儿童特发性血小板减少性紫癫诊疗规范

儿童特发性血小板减少性紫癫诊疗规范特发性血小板减少性紫癜又称自身免疫性血小板减少性紫癜，是小儿最常见的出血性疾病。目前认为它是种免疫性疾病。其主要临床特点是：皮肤黏膜自发性出血和束臂实验阳性，血小板减少、出血时间延长、血块退缩不良，凝血功能检查正常。目前该病为发病机制是感染后使机体产生相应的抗体，过多抗体可与血小板膜发生交叉反应，血小板受到损伤而被单核巨噬细胞系统所清除，此外，在病毒感染后，机体形成的抗原抗体复合物可附着于血小板表面，使血小板易破单核巨噬细胞系统吞噬和破坏，使血小板的寿命缩短，致血小板进一步减少。【临床表现】本病见于小儿各年龄时期，多见1-5岁小儿，无明显季节差异，春季发病率略高。急性型患儿于发病前1-3周常有急性病毒感染史，如上呼吸道感染，流行性腮腺炎、水痘、风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症等，偶见接种减毒活疫苗后发生。大多数患儿发病前无病任何症状，部分可有发热，患儿出现自发性皮肤和黏膜出血，皮肤黏膜可见针尖大小出血点，或为瘀斑。出血点，瘀斑分布不均匀，通常四肢为多，在易碰撞的部位更多见。常伴有鼻衄，齿龈口血。青春期女性患者可有月经量多。少数患儿可有结膜出血，极少数可见颅内出血。出血严重者可致贫血，肝脾偶见轻度肿大，淋巴结不肿大。大约80%-90%的患儿发病后1～6月自愈，10%～20%的患儿呈慢性病程。病死率约为0.5%～1%，主要致死病因为颅内出血。【实验室检查】1．外周血象血小板计数<100×I09／L，出血轻重与血小板数多少有关，血小板<50×I09／L时可见自发性出血，<20×I09／L时出血明显，<10×I09／L时出血严重。慢性型者可见血小极大小不等，染色较浅。失血较多时可致贫血，白细胞数正常。出血时间延长，凝血时间正常，血块收缩不良，血清凝血酶原消耗不良，2．骨髓象为排除白血病或再生障碍性贫血时须行骨髓检查。急性病例骨髓巨核细胞数增多或正常；慢性者巨核细胞显著增多；幼稚巨核细胞增多，核分叶减少，核浆发育不平衡，产生血小板的巨核细胞明显减少，其胞浆中有空泡形成、颗粒减少和胞浆量少等现象。3．血小板抗体测定主要是PAIgG增高，但PAIgG增高并非ITP的特异性改变，其他免疫性疾病亦可增高；如同时检测PAIgM和PAIgA，以及测定结合在血小板表面的糖蛋白、血小板内的抗GPⅡb／Ⅲa白身抗体可增加诊断敏感性和特异性。另有报告ITP患儿血小板相关补体增高。4．血小板寿命测定：病人血小板存活时间明显缩短，甚至只有数小时（正常为5-7夭），一般不作为常规检查。5．其他束臂试验阳性；慢性ITP患者的血小板粘附和聚集功能可以异常；疑诊ITP的年长女童应查Coombs’试验及抗核心抗体，排除其他自身免疫性疾病。【诊断与鉴别诊断】根据病史、临床表现和实验室检查，即可做出诊断。临床诊断前应排除各种继发性血小板减少，如再生障碍性贫血、白血病、系统性红斑狼疮等。临床上主要根据病程的长短将本症分为两型：≤6个月为急性型，>6个月为慢性型。【治疗】1．一般治疗：在急性出血期间住院治疗为宜，尽量减少活动，避免外伤，明显出血时卧床休息。应积极预防和控制感染，避免服用影响血小板功能的药物（如阿斯匹林等）。为减轻出血倾向，可以给予维生素C治疗。2．糖皮质激素可用于皮肤黏膜出血点，血小板<30×I09／L的患儿。其主要作用是：降低毛细血管通透性，抑制血小板抗体产生，抑制单核巨噬细胞系统破坏及抗体吸附的血小板生成。常用泼尼松，剂量为每日1.5-2mg/Kg体重，分3次口服。出血严重者可用冲击疗法：地塞米松1-2mg/Kg静脉滴注5-7天，症状改善后改口服泼尼松用药至血小板数日升至接近正常水平逐渐减量，总疗程一般不超过4周。停药后如复发，可再用泼尼松治疗。3．大剂量静脉注射丙种球蛋：多用危重患儿或激素治疗无效者。其主要作用是：①封闭巨噬细胞受体，抑制巨噬细胞对血小板的结合与吞噬，从而干扰单核巨噬细胞吞噬血小板的作用；②在血小板上形成保护膜抑制血浆中的IgG或免疫复合物与血小板结合，使血小板避免被吞噬细胞所破坏；③抑制自身免疫反应，使抗血小板抗体减少。单独应用大剂量静脉滴注丙种球蛋白的升血小板效果与激素相似，常用剂量为0.4g/Kg，连续5天静脉滴注；或每次lg/kg静脉滴注，必要时次日可再用1次；以后每3～4周1次；副作用少，偶有过敏反应。4．血小板输注：患儿血循环中含有大量抗血小板抗体，输入血小板很快被破坏，通常不主张输血小板；只有在发生颅内出血或急性内脏出血、危及生命时才输注血小板，并需同时予以大剂量肾上腺皮质激素，以减少输入血小板被破坏。5．抗D免疫球蛋白(antiDimmunoglobulin)又称抗D球蛋白，其作用机制尚未完全清楚，主要作用是封闭网状内皮细胞的FC受体。其升高血小板作用较激素和大剂量丙种球蛋白慢，但持续时间长。常用剂量为25-50ug/Kg，静脉注射，连用5天为1疗程，每隔3-8周可重复应用。主要副作用是轻度溶血性输血反应和Coomb's试验阳性。6．脾切除：脾切除适用于病史超过一年，血小板持续<30×I09／L，尤其是血小板<20×I09／L有较严重的出血症状，内科治疗效果不好者，手术宜在6岁以后进行。10岁以内发病的患者，其5年自然缓解机会较大，尽可能不作脾切除。术前必须作骨髓检查，巨核细胞数减少者不宜做脾切除。术前PAlgG滴度增高者，脾切除的疗效亦较差。7．部分性脾栓塞术介入放射学：导管至脾门部脾动脉，经导管向脾动脉内注入聚乙烯微粒，阻断脾脏外周皮质的供血动脉，保留脾脏中心部的髓质供血动脉，使脾脏皮质缺血、坏死、液化并逐渐吸收，达到部分切除脾脏之目的，部分性脾栓塞术后2小时血小板即可明显升高。由于保留了脾脏的髓质即保留了脾脏的免疫功能，部分性脾栓塞术适用于儿童期激素治疗无效的ITP。8．免疫抑制剂：也有学者提出用免疫抑制剂治疗慢性型ITP。如长春新碱、环磷酰胺和环孢素A等，单药或联合化疗。免疫抑制剂的副作用较多，应用过程中应密切观察。9．其他：达那唑