月27日泰道讲课幻灯-放疗分会场老师

胶质瘤放疗靶区勾画浙大一院放疗科严森祥内容提纲高级别胶质瘤1低级别胶质瘤2ESTRO/ACROP高级别胶质瘤放疗指南3

低级别胶质瘤ESTRO/ACROP高级别胶质瘤放疗指南MRI平扫+增强检查

临床意义：可鉴别胶质瘤与部分非肿瘤病变；明确胶质瘤侵犯范围；帮助肿瘤立体定向活检区域选择；有利于手术切除和预后评估。

强烈推荐影像诊断推荐CT检查

磁共振弥散加权成像和弥散张量成像（DWI和DTI）

磁共振波谱成像（MRS）

磁共振灌注成像（PWI）

BOLD-fMRI

PET或SPECT检查

HGG的影像学特点首选治疗-手术提供病理诊断在确保安全的情况下，尽可能彻底切除肿瘤（GTR），缓解颅内高压；若位于功能区或肿瘤过大、过中线、部位深完全切除有困难，部分切除同时外减压术，有利术后放疗术后放疗对生存有益可延长恶性胶质瘤患者的生存时间研究生存时间（月）常规分割的外照射放疗术后早期放疗可有效提高恶性胶质瘤的疗效；目前常用的放疗总剂量为54~60Gy，分割30~33次；多数研究表明，常规放疗总剂量大于60Gy未见生存获益；推荐强烈推荐采用3D-CRT或IMRT技术可以推高放疗剂量，但在临床尚未显示一致的优势。高级别胶质瘤的放疗原则常规分割（1.8~2.0Gy/次，5次/周，总剂量60Gy/30~33次）6~10MV的X线外照射

术后尽早开始放疗；对于老年或一般状态欠佳者，采用快速低分割方案（总剂量40~50Gy，3~4周完成）

强烈推荐推荐SRS（X-刀，r-刀）作为术后首选治疗方式不推荐肿瘤体积很大或者是III级星瘤可以减少总剂量和每次的分割剂量PS评分低的病人可以考虑采用大分割以缩短治疗时间局部vs全脑：对于恶性胶质瘤患者，局部照射和全脑照射的治疗结果无显著差异（I级证据）GTV：为MRIT1增强图像显示的术后残留肿瘤和术腔靶区的确定

最初的临床靶区（CTV1）是否需要包全瘤周的水肿区？

RTOG推荐：CTV1需包括瘤周水肿区外2cm区域，给予46Gy；缩野的CTV2需在GTV外扩2cm，推量至60Gy欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）推荐的CTV设定并不强调一定要包全所有瘤周水肿区CTV1过大并不能减少射野边缘或野外复发率，反而会增加脑受照体积靶区的确定理想的放疗范围肿瘤隐匿肿瘤尽量少的正常组织–脑功能损伤降至最低较高的放疗剂量–复发机会减少

利用IMRT可以治疗人为确定的不规则靶区！HGG靶区勾画中的注意事项肿瘤生长方式——各向异性肿瘤组织周围天然屏障的处理肿瘤生长模型–均匀扩散四周均匀生长

(所有方向一致isotropical)初始肿瘤最终肿瘤体积肿瘤生长模型–白质vs灰质生长速度白质:灰质=5:1(Sawnsonetal.,2000)白质灰质初始肿瘤最后肿瘤组织图像分割（segmentation）白质灰质脑脊液

相关研究白质束侵犯–DTI利用白质纤维解剖图从时间点1开始模拟肿瘤生长利用扩散-反应方程在时间点2评估肿瘤生长结果

-仅仅研究了1例GBM患者Clatzetal.,2004肿瘤生长模型–天然屏障颅骨硬脑膜（大脑镰、小脑幕）脑室等一、HGG放疗靶区定义二、HGG疗效评估标准RANOHGG跳跃生长方式总结靶区定义复杂未来研究方向更加明显的特征值MRS,DTI,基因数据更大的数据集(治疗效果)脑图(“高速公路”vs.“障碍物”)HotTipHotTip焦点问题复发或进展1.病灶解剖位置局限，无法彻底切除，残留肿瘤复发；

2.出现新的病灶，尤见于GBM放疗后改变Pseudo-Progression（PsPr）治疗相关反应，影像表现酷似进展强化灶TaalW,etal.Cancer.2008Jul15;113(2):405-10.Netherlands2011.06.142011.08.10形成机理炎性改变细胞、血管血管内皮细胞RTTMZRT&TMZDietaBrandsma,etal.LancetOncol2008;9:453–61.Netherlands鉴别方法AA-PETMR灌注DWIMRS+SWIRGD-PETFLT-PETGrosuAL,etal.RadiotherOncol.2010Sep;96(3):325-7.GermanyMR-SWIMR-SWI磁敏感加权成像

脱氧HB小静脉铁沉积血管多少出血肿瘤小血管行为是基于不同组织间磁敏感性的差异，形成不同于传统T1、T2及质子密度的新型对比，它是反映组织磁化属性的对比度增强技术典型病例病灶中心区域Cho峰明显升高，比值为2.0-4.0非强化病灶评估—T2/FLAIR更准确T1增强复发性胶质瘤贝伐单抗治疗前后

FLAIR治疗前7个月后内容提纲

高级别胶质瘤1

低级别胶质瘤2ESTRO/ACROP高级别胶质瘤放疗指南3LGG根据其细胞的类型及不典型性分为WHOI和II级；WHOI级：主要为毛细胞性星形细胞瘤；WHOII级：包括弥漫性星形细胞瘤、少突-星形细胞瘤和少突胶质细胞瘤；手术是治疗LGG的重要手段；术后放疗：介入的最佳时机vs远期放射性神经毒性？？根据患者预后风险性高低制订治疗策略。低级别胶质瘤的放疗原则使用三维适形放射治疗（3D-CRT）或调强放射治疗（IMRT）技术；标准剂量为45~54Gy，常规分割（1.8~2.0Gy/次）的X线外照射；术后早期开始放疗。SRS（X-刀，r-刀）。

推荐不推荐放疗时机：对肿瘤完全切除者：若预后因素属低危者可定期观察；若预后因素属高危者应予早期放疗。对术后有肿瘤残留者：早期放疗。靶区和剂量：GTV：MRIFLAIR/T2加权像上的异常信号区域。CTV：GTV或/和术腔边缘外扩1~2cm。强烈推荐LGG放疗的总剂量为45~54Gy，分次剂量为1.8~2.0Gy。简化低危因素：年龄≤40岁、GTR(GrossTumorResection)

简化高危因素：年龄>40岁、STR(SubtotalTumorResection)染色体臂1p和19q杂合性缺失（LOH）也是少突来源LGG患者

较好的独立预后因素临床预后因素放疗是否会明显增加远期神经毒性——迄今为止尚无统一的意见。远期神经毒性主要表现为认知能力障碍和脑组织局灶性坏死。脑坏死被认为与放疗剂量有关，但使用LGG标准剂量治疗后很少发生；临床上很难区分患者的认知能力障碍是由放疗因素还是其他因素、或是多种因素综合作用的结果。远期放射性神经毒性内容提纲

高级别胶质瘤1

低级别胶质瘤2ESTRO/ACROP高级别胶质瘤放疗指南3ESTRO/ACROP高级别胶质瘤放疗指南成像技术1、T1+C；T2-FLAIR2、fMRI（DWI，PWI±MRS）仅用于临床试验3、PET（MET，FET）的地位不明；再程放疗时

也许有用靶区勾画原则1、未能GTR患者的复发一般位于原位；GTR患者的复发沿白质纤维2、研究发现80%复发位于CT/MRI所见强化灶外2cm范围内3、ESTRO推荐一阶段GTV+2cm靶区接受60GY/30f（vs：RTOG=46+14=大面积!）4、利用MRI：术后≤72h；RT<2w5、CT/MRI融合常用T1+c/T2-FLAIR；1mm层厚3D-BRAVO优点(缺点？）；fMRI仅用于研究靶区勾画原则EORTC（22981/22961,26071/22072,26981/22981,AVAglio)RTOG(0525,0825,0913,AVAglio)阶段1=60Gy/30f

GTV=手术残腔+残余强化灶CTV=GTV+2cm*PTV=CTV+3-5mm阶段1=46Gy/23fGTV=手术残腔+残余强化灶+水肿区CTV1=GTV+2cm（无水肿区则强化灶+2.5cm）PTV=CTV+3-5mm阶段2=14Gy/7fGTV2=手术残腔+残余强化灶CTV2=GTV2+2cmPTV2=CTV+3-5mm靶区勾画细节1、GTR患者：GTV=术后残腔+残存强化；T2-FLAIR供参考2、CTV=GTV+iso2cm（但屏障颅骨/视索/视交叉/脑干=0cm；

大脑镰/小脑膜/脑室=5mm）3、鉴别水肿与残存肿瘤极其困难（支持后者：先前LGG史、IDH1突变、CBV）1、需勾画OARs：视神经/视交叉、眼、晶体、脑干、脑2、“相对”OARs：耳蜗、泪腺、垂体、下丘脑3、对侧海马？4、当OARs+margins遭遇PTV？OARsOARs剂量限制RadiotherapyandOncology,Volume118,Issue1,2016,35–42

OARs：脑干、视交叉、视神经、眼球、晶体、海马、耳蜗左额叶GBM(CT、T1增强FLAIR上勾画紫色=GTV:手术残腔；蓝色=CTV:GTV+2cm（遇解剖屏障时外扩：大脑镰(5mm)；海绵窦/视交叉/颅骨（0mm）；CTV/PTV勾画流程图MRI怀疑GBMGTR？手术活检术后MRI（72h内）模拟CT（1-3mm层厚）GTV勾画（肿瘤、残腔、残留）需要解剖校正？GTV+20mm=CTV脑干/视交叉/颅骨=0mm；大脑镰/小脑膜=5mm勾画C