辐射事故初始报告表_第1页
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辐射事故初始报告表编号：事故责任单位名称：地址：法定代表人：联系人：联系电话：联系传真：许可证：□有□无事故发生时间事故发生地点事故种类□核技术利用□铀矿冶及伴生矿开发利用□放射性物质运输□各种重大自然灾害引发事故源项情况示例：XX（数量），XX（类别），用途（探伤/料位/测厚/医疗/XX使用的放射源/射线装置），封装情况（是否连同储源罐），（编码XXXX）。事故初步定级□一般辐射事故□较大辐射事故□重大辐射事故□特别重大辐射事故事故概况，已采取和计划的应急措施和响应行动（简述）：示例：X月X日X时X分XX（厂房或车间），因XX（原因），发生XX（数量）XX（类别）放射源/射线装置丢失/被盗/失控，是否有XX人员受照/受伤/死亡及其他损失情况。企业已采取措施（报告/封控/自主查找放射源等）；XX及相关部门已采取的应急响应行动和下一步拟采取的措施。编制：（签字）年月日时分审核：（签字）年月日时分批准：（签字）年月日时分注：初始报告时，由于时间及权限原因不能确定的信息可空缺。

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