急危重症护理学之心脏骤停与心肺脑复苏

心脏骤停与心肺脑复苏

CardiacArrestandCardio-Pulmonary-CerebralResuscitation本章的学习目标理解：心搏骤停的概念、类型心搏骤停的原因、临床表现掌握：心肺复苏各阶段急救流程脑复苏的有效措施第一节心搏骤停心搏骤停（suddencardiacarrest）是指心脏搏血功能的突然停止，是心脏性猝死的最主要原因心脏性猝死是指急性症状发作后1小时内以意识突然更新丧失为特征、由心脏原因引起的死亡冠状动脉疾病神经系统异常心肌炎中毒、电击、毒物等

肥厚性心肌病严重的电解质紊乱马凡氏综合症梅毒性主动脉炎主动脉夹层动脉瘤Q-T间期延长综合征预激综合症

心源性病因非心源性病因心搏骤停的临床表现意识突然丧失或伴有短阵抽搐心音消失，脉搏摸不到，血压测不出呼吸断续，呈叹息样，后即停止瞳孔散大固定面色苍白或发绀心搏骤停的临床表现

Nervoussystem:突然意识丧失。一般情况下，心跳停止10-15s后意识丧失，30-40s后瞳孔散大，5min后大脑皮层发生不可逆的损害。

Respiratorysystem:呼吸运动停止或点头样、叹息样呼吸。Circulationsystem:皮肤粘膜紫绀或苍白，大动脉搏动消失，无心音，血压测不出。心电监护室颤、室扑无脉性室性心动过速无脉性电活动：电-机械分离心室停搏

第二节

心肺脑复苏（CPCR）2015年美国心脏病协会

心肺复苏和心血管急救指南2015AmericanHeartAssociationGuidelinesforcardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCareScience指南概要基础生命支持（BLS）针对心博、呼吸停止所采取的抢救措施，应用胸外按压形成暂时的人工循环，并恢复心脏自主搏动和血液循环。用人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸。21基础生命支持（BLS）减少首次按压的延时22基础生命支持（BLS）减少首次按压的延时232015CPR操作指南足够的速率和按压幅度：按压速率为100-120次/分钟；幅度至少是5厘米，不超过6厘米。胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。25理由

胸前心脏按压的频率影响自主循环的恢复和神经系统功能，不仅重视按压频率，还要减少中断大量的研究结果证实，在操作过程中，按压频率高其抢救成功率高胸前心脏按压是产生血液流动和氧供以及提供心脏能量的关键操作。按压深度不够导致复苏效果不佳；超过6厘米可能会出现并发症262015CPR操作指南每次按压后胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁，避免倚靠在患者胸上；会妨碍患者的胸壁会弹。272015CPR操作指南

30次胸外按压后做

2次人工呼吸每次呼吸超过1秒每次使胸廓完全隆起避免过度通气：呼吸次数太多或呼吸用力过度282015CPR操作指南当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应立即开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。292015CPR操作指南抢救人员为非受训人员，单纯胸外按压（Hands-only)，有力而快速的按压。经过培训的非专业抢救人员至少进行心脏按压。经过培训的非专业抢救人员如果可以实施人工通气，实施心脏按压和人工通气，比率为30：2.30理由对于非受训的抢救人员单独进行心脏按压很容易做到，同时可在专业的抢救人员通过电话指导其进行正确的操作。心跳骤停病例抢救的成功率分析结果表明：单纯心脏按压与同时进行心脏按压与人工通气其成功率相似。口对口人工呼吸使施救者产生恐慌和犹豫312015CPR操作指南特别强调以团队形式实施心肺复苏早期预警系统快速反应小组紧急医疗团队32BLSInHospitalCareMoreAdvancedMoreSpecializedALSTrainingEducationPre-hospitallifesupport基础生命支持BasicLifeSupport,BLSSoonerWhy?2首先：心脏按压仅18秒30次呼吸性：A-B-C淹溺新生儿BUT非专业人员实施成人CPR专业人员实施成人CPR第十八章第三节

除颤器的使用

Defibrillator除颤器的应用范围电除颤室颤和室扑电复律（狭义电复律）室性心动过速房颤和房扑伴血液动力学障碍者部分室上性心动过速预激综合征伴快速心律失常者广义电复律广义电除颤（狭义电除颤，非同步电除颤）（同步电除颤）早期除颤的理由心跳骤停的最常见类型为室颤治疗室颤的最有效手段是电除颤除颤的时机转瞬即逝室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离早期除颤放在BLS中C–CirculationA–AirwayB–BreathingD–Defibrillation除颤时间与成功率除颤种类心前区叩击电击除颤药物除颤室颤：分粗颤和细颤电击除颤机理一定强度的电流瞬间通过心脏使所有心肌纤维同时去极化从而消除异位节律，恢复窦性节律电除颤的条件心肌细胞有一定的兴奋性必须使心肌纤维全部除极窦房结要有正常起搏功能电除颤的类型按除颤触发是否与R波同步分同步电除颤非同步电除颤按除颤电极置放位置分体外心脏电除颤动胸内心脏电除颤按除颤电波分单相波除颤双相波除颤单相与双相波除颤器除颤器的种类手动除颤器（MD）自动体外除颤器（AED）ManualDefibrillatorsAutomatedExternalDefibrillators(AED)自动体外除颤器

AutomaticExternalDefibrillator,AED

自动分析心律双功能电极片声音与图形提示自动除颤无处不在户外AED除颤用物除颤器（电极板）导电糊或盐水纱布电源插板心脏临时起搏器各种急救药一次性除颤电极片手动除颤器操作程序（1）⒈电击除颤前应进行心脏按压与人工呼吸，建立静脉输液通路，去除假牙，解开衣扣，暴露胸壁⒉打开除颤器电源，确定除颤方式（同步或非同步）⒊设定除颤时所需能量：以3-5焦耳/公斤体重为参考，通常成人非同步单相波除颤首次360焦耳，双向波200焦耳⒋将除颤器的电极板上涂以导电糊或垫盐水纱布（或选用一次性除颤电极片），将一个电极放在心尖部，而另一个电极中心放在心底部除颤电极的大小一般电极越大，电阻抗越小，更多电流到达心脏。但如电极太大，则会使电极不能很合适地紧贴胸壁或者部分电流将通过心脏外途径而未到达心脏。成人最常用的有效电极直径为8.5~12cm除颤电极部位标准位:胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线前后位:心尖部、背部肩胛骨下角胸骨右缘第二肋间左侧第五肋间腋前线手动除颤器操作程序（2）⒌按下能量充电按钮，当达到预置能量时，呼喊人员隔离，按下放电按钮⒍继续5个周期的心肺复苏，观察除颤后的心电及血压变化，必要时再次除颤或紧急心脏临时起搏⒎非同步除颤时若除颤后仍为室颤，应增加能量再次除颤，直至转复为窦性心律。手动除颤器操作注意事项⒈除颤时电极板应紧贴胸壁，不要使两电极板上的导电糊或盐水纱布在胸壁上相连，以免放电时短路，灼伤皮肤⒉放电时应断开与病人接触的其他监护仪器等电器，以免被电流击穿。抢救者不要与病人、病床接触，以免触电连接除颤监护仪快速型心律失常室颤准备工作同步非同步选择能量电极板安放放电复查心电图高级心血管生命支持AdvancedCardiocvascularLifeSupport,ACLS定义高级心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）是在基础生命支持的基础上，应用辅助设备及特殊技术，建立和维持更为有效的通气和血液循环，识别及治疗心律失常，建立静脉通路并应用必要的药物治疗，改善并维持心肺功能及治疗原发性疾病的一系列救治措施。ACLS依赖于充分的BLS评估及处理，包括高质量的CPR及必要时电除颤。ACLS应在心肺复苏的非中断期间组织。ACLS重点集中在能最大限度地改善预后的措施上。心脏骤停患者在自主循环恢复（ReturnofSpontaneousCirculation，ROSC）后不能终止ACLS。ACLS的内容高级气道管理和辅助通气循环支持心律失常静脉通路药物治疗病因治疗第十八章第二节

人工气道建立与护理ACLS的内容高级气道管理和辅助通气循环支持心律失常静脉通路药物治疗病因治疗心律失常最常见的原因为心室纤颤（VF）和室性心动过速（VT）。心动过缓及室上性心动过速（SVT）也可能导致心律失常。腺苷可以诊断及治疗QRS波增宽的SVT，能够使SVT显示基础的房性节律，并可能使其转复为窦性心律。静脉通路复苏用药最理想的通路是中心静脉（深静脉），其循环时间较外周静脉通路明显加速。其缺点是在复苏过程中难以建立。首选外周静脉，宜采用上肢静脉，在无法建立外周静脉通路时，骨髓腔途径也是安全有效的。中心静脉及骨髓腔给药目前认为复苏时不易心内注射理由是：延误胸外按压。心内注射常刺破心包上的肺叶，发生气胸影响复苏。如静脉通道来不及建立，可以通过气管插管或吸鼻管将需要的药物稀释到10ml的等渗盐水，直接注入气管，肺内吸收很快，完全能满足要求，同样收到心内注射的效果。如果无静脉通道及气管插管，可考虑用心脏注射法。

药物治疗通常使用药物治疗低血压、心肌缺血和心律失常。如果没有静脉通路，少数关键药物（纳洛酮、阿托品、血管加压素、肾上腺素和利多卡因）可以经气管插管用药。常用药物药物作用腺苷使SVT转复为窦律，不用于室性心律失常胺碘酮治疗不稳定性VT，VF的除颤治疗阿托品治疗血流动力学不稳定的心动过缓或房室传导阻滞β受体阻滞剂用于心室功能尚好患者的心室率控制多巴胺用于阿托品治疗无反应的心动过缓患者，改善终末器官灌注肾上腺素增加冠脉及脑灌注复苏的第一线药物目前仍为CPCR首选药物，具有α和β受体兴奋作用：可加快心率；中度增强心肌收缩力；增加周围血管阻力，增强组织灌流量；使细颤转为粗颤，以利电除颤。用法：静脉/骨髓腔内注射肾上腺素，剂量1mg/(3-5)min。肾上腺素：

血管加压素：是非肾上素能外周血管收缩剂，能同时导致冠状动脉和肾动脉收缩。用法：静脉/骨髓腔内注射血管加压素，剂量40u，可替代首剂量或第二剂量肾上腺素。阿托品M-胆碱能受体阻滞剂，通过解除迷走神经张力，加速窦房率和改善房室传导。用法：阿托品0.5mg静脉注射或气管内滴入，5分钟后重复使用。

胺碘酮：

用于治疗难以纠正的室颤/室速。用法：静脉/骨髓腔内注射胺碘酮，首剂300mg静注无效，可再加用150mg。

利多卡因具有抗室性心律失常的作用，是处理室颤的一线药物，也可以在电除颤前使用。复苏指南推荐利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物。用法：1~1.5mg/kg(50-100mg)，可10分钟后重复使用，总量不超过300mg。也可静脉点滴，有效浓度为1-4mg/min。

复苏初步成功时用药过去曾作为第一线药物。目前不主张太早、太多的应用5%的NaHCO3理由是心脏骤停时早期的酸中毒主要为呼酸而非代酸，若能尽快建立呼吸通道，排除潴留的CO2，就可较好的改善呼酸。因此，目前认为复苏最初10分钟不宜用NaHCO3,使用时原则为宁酸勿碱。碳酸氢钠多巴胺：为去甲肾上腺素的前体小剂量时：1-2μg/kg体重/min兴奋多巴胺受体，扩张肾和肠系膜动脉中等剂量时：2-10μg/kg体重/min兴奋β-受体，增加心肌收缩力，增加心排血量和冠脉血流，血压轻度升高。大剂量时：20-30μg/kg体重/min兴奋α-受体，周围血管收缩，血压上升间羟胺（阿拉明）

α-受体兴奋剂，对肾血流量的影响不明显，主要升高平均动脉压对脑供血有利，常与多巴胺联用。剂量：20-100mg加入静点。心脏骤停后治疗Post–CardiacArrestCare心脏骤停的后续治疗内容维持有效的呼吸维持有效的循环脑复苏●自主循环恢复后，系统性心脏骤停后的管理能改善存活患者的生命质量●心脏骤停后的管理对减少早期由于血流动力学不稳定导致的死亡，及晚期多脏器衰竭及脑损伤的发病率及死亡率有显著的意义●这一阶段主要针对在心脏骤停后最初复苏的患者身上遇到的血流动力学、神经学、及代谢异常等各种情况采取的管理心脏骤停后管理的最初目的优化心肺功能及生命器官的灌注院外心脏骤停后，转运患者到适当的医院进行综合性心脏骤停后的系统性管理

转运院内心脏骤停的患者到合适的危重病监护室以对患者进行综合性的心脏骤停后管理鉴别并治疗导致心脏骤停的直接病因及预防骤停再发心脏骤停后管理的后续目的

控制体温以使存活及神经学恢复达到最优

识别及治疗急性冠脉综合征（ACS）

优化机械通气以使肺损伤最少化

减少多器官损伤的危险及在需要时支持器官功能

客观评价恢复的预后

帮助存活患者进行康复服务系统性管理改善心脏骤停的结局心脏骤停后的管理是高级生命支持中的关键性部分。大多数的死亡发生在心脏骤停后的第一个24小时内，识别及采取最优化管理能更好改善预后。心脏骤停后多表现为多器官受累，成功的心脏骤停后管理能有益于这些患者的积极治疗。积极的调整干预以使血流动力学指标达到预期的脏器灌注及氧合水平成为改善预后的重要措施。心脏骤停后患者的治疗要综合运用广泛的，结构化的、多学科系统的措施进行管理结构化的方案包括：亚低温治疗，血流动力学及气体交换的最优化，当有指征需要恢复冠脉血流时采用经皮冠状动脉介入术（PCI）立即进行冠脉灌注，血糖控制，神经学诊断、管理及预测注意事项●

CPR操作者要确保适当的气道及在ROSC后立即进行呼吸支持。要避免使用环绕病人颈部的结，这可能会阻塞脑部的静脉回流。如果患者可耐受应抬高床头30°，可减少脑水肿、误吸、及呼吸机相关肺炎的发生率

●正确放置高级气道，尤其在患者转运的过程中，可以使用在该指南其他部分里提到的二氧化碳波形装置监测。患者氧合的情况要用脉搏血氧测定计持续监测●在院外心脏骤停转后至转运回急诊科期间，或在院内骤停转运至重症监护病房（ICU）期间，不需要立即调整吸氧浓度●临床医师要评估生命体征及监护心律失常的再发。在ROSC后，转运期间，及整个ICU住院期间都要进行连续心电图（ECG）监护直至患者稳定●亚低温疗法是经过证实的、唯一能改善神经系统恢复的措施，因此要考虑对所有ROSC后还不能对医生指令有反应的患者使用。但要把患者转运到有冠脉再灌注（如PCI）能力及能进行其他骤停后目标性治疗能力的医院处理●心脏骤停最常见的原因就是心血管疾病及冠脉缺血。如果高度怀疑急性心肌梗死（AMI），按照AMI的方案进行治疗及准备冠脉再通，甚至没有ST段抬高，都要考虑对ACS患者进行药物或介入治疗，但此时不要延迟对昏迷患者进行亚低温治疗●ROSC后要注意治疗导致心脏骤停的直接原因，对患者进行进一步的评估时，鉴别或治疗任何心脏性的、电解质的、毒理学的、或神经学引起的骤停。同时需要再重新思考各种导致心脏骤停或复杂复苏发病因素：低血容量、低氧血症、氢离子（任何病因学的酸中毒）、高钾/低钾血症、中等的或严重的低体温、中毒、填塞（心脏）、张力性气胸、及冠脉栓塞或肺栓塞

心脏骤停后无意识及无反应的患者要转送到有综合处理能力的危重病房，包括急性心血管介入、亚低温疗法的使用，标准化的目标性治疗，及高级神经学监护及管理。许多最初昏迷的心脏骤停存活者都有完全康复的可能，并能过正常的生活。20%-50%或更多的院外心脏骤停在到达医院时仍然昏迷的存活者，可有良好的一年神经学预后。因此，把患者放置到医院的重症监护室很重要，专家管理能进行神经学评估，并能进行适当的测试以作出及时的预测促进脑复苏的措施维持血压呼吸管理低温疗法防止脑缺氧和脑水肿脑复苏药物：脱水、激素、促进脑细胞代谢的药物高压氧治疗维持血压，保持有效的脑灌注压

可用肾上腺素，快速输液（包括血浆代用品）和血管活性药物如多巴胺，阿拉明等方法迅速升高血压达平均动脉压120-140mmHg，5-10分钟后动脉压90mmHg。由于脑灌注压≈平均动脉压－颅内压，因此，还应降低颅内压。控制性过度换气CPCR时要保持2-4小时或更多时间控制性过度换气使PaCO2在40-45mmHg，PaO2≥100mmHg，血PH在7.35-