成影响。研究表明，妊娠早期(孕周Q3+6周)进行乳腺癌手术的流产风险增加，化疗导致胎儿畸形率达20%［12］，专家组认为，针对妊娠早期病人制定治疗方案需要特别谨慎。BCP治疗需同时考虑母亲的疗效及胎儿的安全，应根据病人的临床分期、肿瘤生物学特点以及孕周制定不同的治疗方案，强调多学科综合治疗协作组(multidisciplinarytreatment，MDT)模式的个体化管理，并充分尊重患方意愿。文献报道，终止妊娠不能改善妊娠中晚期BCP病人的预后，可根据病情进行乳腺癌治疗［8,11-14］。终止妊娠的指征可参考正常孕妇的指征。乳腺癌改良根治术是BCP病人的标准手术方式［11-12,15-16］。I期和II期BCP病人保乳手术与乳腺切除术生存率相似［15,17］。基于放疗对胎儿有明确的致畸等损伤风险［9,12］，专家组建议选择乳腺癌保乳手术前需充分考虑术后放疗时机。前哨淋巴结活检示踪剂99mTc标记的硫胶体对发育中的胎儿相对安全［30］，但是提供安全性数据的研究证据级别不高［31-］。异硫蓝及亚甲蓝等染料示踪剂可能引起母体的过敏反应，其安全性在妊娠期女性中尚未明确［11-12,25］。由于妊娠期乳房外形的改变以及增加麻醉手术时间等情况，专家组不推荐针对BCP病人实施一期乳房重建。妊娠＞18~20周的孕妇子宫易压迫下腔静脉，导致静脉回流到心脏的量减少，仰卧位时心输出量减少约25%~30%，术中可采取15。左侧倾斜位，以减少下腔静脉压迫和仰卧位低血压综合征，从而改善静脉回流和心输出量［19,33］。胎心率监测在孕18~22周是可行的，孕25周后可以很容易地观察到心率变异性，美国妇产科学院委员会(AmericanCollegeofObstetricsandGynecologyCommittee，ACOG）提出，术中胎心率监测有助于孕妇体位和心肺管理，应根据病人孕周、手术类型和可用设施等因素，对病人的胎心监护提供多学科、个体化管理［18-20］。妊娠和恶性肿瘤状态都可增加静脉血栓栓塞的风险，应对接受非产科手术的孕妇进行静脉血栓栓塞风险筛查，围手术期应采取机械性（如弹力袜等）或药物性（如阿司匹林、低分子肝素等）血栓预防措施［18-19,21］。妊娠期间非产科手术可能会诱发子宫收缩，围手术期可预防性使用宫缩抑制剂［33-34］。专家组指出，目前缺乏妊娠期接受化疗病人及新生儿结局的大数据长期随访资料，妊娠期化疗需谨慎。研究结果表明，化疗可能导致妊娠期高血压疾病、胎儿宫内生长受限、新生儿出生体质量减轻以及早产等问题［15,35］。妊娠早期接受化疗尤其易导致早产和畸形［9,12］。针对必须接受化疗的BCP病人建议与产科医生进行讨论，完善胎儿畸形筛查，共同评估后制定化疗方案。原则上推荐化疗在妊娠中晚期进行［9,11-15］。孕35周后或计划分娩前3周内不应进行妊娠期化疗，以避免分娩时发生血液学并发症［8,11-12］。一项基于160例妊娠期接受蒽环类化疗药物治疗的病例研究结果显示，妊娠中晚期使用剂量＜70mg/m2的阿霉素引起胎儿畸形、死亡和自然流产等风险较低［36］。另一项评估产前暴露于化疗药物（其中53例孕妇暴露于蒽环类药物）的70名出生时、18个月、5~6岁、8~9岁、11~12岁、14~15岁或18岁儿童发育状况的研究结果显示，产前接受化疗与中枢神经系统、心脏、听觉或一般生长发育受损无关，认知障碍可能与早产有关；暴露于蒽环类药物的儿童，心脏收缩和舒张功能均在正常范围内［37］。因此，BCP病人可谨慎选用蒽环类为基础的化疗方案［12,15,36-38］。紫杉烷类已获得欧洲肿瘤内科学会(EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO)的认同［12］,但是2020年NCCN乳腺癌临床实践指南指出尚无足够安全性证据支持推荐妊娠期间常规使用紫杉醇［11］。建议化疗剂量按照实际体表面积计算，不建议剂量密集方案［9,39］。研究结果表明，他莫昔芬易导致胎儿畸形、阴道出血和流产［8,12］。胎盘组织及胎儿肾组织中均有人类表皮生长因子受体-2(humanepidermalgrowthfactorreceptor-2，HER-2)表达，曲妥珠单抗对胎儿肾细胞的毒性作用可导致羊水减少，应在产后给药［9,12,22-23］。妊娠期间放疗可能增加胎儿宫内生长受限、精神发育迟滞、胎儿患癌等风险，甚至导致胎儿死亡［9,12］。因此，BCP病人在妊娠期间禁用他莫昔芬内分泌治疗、抗HER-2靶向治疗和放疗。BCP病人通常较年轻，其生育力保存问题逐渐受到关注，同时应排除遗传性乳腺癌的可能，指导病人生育及下一代遗传性乳腺癌相关风险管理［40］。BCP病人除定期乳腺科随访外，建议增加其子女儿童保健等专科的随访，建立产前接受治疗的婴儿健康状况的长期随访资料，从而增加两代人随访资料的积累。PBC临床实践指南推荐意见除哺乳以外，PBC病人可以参照非妊娠期乳腺癌诊治原则。文献中PBC定义略有不同，大多数学者认为PBC是指产后1年内确诊的乳腺癌［8,24-25］。美国放射学会(AmericanCollegeofRadiology,ACR)专家认为，哺乳期女性乳腺检查方法首选乳腺超声检查，乳腺X线及乳腺MRI可作为补充［43］。文献报道，哺乳期使用碘造影剂及钆造影剂可能是安全的，检查前需排空乳汁以尽可能减少乳汁分泌对影像学诊断的影响，检查完成排乳12~24h后可继续哺乳［44］。PBC病人如不考虑哺乳问题，其全身评估方法与处于非妊娠或哺乳期乳腺癌相同。如继续哺乳，骨扫描及PET-CT使用的放射性核素虽无明确证据对婴儿有害［45］，临床仍需谨慎选择。针对乳腺影像学检查BI-RADS4类、5类以及BI-RADS3类伴有危险因素的哺乳期女性在无禁忌证的情况下可接受CNB检查，以获得病理组织学诊断［8-10］。PBC手术治疗原则可以参考处于非妊娠或哺乳期的乳腺癌执行，