妇幼保健院临床抗菌药物使用与管理实施细则

妇幼保健院临床抗菌药物使用与管理实施细则一、前言抗菌药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。近年来由于我国对临床抗菌药物使用缺乏有效管理，致使滥用现象日趋严重，由此导致细菌耐药的快速发展。目前耐药菌的感染已成为临床抗感染治疗的难题，感染发生率在增加，感染相关的病死率在提高。面对目前细菌耐药在进一步快速发展的严峻态势，加强抗菌药物临床使用的管理，提倡合理使用已逼在眉睫。为此，我省卫生厅医政处组织了三个医疗管理中心专家反复讨论，制定并下发了《XX省抗菌药物临床合理应用指导方案》(试行)，要求各级医疗机构以该指导方案为基础，结合自身实际情况制订出本院的具体管理实施细则，并予认真贯彻落实。我院在《XX省抗菌药物临床合理应用指导方案》(试行)基础上制订了《瑞医临床抗菌药物使用与管理实施细则》，现将该细则下发给大家，望各科遵照细则执行，努力提高我院临床抗菌药物合理使用水平。二、抗菌药物临床使用基本原则(一)抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用(个别也可局部应用)的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。以上各类药物均列入到我院抗菌药物临床使用的管理范围。(二)临床医生使用抗菌药物应严格掌握适应症。抗菌药物应用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述病原体感染原则上不得使用抗菌药物。(三)抗菌药物的使用应遵循安全、有效、经济的原则。抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生。尽量以相对窄谱、价格低廉的第一线抗菌药物为主，二、三线药物的使用应有明确依据。(四)力争在使用抗菌药物治疗前及更改抗菌药物前有样必采，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据，并为调整用药方案提供参考。未获病原学检查结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等决定是否对治疗方案进行合理调整，进行目标治疗。(五)细菌培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能，无感染表现的阳性结果多无意义。(六)抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。(七)抗菌药物使用疗程：一般待感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行。(八)不应过分依赖抗菌药物，抗菌治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗。(九)尽量避免皮肤粘膜局部用药，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药，以防对临床常用药物耐药菌株的产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。滴眼剂的使用参照眼科专业规定。(十)加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染。(十一)对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本效果比。三、医院对抗菌药物临床使用的行政管理措施(一)临床抗菌药物应用的管理纳入到我院医疗质量管理和综合目标考核中，并有具体的奖罚措施。(二)成立“合理使用抗菌药物专家小组”管理指导全院抗药物的使用。专家小组由主管业务院长直接负责，医院感染管理科、医务科具体管理，由临床抗感染专家、临床微生物医师及临床药师共同组成。(三)抗菌药物临床使用专家组的职责和具体任务有：1、负责对全院抗菌药物使用的督查；2、承担疑难、危重感染的临床会诊；3、定期统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、用量等，调查和分析全院抗菌药物使用合理性；4、负责全院抗感染知识宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。(四)实行抗菌药物分线使用并有计划地对同代药物轮换使用，对广谱抗菌药物及(去甲)万古霉素等的使用从严管理。(五)预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如不属于外科围手术期的预防使用抗菌药物，须由医疗小组负责医生查房，严格掌握使用指征，在病程记录中具体记录使用指征、所选药品及选择理由、用药方法，并在病程录上签名，特殊情况时报请科主任审批后使用。使用三线药品按分线管理的具体规定执行。(六)门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日(抗结核药物除外)。无明确联合用药指征情况下不得多药联用。(七)对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳入病历质量考核。(八)临床微生物实验室进一步提高检测水平，努力满足临床需求。常规开展重要耐药菌如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素金黄色葡萄球菌(VRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、超广谱β-内酰胺酶等的监测。(九)提倡首次使用或更改抗菌药物前采集标本作病原学检查，力求做到有样必采，对执行较差的科室及个人与奖金挂钩。(十)医院药房做好各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，监测抗菌药物消耗的异常动态，发现有明显药商违规行为的品种，上报“合理使用抗菌药物专家小组”进行教育，必要时予以停用。四、抗菌药物分线管理规定按照《XX省抗菌药物临床合理应用指导方案》(试行)对抗菌药物分级管理的原则，我院对抗菌药物的临床使用实施严格的分线管理。根据抗菌谱、抗菌特点、临床疗效、耐药性、安全性、价格以及货源是否充足等将抗菌药物分为一、二、三线。(一)第一线药物该类药品系抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，见下表，依临床需要使用，但需严格掌握应用指征。分类一线抗菌药物青霉素类青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、羧苄西林、哌拉西林、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V钾、呋脲苄西林头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢呋辛、头孢克罗、头孢丙烯、头孢替唑氨基糖苷庆大霉素、阿米卡星、链霉素、妥布霉素氯基糖类氯霉素大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、螺旋霉素、交沙霉素、麦迪霉素、白霉素四环素强力霉素(多西环素)喹诺酮类诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星呋喃类呋喃妥因、呋喃唑酮磺胺类SD、SMZ/TMP、柳氮磺胺吡啶、磺胺脒其他类甲硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗真菌药制霉菌素、酮康唑抗病毒药利巴韦林、阿昔洛韦中草药制剂大蒜注射液、黄连素、板蓝根、双黄连、抗病毒口服液、香莲片、三金片、鱼腥草注射液(二)第二线药物1、品种该类药品抗菌谱较广、疗效好，但不良反应较明显或价格较贵的药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，见下表，属控制使用品种。2、临床使用管理措施有药敏结果证实；若无，二线抗菌药物应经具有二唤医师﹝医院药事委员会发文的具有二唤药物处方权的医生﹞同意，并签名，或有感染相关专科医生或“合理使用抗菌药物专家小组”成员会诊后使用。分类二线抗菌药物青霉素类美洛西林、阿洛西林、氟氯西林、阿莫西林＋双氯西林、氨苄西林＋氯唑西林、替卡西林/克拉维酸头孢菌素头孢硫咪、头孢替坦、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢特化酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯其它β内酰胺头孢西丁、头孢美唑、头孢替安、氨曲南、拉氧头孢、氟氧头孢氨基糖苷奈替米星、依替米星、异帕米星、大观霉素、卡那霉素、新霉素氯霉素类甲砜霉素大环内酯类乙酰吉他霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素四环素四环素、美满霉素氟喹诺酮依诺沙星、洛美沙星、培氟沙星、氟罗沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、托苏沙星、芦氟沙星、那氟沙星、帕珠沙星糖肽类去甲万古霉素其他类替硝唑、奥硝唑、多粘菌素B、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、利福布丁、利福霉素、利福昔明抗真菌药氟康唑、伊曲康唑、咪康唑、氟胞嘧啶抗病毒药金刚烷胺、乙刚烷胺、泛昔洛韦、伐昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素、拉米夫定、奥司他韦(三)第三线药物1、品种该类药品抗菌谱极广(如碳青霉烯类、第四代头孢菌素、超广谱β内酰胺/酶抑制剂的复合制剂等)或疗效独特但毒性较大(万古霉素、两性霉素B等)，或新研制上市且价格昂贵的抗菌药物以及一些处方依据不足的β内酰胺/酶抑制剂的复合制(如头孢曲松/舒巴坦、氨苄西林/克拉维酸等)等，且该类抗菌药品一旦发生耐药即会产生严重后果。分类三线抗菌药物青霉素类哌拉西林/三唑巴坦及其它青霉素类/酶抑制剂复合物(包括氨苄西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、美西林/舒巴坦等)头孢菌素孢他定、头孢吡肟、头孢匹罗、头孢哌酮/舒巴坦及其它头孢菌素/酶抑制剂复合物(包括头孢曲松/舒巴坦、头孢他定/舒巴坦、头孢噻肟/舒巴坦等)胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆其它β内酰胺亚胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆糖肽类万古霉素、替考拉宁其他类链阳霉素类、恶唑烷酮类、夫西地酸、多粘菌素E抗真菌药两性霉素B2、临床使用管理措施应患者病情需要应用三线抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，三唤医师﹝医院药事委员会发文的具有三唤药物处方权的医生﹞同意，并签名，或有感染相关专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报院“合理使用抗菌药物专家小组”批准，或致病菌只对三线抗菌药物敏感。万古霉素应用指征仅限于：①多重耐药菌MRSA、MRCNS、肠球菌等革兰阳性球菌感染；②其他药物治疗无效的耐药革兰阳性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；④口服给药用于甲硝唑治疗失败的或严重的艰难梭菌感染(伪膜性肠炎)；⑤可能有高耐药性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用。(四)门、急诊抗菌药物处方的分线管理规定1、门诊处方管理规定：门诊住院医生和进修医生可开具第一线抗菌药物处方，如病情确需第二线抗菌药物，则处方须由相应科室主治或主治以上的本院上级医生签名；如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；门诊停止使用第三线抗菌药物。2、急诊处方管理规定：要求急诊住院医生和进修医生使用第一线抗菌药物，如病情确需第二线抗菌药物，则必须在急诊病历中详细记录使用依据，由医务科、药剂科和院感科负责督查；如病情需要，本院主治或主治以上医生可开具第二线抗菌药物；如确需使用第三线抗菌药物，则处方必须由本院高级职称医生签名或请会诊后确定。(五)下列情况可紧急使用一线以上药物进行治疗，但须在24小时内补充相应查房记录或补办审批手续，若培养及药敏证实第一线药物有效时应及时改为第一线药物。1、感染病情严重者如：①败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。2、免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC＜1×109/L或中性粒细胞＜0.5×109/L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。3、病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。五、内科使用抗菌药物的具体规定(一)内科系统抗菌药物的使用包括治疗性使用和预防性应用。治疗性使用包括病原菌明确的目标性治疗和缺乏病原学诊断的经验性用药。(二)目标性治疗：根据病原学检查结果，综合病情特点，首先选用针对性强、安全性高、价格低廉的抗菌药物，在首选品种郴适合时可在次选品种和其他品种中择优选用。目标性治疗药物选择参见附表2。(三)经验性用药1、经验治疗不能忽视病原学诊断，在开始抗菌药物治疗前应力争采集标本送病原学检查，以提高检出率，为经验用药提供科学依据。一旦获得病原学检查结果，应及时有针对性地调整用药方案。2、在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用第一线抗菌药物；对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂。3、对导致脏器功能不全、危及生命的重症感染应尽早给予初始治疗，所选用的抗菌药物应覆盖革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌，必要时还要覆盖厌氧菌和真菌。4、要注意导致感染迁延不愈的其他因素的处理，有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。5、临床医生须熟悉和掌握常用抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学特性、不良反应等，了解本地区、本单位重要病原菌对抗菌药物的耐药水平，进行个性化给药，选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。6、经验用药还要综合考虑以下因素：(1)患者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。(2)药物的有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点(吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等)，药效学特点及不良反应等。(3)本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。(4)给药途径：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的扣服制剂。(5)其它：药物的相互作用、供应能否保证等。7、临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考附表3。(四)预防性用药1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物，需充分考虑感染发生的可能性、预防用药的效果、耐药菌的产生、菌群失调的发生、药物不良反应、药物价格以及患者的易感性等多种因素，再决定是否应用。抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。2、限制无指征的抗菌药物使用，非感染疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。3、要规范用药品种与给药方案，通常针对一种或二种最可能病原菌的感染进行预防用药，不应随意选用广谱抗菌药或某些新品种以及耐药后果严重的药物作为预防用药。4、一旦疑有感染的存在，应先送有关标本作病原学检查，才能开始经验性治疗。病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。5、常见内科预防用药指征及方法参见附表4。六、外科围手术期预防应用抗菌药物推荐方案(一)外科围手术期预防应用抗菌药物是指在围术期适当时机通过全身给予合适抗菌药物，使整个手术过程中可能受病原菌污染的手术部位组织，保持有效药物浓度抑杀污染细菌，从而达到减少术后相关部位感染(SSI)发生。(二)围手术期预防应用抗菌药物的适应证1、围手术期应用抗菌药物预防外科手术相关部位感染(SSI)的效果在不少手术部位已经过大量动物试验、随机对照临床试验等证实，但并非所有手术都需要。一般的Ⅰ类切口即清洁切口手术，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无需使用抗生素。2、围手术期预防应用抗菌药物的具体适应证有：(1)Ⅱ类(清洁-污染)切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术，主要是进入消化道(从口咽部开始)、呼吸道、女性生殖道等的手术；(2)使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术等；(3)清洁大手术，手术时间长、创伤较大，或一旦发生感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；(4)病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。3、已有严重污染的多数Ⅲ类(污染)切口及Ⅳ类(污秽-感染)切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等)，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，术中及术后继续应用，不列为预防性应用。4、手术切口分类见表5。(三)围手术期用药必须根据各类手术术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术相关部位感染的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。1、给药方法：首剂通常在皮肤切开术前半小进或在麻醉诱导期使用，静脉推注或快速滴注(20-30min内滴定)，以保证在发生污染前血清和组织中的抗生素达到有效药物浓度(＞MIC)，如手术超过4小时，术中追加一次(长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量)。2、术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步降低SSI发生率。3、预防用抗生素的选择：根据各种手术切口类别、发生SSI的常见病原菌(表6)、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对窄谱、杀菌、价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松第三代头孢菌素，避免选用超广谱抗菌药物及或喹诺酮类药物。4、各类手术最易引起SSI的病原菌及具体预防用药选择可参考附表6。(四)严格控制术前数天预防用药术前数天预防用药原则上仅适用于术前有感染病灶且有全身感染症状患者直肠手术的术前肠道准备。术前肠道准备推荐术前1天开始，应选择口服吸收少、肠道内药物浓度高、受肠内容物影响小、对致病菌及易移位的革兰阳性菌、革兰阴性菌、真菌等有较强杀菌作用，同时对肠道微生态影响较小的药物，如新霉素、红霉素和制霉菌素等。七、抗菌药物的联合用药原则(一)严格掌握联合用药的原则和指征，以期达到提高疗效、减少患者不良反应、减少细菌耐药性产生。(二)联合应用一般为两种以上的抗菌药物联合应用，特殊情况下要加抗真菌药。常采用繁殖期杀菌剂(β-内酰胺类、磷霉素、万古霉素等)与静止期杀菌剂(氨基糖苷类等)联合或β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂联合，以获协同抗菌作用。联合用药适用于下列情况：1.病原体不明的严重感染。2.单一药物不能有效控制的混合感染。3.单一药物不能有效控制的严重感染。4.单一药物不能有效控制的耐药菌株感染，特别是医院感染。5.联合用药的协同作用可使单一抗菌药物剂量减小，因而减少不良反应。6.需长期用药并防止细菌产生耐药性，如结核病，强化期治疗时应采用四联、三联、巩固期以二联为宜。八、感染会诊对疑难、危重感染，经科室讨论处理后，如疗效不佳，应请医院“合理使用抗菌药物专家小组”中临床抗感染专家成员进行有关感染的会诊，或请本院内科副高或副高以上医生会诊，会诊意见也可作为第二、第三线抗菌药物使用的依据。本院会诊专家名单：屈瑞雪、郑俊虎、陈秀清、蔡兰富、温海燕、金丽桂。九、抗菌药物使用病程记录(一)首次使用、每次更改、停用抗菌药物均要有病程记录。(二)病程记录内容要有符合“分线管理”规定的相应级别医生查房分析，包括使用抗菌药物指征、药品种类及选择依据、使用方法等，并有其亲笔签名。(三)三线药物使用病历记载：具体记录(如具有高级职称的科主任或具有高级职称的医疗小组负责医生查房意见或有感染相关专科医生会诊意见，或有全院疑难病例讨论意见，或经“合理使用抗菌药物专家小组”批准，或病原菌仅对三线药敏感)。十、抗菌药物临床使用管理目标及监督考核办法(一)医院“合理使用抗菌药物专家小组”负责督查、指导全院抗菌药物的使用。(二)医务科、药剂科和感染管理科具体负责医院抗菌药物临床使用的考核。(三)全院药品消耗占医疗总收入比例及抗菌药物占药品总消耗量要逐年降低。(四)全院住院病人抗菌药物使用率要逐年降低。(五)全院病原学检查标本有样必采送检率要逐年提高。(六)医院实行奖罚制度，对抗菌药物临床合理使用执行较好的科室、个人年底给予必要的奖励，较差的将与科室、个人奖金挂钩。十一、特殊情况下抗菌药物使用注意事项(一)肾功能不全患者选择抗菌药物时的注意事项1、肾功能不全患者选择抗菌药物时除考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑：抗菌药物对肾脏毒性的大小，患者肾功能损害程度，肾功能减退对抗菌药物药代动力学的影响，血液透析及腹膜透析对药物清除的影响等。2、肾功能不全患者抗菌药物选择，给药剂量、给药间隔时间的调整。肾功能不全患者抗菌药物品种选择见表7。肾功能减退时抗菌药物的推荐剂量见表8。此外，也可按估计法调整剂量。(1)估计法：若抗菌药物绝大部分通过肾脏清除，其维持剂量可通过下表进行估算。肾功能减退时抗菌药物给药剂量的估计肾功能试验正常轻度损害中度损害重度损害肌酐清除率(ml/min)＞50＞5010-50＜10给药剂量正常剂量1/2-2/3正常量1/5-1/2正常量1/10-1/5正常量肾功能损害的程度以内生肌酐清除率最具参考价值，并可根据内生肌酐清除率调整给药剂量及给药时间间隔。内生肌酐清除率可直接测定或通过患者血肌酐值按下述公式计算：成年男性内生肌酐清除率(m1/min)=(140-年龄)×标准体重(kg)/(72×血肌酐浓度)成年女性内生肌酐清除率(m1/min)=(140-年龄)×标准体重(kg)/(85×血肌酐浓度)(2)必须选用某些不良反应明显的品种时，有条件者应作血药浓度监测。(二)肝功能不全患者选用抗菌药物时的注意事项肝功能不全患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑肝功能不全患者使用此类抗菌药物发生毒性反应的可能性，肝功能减退对该类药物药代动力学的影响等。但目前还难以根据肝功能试验的结果对抗菌药物的给药剂量与方案作出较为准确的调整。肝功能不全患者抗菌药物品种选择见附表9。(三)新生儿患者选用抗菌药物时的注意事项新生儿患者选用抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑新生儿迅速变化的病理生理状态，新生儿抗菌药物药代动力学特点，如肝脏代谢功能、肾脏排泄功能尚未充分发育完全、药物表观分布容积与成人的差异等，以及抗菌药物对新生儿生长发育的影响等。新生儿不宜肌内注射。新生儿患者应避免使用或慎用的抗菌药物见附表10。(四)妊娠期使用抗菌药物的注意项妊娠期选择抗菌药物时除应考虑抗感染治疗的一般原则外，还应考虑药物对胎儿的影响、妊娠期妇女药代动力学变化等因素。妊娠期使用抗菌药物应注意：避免不必要的用药，选择其风险/效果之比最小的药物。在必须用药时，要告知患者对继续妊娠可能引起的风险。常用抗菌药物对妊娠的影响分类见表11。妊娠期抗菌药物选用见附表12。(五)哺乳期妇女使用抗菌药物时的注意事项必须使用抗菌药物时，须使用最安全的药物，并调整用药与哺乳时间，如哺乳结束后立即用药，或在婴儿较长睡眠前用药，可使婴儿可能接触药物的量降至最低。(六)老年人使用抗菌药物时的注意事项老年人的生理病理状态与青壮年人不同，如组织器官萎缩、生理功能减退、重要脏器功能储备降低、往往患有多种原发疾病等，自身生理调节能力下降，对疾病及药物的耐受能力降低。老年人易患感染性疾病，尤其是严重的细菌性感染，且临床表现往往不典型，病情变化较快，并发症较多，易引起多器官功能衰竭，药物疗效较年轻人差，病死率高。抗菌药物在老年人体内的吸收、分布、代谢和排泄等药代动力学过程均可发生变化，其中以药物排泄过程的影响最大。老年人的肾血流量减少，肾小球滤过率降低，肾小管分泌功能下降，明显地影响药物自肾脏的排泄，使药物血浆浓度增高，延缓药物自体内的消除，从而使老年人更容易发生药物不良反应，甚至加重病情或导致药源性疾病的发生。因此，老年人使用抗菌药物时，必须根据感染程度、细菌培养和药敏试验结果以及药品不良反应等具体情况，结合老年人的生理特点合理使用抗菌药物，尽量使用不良反应小的杀菌药物，并依据肾功能(内生肌酐清除率)调整用药剂量及给药间隔时间，以达到安全、有效的使用抗菌药物。附表1.抗感染药的分类种类抗菌药物青霉素类青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、羧氯西林、哌拉西林、苄星青霉素、普鲁卡因青霉素、青霉素V、美西林、美洛西林、阿洛西林、阿莫西林+双氯西林、氨苄西林+氯唑西林头孢菌素第一代头孢菌素头孢塞吩、头孢噻啶、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢丙烯、头孢硫咪第二代头孢菌素头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢克罗、头孢孟多第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他定、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢甲肟、头孢米诺、头孢匹胺、头孢克肟、头孢布烯、头孢地尼、头孢唑南、头孢磺啶、头孢特仑酯、头孢泊肟酯、头孢他美酯、头孢托仑酯第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢力啶、头孢唑兰其他β-内酰胺类碳青霉烯亚胺培面-西司他丁、美罗培南、帕尼培南加酶抑制剂复合药阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、及其它任何加酶抑制剂的复合药(包括氨苄西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、美西林/舒巴坦、头孢曲松/舒巴坦、头孢噻肟/舒巴坦等)氧头孢烯拉氧头孢、氟氧头孢头霉素头孢美唑、头孢西丁、头孢替安、头孢替安酯单环类安曲南、卡芦莫南喹诺酮类奈啶酸、吡哌酸、诺氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氟沙星、依诺沙星、洛美沙星、托氟沙星、氟罗沙星、芦氟沙星、那氟沙星、司帕沙星、莫西沙星、加替沙星、帕株沙星、克林沙星等氨基糖苷类新霉素、链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、异帕米星、巴龙霉素、大观霉素、西索米星、福提米星、地贝卡星、阿贝卡星、小诺霉素、核糖霉素等大环内酯类红霉素、琥乙红霉素、无味红霉素、麦迪霉素、白霉素、交沙霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、丙酰螺旋霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素、氟红霉素、地红霉素等四环素类四环素、米诺环素、多西环素、土霉素、美他环素(甲烯土霉素)糖肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁林可霉素类林可霉素、克林霉素磺胺类磺胺嘧啶、复方新诺明(SMZ-TMP)等抗真菌药物制霉菌素、二性霉素B、5-氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、依曲康唑、咪康唑、益康唑、克霉唑、灰黄霉素、球红霉素等硝基咪唑类甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等抗结核药链霉素、雷米封、利福平、利福布丁、利福喷丁、乙胺丁醇等其它磷霉素、氟霉素、甲砜霉素、硝基呋喃类(呋喃妥因)、链阳霉素(喹奴普丁/达福普丁)、利奈唑胺、夫西地酸等附表2.针对不同病原体的目标治疗抗菌药物选择参考细菌或真菌首选次选其他选择化脓性链球菌青霉素G苯唑西林，氯唑西林，阿莫西林、头孢一代，大环内酯类克林霉素，多西环素肺炎链球菌(青霉素耐药株，MIC＜2μg/ml)青霉素G头孢菌素(头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松)；口服头孢(头孢泊肟、头孢丙烯、头孢地尼或头孢呋辛)；阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸(去甲)万古霉素，头孢吡肟，碳青霉烯类，抗肺炎链球菌氟喹诺酮(左氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星)肺炎链球菌(青霉素耐药株，MIC≥2μg/ml)头孢噻肟或头孢曲松抗肺炎链球菌氟喹诺酮(左氧氟沙星、司巴沙星、莫西沙星、加替沙星)(去甲)万古霉素MSSA和MSCNS青霉素G(非产青霉素酶株)或苯唑西林、氯唑西林(产酶株)头孢一代，头孢呋辛，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，克林霉素，SMZ00氟喹诺硐类，碳青霉烯类(去甲)万古霉素MRSA和MRCNS(去甲)万古霉素替考拉宁夫西地酸，利福霉素，磷霉素，利奈唑烷，链阳霉素粪肠球菌青霉素G，氨苄西林、可加氨基糖苷类(庆大霉素或链霉素)氨苄西林/舒巴坦+氨基糖苷类(庆大霉素或链霉素)(去甲)万古霉素，替考拉宁，利奈唑烷屎肠球菌青霉素G、氨苄西林、氯霉素；可加氨基糖苷类(庆大霉素或链霉素)大剂量氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦+氨基糖苷类(庆大霉素或链霉素)替考拉宁+/-庆大霉素，利奈唑烷，链阳菌素卡他莫拉菌氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，SMZco，大环内酯类头孢二、三代，氟喹诺酮，多西环素流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林头孢一、二代，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，阿齐霉素，多西环素、SMZco氟喹诺酮，头孢三代，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦大肠埃希菌广谱青霉素，头孢唑啉，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸；呋喃妥因(尿路感染)头孢二、三代，氨曲南；产ESBLs菌株选头孢美唑或β内酰胺/酶抑制剂复合制剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西啉/他唑巴坦)+/-阿米卡星碳青霉烯类肺炎克雷伯菌头孢唑啉，头孢呋辛，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸头孢二、三代，氨曲南；产ESBLs菌株选头孢美唑或β内酰胺/酶抑制剂复合制剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西啉/他唑巴坦)+/-阿米卡星，或氟喹诺酮碳青霉烯类肠杆菌属、枸橼酸窥属、沙雷菌属、普通变形杆菌、摩根菌哌拉西林或头孢三代+/-氨基糖苷类头孢四代(头孢吡肟，氨曲南，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西啉/他唑巴坦，替卡西林/克拉维酸，氟喹诺酮，SMZco)碳青霉烯类铜绿假单胞菌抗绿脓β-内酰胺类(哌拉西林、阿洛西林、头孢他定)环丙沙星，氨曲南，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦头孢四代，碳青霉烯类，磷霉素头孢哌酮等)+/-妥布霉素或阿米卡星哌拉西林/他唑巴坦不动杆菌属氨苄西林/舒巴坦+/-氨基糖苷类头孢哌酮/舒巴坦，氟喹诺酮碳青霉烯类，替卡西林/克拉维酸，哌拉西林/他唑巴坦嗜麦芽窄食单胞菌SMZco静脉给药替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，头孢他定，氨曲南，氟喹诺酮多西环素志贺菌属氨苄西林，呋喃唑酮黄连素，诺氟沙星，SMZco,氯霉素沙门菌属氯霉素，SMZco氨苄西林，阿莫西林，氟喹诺酮，氨基糖苷类头孢三代支原体、衣原体大环内酯类利福平、多西霉素、氟喹诺酮SMZco军团菌大环内酯类利福平、多西霉素、氟喹诺酮SMZco消化链球菌青霉素G克林霉素，氯霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸大环内酯类、多西霉素、(去甲)万古霉素脆弱类杆菌甲硝唑克林霉素，氯霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸，头孢西丁，头孢美唑替硝唑，替卡西林/克拉维酸，头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦，碳青霉烯类产气荚膜梭菌青霉素G，克林霉素头孢西丁，头孢美唑，氯霉素大环内酯类，米诺环素，碳青霉烯类，(去甲)万古霉素艰难梭菌(肠炎)甲硝唑口服(去甲)万古霉素口服杆菌肽口服念珠菌氟康唑(iv或po)两性霉素B(iv两性霉素B脂持体或胶质分散体曲菌依曲康唑两性霉素B毛霉菌两性霉素B两性霉素B脂质体或胶质分散体注：MSSA：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌；MRSA：甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌；MRCNS：甲氧西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌附表3.感染性疾病经验治疗选用药物参考感染种类相伴情况可能致病原首选药物可选药物败血症(septicemia)皮肤软组织感染创伤、疖肿挤压史葡萄球菌属，主要为金葡萄菌唑西林(或氯唑西林)或头孢唑啉等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类苯林可霉素，克林霉素，红霉素，(去甲)万古霉素，氟喹诺酮类注射剂脓毒血症(Spesis)大面积烧伤葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、不动杆菌属、A组溶血性链球菌、真菌等哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮+酶抑制剂复合剂单用或联合氨基糖苷类氟喹诺酮类注射单用或联合氨基糖苷类，碳青霉烯类气管切开、呼吸机应用、慢性肺部感染肠杆菌细菌、铜绿假单胞菌、金葡萄哌拉西林或第三代头孢菌素+氨基糖苷类氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基糖苷类，头孢他啶，头孢哌酮，碳青霉烯类吸入性肺炎(院外)口腔常居菌青霉素(大剂量)，克林霉素，第二、三代头孢菌素氨苄西林+舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸，甲硝唑吸入性肺炎(院内)肠杆菌科细菌、厌氧菌哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦氨基糖苷类+克林霉素或甲硝唑，头孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉烯类保留导尿、尿路手术操作、前列腺肥大等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属哌拉西林等+氨基糖苷类，氨苄西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉维酸)头孢哌酮或头孢他啶±氨基糖苷类，头孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴坦，碳青霉烯类妇科手术后、流产分娩后脆弱类杆菌、B组链球菌、肠球菌属、大肠埃希菌哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉维酸)氨基糖苷类+甲硝唑或克林霉素，第二、三代头孢菌素+甲硝唑胆管、肠道手术肠杆菌科细菌、脆弱拟杆菌哌拉西林+甲硝唑，氨苄西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉维酸)庆大霉素或妥布霉素+甲硝唑或克林霉素，头孢曲松，头孢哌酮感染性心内膜炎败血症、肺炎等严重感染金葡萄、肺炎链球菌、产碱杆菌等苯唑西林或氯唑西林等耐酶青霉素+氨基糖苷类(去甲)万古霉去，头孢他啶或氟喹诺酮类+氨基糖苷类人工瓣膜置换术后心内膜炎(早期术后2个月内)葡萄球菌属、肠球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、类白喉杆菌、念珠菌属苯唑西林等耐酶青霉素+庆大霉素(或阿米卡星)(去甲)万古霉素，头孢他啶+氨基糖苷类或氟喹诺酮类嗜毒者静脉注射毒品金葡菌、假单胞菌属、D组链球菌苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷类(去甲)万古霉素+氨基糖苷类静脉补液(保留静脉导管)葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、念珠菌属苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷类(去甲)万古霉素+哌拉西林或氟喹诺酮类注射剂+氨基糖苷类口腔、尿路手术或操作(原有心脏病变)草绿色链球菌、肠球菌属、肠杆菌科细菌青霉素或氨苄西林+氨基糖苷类氨苄西林，(去甲)万古霉素+氨基糖苷类人工瓣膜置换术后心内膜炎(迟发，术后2个月以上)草绿色链球菌、肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、肠球菌属苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷类(去甲)万古霉素，氨苄西林+氨基糖苷类，第二、三代头孢菌素+氨基糖苷类化脓性心包炎金葡菌、肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、肠杆菌科菌苯唑西林(或氯唑西林)+氨基糖苷类(去甲)万古霉素+哌拉西林脑膜炎年龄＜2个月大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、B组溶血性链球菌头孢他啶，头孢噻肟，头孢曲松头孢吡肟2个月至10岁的儿童流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌氨苄西林头孢噻肟，头孢曲松成人肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌青霉素(大剂量)氨霉素，头孢噻肟，头孢曲松免疫缺陷、嗜酒、年龄＞60岁同上，另有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、李斯特菌第三代头孢菌素哌拉西林+氨基糖苷类脑外科手术后金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌苯唑西林(或氯唑西林)+第三代头孢(铜绿假单胞菌用头孢他啶)头孢他啶等第三代头孢菌素+(去甲)万古霉素脑外伤3天内肺炎链球菌、A组溶血性链球菌青霉素(大剂量)哌拉西林+氨基糖苷类4天以上同脑外科手术后脑膜炎治疗同脑外科手术后脑膜炎脑脓肿继发于鼻窦炎或伴紫绀的先天性心脏病草绿色链球菌青霉素(大剂量)氨苄西林或(去甲)万古霉素继发于中耳炎、乳突炎、肺脓肿厌氧链球菌、类杆菌属、变形杆菌属等肠杆菌科细菌哌拉西林+克林霉素，哌拉西林+氯霉素第三代头孢菌素+甲硝唑创伤或手术后金葡萄、肠杆菌科细菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林(去甲)万古霉素+第三代头孢菌素硬膜下积脓年龄＜5岁的幼儿同脑膜炎同脑膜炎成人多由中耳炎、鼻窦炎蔓延而成同脑膜炎同脑膜炎咽炎细菌渗出性咽炎A组溶血性链球菌青霉素红霉素膜性咽炎白喉杆菌、梭杆菌属和螺旋体(溃疡膜性咽炎)青霉素红霉素会厌炎流感嗜血杆菌氨苄西林氨苄西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉维酸)，头孢呋辛鼻窦炎急性鼻窦炎肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌氨苄西林阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦)，SMZco甲硝唑慢性鼻窦炎类杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属青霉素(大剂量)，琥乙红霉素阿莫西林+克拉维酸，氨苄西林+舒巴坦，甲硝唑，克林霉素喉炎病毒(占90%)、A组溶血性链球菌、卡他莫拉菌青霉素，琥乙红霉素阿莫西林+克拉维酸，氨苄西林+舒巴坦支气管炎小儿细菌性支气管炎流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、肺炎支原体琥乙红霉素，阿莫西林，头孢拉定SMZco阿莫西林+克拉维酸，氨苄西林+舒巴坦，头孢克罗成人急性支气管炎肺炎支原体、流感嗜血杆菌红霉素等大环内酯类多西环素，氟喹诺酮类成人慢性支气管炎急性加重肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌多西环素，SMZco阿莫西林+克拉维酸，氨苄西林+舒巴坦哌拉西林、第二代头孢菌素，大环内酯类(如红霉类等)成人肺炎院外感染、不嗜酒、无流感肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌青霉素、氨苄西林(阿莫西林)，大环内酯类红霉素+头孢呋辛等第二代头孢菌素院外感染肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、金葡菌阿莫西林±庆大霉素头孢唑啉，阿莫西林+克拉维酸，氨苄西林+舒巴坦院内感染革兰阴性杆菌、金葡菌青霉素，氨苄西林，哌拉西林，大环内酯+第一、二代头孢菌素第三代头孢菌素气管切开革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌、金葡菌哌拉西林、第二代头孢菌素±氨基糖苷类头孢他啶，头孢哌酮，环丙沙星中性粒细胞减少症肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属、类杆菌属哌拉西林+氨基糖苷类头孢他啶，头孢哌酮，环丙沙星注射剂，(去甲)万古霉素±氨基糖苷类细胞免疫缺陷如淋巴瘤、器官移植等革兰阴性杆菌、军团菌属、曲菌属、肺孢子虫等哌拉西林+氨基糖苷类，SMZco，两性霉素B头孢他啶，头孢哌酮，环丙沙星注射剂±氨基糖苷类获得性免疫缺陷综合征(AIDS)肺孢菌、非典型分枝杆菌、军团菌属，念珠菌属SMZco+红霉素，氟康唑克拉霉素，阿奇霉素+氟喹诺酮类儿童肺炎2个月内肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、革兰阴性杆菌、金葡菌青霉素，氨苄西林+第一、二代头孢菌素第三代头孢菌素2个月至6岁流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、革兰阴性杆菌、金葡菌青霉素，氨苄西林，大环内酯+第一、二代头孢菌素第三代头孢菌素年龄＞6岁肺炎支原体、肺炎链球菌青霉素，红霉素阿莫西林+克拉维酸，第二代头孢菌素吸入性肺炎见败血症－－－肺脓肿痰臭味类杆菌属、消化链球菌，梭杆菌属克林霉素、青霉素(大剂量)、头孢西丁阿莫西林+克拉维酸，哌拉西林+甲硝唑痰无臭味肺炎链球菌、金葡菌、肺炎克雷伯菌青霉素(大剂量)、头孢呋辛阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦)，哌拉西林+氨基糖苷类膀胱炎大肠埃希菌、其他革兰阴性杆菌、肠球菌属氟喹诺酮类、SMZco〖头孢氨苄(或头孢呋辛)，阿莫西林+克拉维酸(或氨苄西林+舒巴坦)，诺氟沙星等肾盂肾炎首次发作大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肠球菌属哌拉西林+氨基糖苷类第二、三代头孢菌素，氟喹诺酮类反复发作大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、肠球菌属第二、三代头孢菌素(头孢他啶)，氟喹诺酮类哌拉西林±氨基糖苷类肾周脓肿伴金葡菌败血症、伴肾盂炎金葡菌、肠杆菌科细菌苯唑西林等耐酶青霉素左氧氟沙星注射剂第一代头孢菌素，(去甲)万古霉素，第二代或第三代头孢菌素±氨基糖苷类前列腺炎急性肠杆菌科细菌、肠球菌属、葡萄球菌属、淋病奈瑟球菌、脲原体氟喹诺酮类注射剂SMZco，多西环素，四环素，红霉素慢性肠杆菌科细菌氟喹诺酮类大环内酯类附睾炎、睾丸炎淋病奈瑟球菌、沙眼衣原体、肠杆菌科细菌、结核分枝杆菌氨苄西林或阿莫西林，多西环素头孢呋辛、头孢曲松+多西环素，大环内酯类脓毒性流产羊膜炎类杆菌属、表皮葡萄球菌、B组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌哌拉西林±氨基糖苷类氨基糖苷类+克林霉素(或甲硝唑)，氨苄西林+舒巴坦(或阿莫西林+克拉维酸)产后晚期(48h至6周内)多在经阴道生产后沙眼衣原体多西环素红霉素输卵管炎，盆腔炎类杆菌属、肠杆菌科细菌、链球菌属、淋病奈瑟球菌、衣原体属、支原体属哌拉西林或氟喹诺酮类+甲硝唑，头孢曲松+多西环素，红霉素克林霉素+氟喹诺酮类或氨基糖苷类阴道炎念珠菌属、阴道滴虫甲硝唑制霉菌素栓剂，咪康唑霜，克霉唑霜胆道感染大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、肠球菌属、厌氧菌氨苄西林或哌拉西林±氨基糖苷类，第二代头孢菌素第三代头孢菌素或氟喹诺酮类±甲硝唑或克林霉素感染性腹泻痢疾样大便志贺菌属、肠侵袭性大肠杆菌(EIEC)、空肠弯曲菌沙门菌属氟喹诺酮类SMZco，磷霉素大便无脓血致病性大肠杆菌磷霉素、头孢氨苄、氟喹诺酮类SMZco多西环素旅游者腹泻脱水不严重(轻型)产肠毒素性大肠杆菌(ETEC)、沙门菌属、志贺菌属、弯曲菌属、气单胞菌、轮状病毒对症治疗氟喹诺酮类失水较明显(重症)霍乱弧菌、ETEC、副溶血弧菌等多西环素、四环素氟喹诺酮类肝脓肿肠杆菌科细菌、肠球菌属、类杆菌属、金葡菌、溶组织阿米巴原虫哌拉西林+氨基糖苷类，哌拉西林+甲硝唑第三代头孢菌素(或氟喹诺酮类)±甲硝唑膈下脓肿见继发性腹膜炎同腹膜炎腹膜炎原发性(见于肝硬化或肾病病人)肠杆菌科细菌、链球菌、肠球菌、金葡菌第三代头孢菌素，氟喹诺酮类哌拉西林+氨基糖苷类继发性(肠穿孔等)肠杆菌科细菌、肠球菌属类杆菌属头孢他啶或头孢吡肟+甲硝唑氨基糖苷类+克林霉素，第三代头孢菌素(或氟喹诺酮类)+甲硝唑，头孢美唑，β-内酰胺酶抑制剂复合剂，碳青霉烯类直肠周围脓肿白血病、中性粒细胞减少肠杆菌科细菌、类杆菌属肠球菌属、假单胞菌属哌拉西林+克林霉素，第三代头孢菌素+甲硝唑氨基糖苷类或氟喹诺酮类+甲硝唑，β-内酰胺酶抑制剂复合剂，头孢美唑疖、痈、丹毒、脓胞、蜂窝织炎、上升性淋巴管炎反复发作金葡菌、A组溶血性链球菌苯唑西林或氯唑西林、青霉素头孢唑啉，林可霉素，红霉素，氨苄西林+舒巴坦(阿莫西林+克拉维酸)乳腺炎、乳腺脓肿产褥期金葡菌苯唑西林或氯唑西林红霉素、林可霉素、头孢唑啉化脓性关节炎婴幼儿金葡菌、肠杆菌科细菌、B组溶血性链球菌苯唑西林(或氯唑西林)+第三代头孢菌素苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林，如为MRSA用(去甲)万古霉素儿童流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌、A组溶血性链球菌苯唑西林(或氯唑西林)+氨苄西林头孢呋辛，克林霉素，(去甲)万古霉素成人金葡菌、A组溶血性链球菌、肠杆菌科细菌、淋病奈瑟球菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林第三代头孢菌素，克林霉素，(去甲)万古霉素人工关节、手术后、关节腔内注射表皮葡萄球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林，苯唑西林+氨基糖苷类(去甲)万古霉素(或克林霉素)+氟喹诺酮类骨髓炎婴幼儿(小于6个月)A组和B组溶血性链球菌、金葡菌、肠杆菌科细菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林(或第三代头孢菌素)第三代头孢菌素，(去甲)万古霉素大于6个月的儿童及成人金葡菌苯唑西林(或氯唑西林)，第一、二代头孢菌素克林霉素+头孢唑啉，(去甲)万古霉素骨关节术后金葡菌，肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌苯唑西林(或氯唑西林)+哌拉西林(或氟喹诺酮类)克林霉素+氨基糖苷类，(去甲)万古霉素+氟喹诺酮类注：氨基糖苷类、氯霉素类、四环素类原则上不作为儿童的一线用药，氟喹诺酮类不用于儿童。氨基糖苷类作为老年人的一线用药应慎重。儿童如应用万古霉素或氨基糖苷类抗菌素时应常规进行血药浓度监测。附表4非手术感染的预防用药综合病症预防用药指征预防用药方法昏迷1、体温〉38℃2、周围血象WBC＞12×109＇L，N＞80%3、呼吸道分泌物明显增加(喉头痰鸣)4、有多器官功能衰退5、糖尿病酮症酸中毒6、心肺复苏后1、定期进行菌群调查2、符合左侧用药指征中的一项以上，按优势菌药敏试验选药3、消化道局部去污染。中性粒细胞减少中性粒细胞＜1×109＇L1、成人可选用喹喏酮类、大环内酯类，小儿可选用大环内酯类等。2、必要时进行肠道局部去污染。细胞免疫功能低下，抗体生成障碍1、与急性传染病有密切接触史2、进行导尿、安装人工起搏器、病灶活检等侵入性操作1、根据各种可能病原体预防用药。2、操作前预防用药1次。上呼吸道感染病毒感染并伴有下述一项者：1、疑有继发细菌感染2、年龄＜3岁或＞60岁3、周围血象WBC＞10×109＇L，N＞80%针对病原菌选药，以β-内酰胺类药物为佳。菌尿症下述病人需留置导尿者：1、妊娠期妇女，老年人2、中性粒细胞＜1×109＇L3、免疫功能低下者插导尿管及留置导尿管前半小时各口服阿莫西林1g或呋喃妥因0.1或诺氟沙星0.2，定期尿培养，若出现菌尿尽量拔管并按优势菌药敏选用抗菌药物进行治疗。留置导尿者在拔管时追加一次药物。肠源性感染1、重度免疫缺损2、各种原因所致休克3、器官或骨髓移植受体4、中性粒细胞＜1×109＇L5、重症肝炎、肝昏迷6、严重烧伤病人7、接受结肠—直肠手术者8、多器官功能衰竭危重期进行消化道局部去污染，选用新霉素，多粘菌素E、妥布霉素、两性霉素B等，也可口服链霉素及制霉菌素。国外介绍的配方有：多粘菌素E100mg妥布霉素80mg两性霉素B500mg以上3种口服qid×1-3天。同时可用2%糊状混合剂涂搽口腔粘膜，每日4次。也可根据菌群调查结果选用药物。细菌性心内膜炎风心病、先心病、人工瓣膜患者伴有下列一项：1、进行拔牙、扁桃体切除或呼吸道其他手术操作2、尿路或胃肠手术或其他侵入性操作术前静脉用青霉素G80万-160万U，术后同量q8h×1-2天；青霉素过敏者可选用林可霉素0.6或庆大霉素8万U肌注或静滴，术前一次，术后8小时再用一次。或术前用氨苄西林2g并加用庆大霉素8万U静滴，术后用药q8h×１天；预防肠球菌感染可用去甲万古霉素0.4静滴1-2次(间隔8小时)。真菌感染1、长期应用广谱抗菌药物、肾上腺皮质激素、细胞毒性药物治疗的病人2、细胞免疫功能低下者3、大面积烧伤需使用大量广谱抗菌药物者1、经常观察有无浅表真菌感染(如口腔、会阴部位)2、定期送咽拭子、尿、大便真菌培养3、可每1-2周选用抗真菌药物如制霉菌素或氟康唑预防用药3天风湿热复发1、反复发作链球菌咽炎的青少年2、有风湿热病史者3、有风湿性心瓣膜病者长效青霉素120万U肌注，每月一次，持续5年以上(或用至25岁)。青霉素过敏者改用红霉素0.2bid定期服用。流行性脑脊髓膜炎有密切接触的家属、陪护、医务人员磺胺嘧啶1-2g/日，小儿0.25-0.5g/日，分2次口服，同服等量碳酸氢钠。对磺胺过敏者改用利福平0.4-0.6/日，小儿10mg/kg/天，＜1岁减半，q12h×2天。输血疟疾疟疾高发区受血者输血同时口服氯喹2片(每片含基质0.15g)，每天一次，连续2天。结核病1、PPD试验阳转的糖尿病人和未接种卡介苗的婴幼儿。2、PPD试验阳转或前后2次比较增大6mm者。3、与痰菌阳性病人密切接触的小儿及免疫功能低下的陪护人员。4、有结核病史或胸片示有陈旧性结核病灶，因其他疾病需长期应用激素或其他免疫抑制剂者。雷米封成人0.3/日，小儿10mg/kg/天，疗程6个月。百日咳近期有百日咳接触史的7岁以下的儿童红霉素50mg/kg/天×2周，或克拉霉素7.5mg/kgpobid×3天霍乱1、流行地区或密切接触者2、流行期间非典型腹泻四环素0.25qid或多西霉素0.1-0.2bid×3天卡氏肺孢子虫感染1、艾滋病病人2、长期应用激素或免疫抑制剂者3、器官或骨髓移植受体SMZ/TMP0.96gbid，持续用药(或定期清扫)对磺胺过敏者选用戊烷脒定期清扫。危重型肾综合征出血热1、24小时尿量〈300ml2、血肌酐〉442μmol/L(>5mg/d)3、肺水肿、咯血青霉素G80万U-160万Uivq8h,或头孢噻肟1givq8h，危重期间3-5天。重症肝炎1、肝性脑病2、重度腹水3、使用激素1、定期进行咽部、粪的菌群调查。2、消化道局部去污染。3、肝性脑病可选用头孢噻肟。A组溶血性链球菌或肺炎球菌感染脾切除后长效青霉素120万U，肌注，每月一次×2-3年。甲亢危象头孢噻肟1givq8h×１-3天新生儿感染的预防1、产妇有生殖道B组溶血性链球菌感染。2、新生儿室内有金黄色葡萄球菌、A组溶血性链球菌、大肠杆菌等感染流行3、有胎膜早破6小时以上，第二产程延长，羊水Ⅱ°以上污染、羊膜炎及出生有羊水吸入、苍白窒息等4、产妇生殖道有淋球菌或衣原体感染，其经产道分娩的新生儿。可选用青霉素G20万Uq8h×3天或氨苄西林0.125ivq8h×3天可分别选用苯唑西林0.1、青霉素20万U、氨苄西林0.1静脉用药q8h×3天氨苄西林0.1或头孢噻肟0.1ivq8h×3天淋球菌：用1%硝酸银滴眼液。衣原体：用0.5%红霉素或1%四环素眼药膏涂眼。放疗后感染1、放疗后中性粒细胞＜1×109＇L2、各个部位有放射性溃疡1、消化道去污染2、根据优势菌选药，用药5-7天皮肤感染1、大疱性皮肤病有皮肤破损，分泌物增加且需应用激素者。2、自身免疫疾病需长期、大剂量使用激素(＞60mg/日)者1、定期菌群调查2、可根据菌群调查结果针对优势菌选药，选用SMZco(6个月以下婴儿不用)或红霉素口服。附表5手术切口分类类别标准Ⅰ类(清洁)切口手术未进入炎症区、未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类(清洁-污染)切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类(污染)切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压)者Ⅳ类(污秽-感染)切口失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术附表6各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择(参考《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》手术最可能的病原菌预防用药选择心脏手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛神经外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢曲松血管外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定乳房手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢唑啉(或头孢拉定)＋甲硝唑腹外疝外科金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛矫形外科手术(包括用螺钉、钢板、金属关节置换)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌〖头孢唑啉或头孢拉定；头孢呋辛；头孢曲松胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)头孢呋辛；头孢美唑胆道手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松或头孢哌酮；头孢呋辛阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢呋辛或头孢噻肟；＋甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟＋甲硝唑泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢唑啉或头孢呋辛妇产科手术兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌革头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；＋甲硝唑各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起附表7肾功能减退患者抗菌药物应用可使用正常剂量或剂量略减者青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢噻肟、头孢曲松、氯霉素、大环内酯类、克林霉素、多西环素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、甲硝唑、环丙沙星可选用，剂量需中等程度减少或适当或少剂量者氨苄西林、阿洛西林、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他定、头孢唑肟、氨曲南、头孢吡肟、阿莫西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦、拉氧头孢、亚胺培南、美罗培南、林可霉素、SMZco氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、两性霉素B脂质体、氟康唑、拉米夫定、替考拉宁避免使用或慎用必须严格调整剂量者(有条件可作TDM)氨基糖苷类、(去甲)万古霉素、两性霉素B、更苷洛韦、泛昔洛韦、AZT不宜选用者四环素、呋喃类、米诺环素附表8肾功能减退时抗菌药物的剂量调整药物正常治疗量(1)肾功能减退(Ccrml/min)时调整剂量(2)(Ccr＞90ml/min)＞50-9010-50＜10青霉素G40万-400万Uq6hq6hq8hq12h氨苄西林0.25-2gq6hQ6hq6-12hq12-24h阿莫西林0.25-0.5gq6hq8hq8-12hq24h哌拉西林3gq6hq4-6hq6-8hq8h氨苄西林/舒巴坦3gq6hq6hq6-12hq12-24h替卡西林/克拉维酸3.2gq6hq6hq8hq12h头孢唑林2gq8hq8hq12hq24-48h头孢氨苄0.25-0.5gq6hpoq6hq8hq12h头孢拉定1-2gq8hq8hq12hq24h头孢呋辛0.75-1.5gq8hq8hq8-12hq24h头孢西丁2gq8hq8hq12hq24-48h头孢克洛0.5gq8hpoq8hq8hq12h头孢噻肟2gq8hq8hq12-24hq24h头孢唑肟2gq8hq8hq12-24hq24h头孢曲松2gqdqdqdqd头孢他啶1-2gq8hq8-12hq24-48hq48h头孢克肟0.2gq12hpoq12h0.3gq24h0.2gq24h拉氧头孢1gq8hq12hq24hq48h头孢吡肟1-2gq8hq12h〖q16-24hq24-48h氨曲南1-2gq8hq8-12hq12-24hq24h亚胺培南0.5-1gq8h0.5gq8h0.5gq12h0.5gq24h庆大霉素1.5mg/kgq8-12h或3-5mg/kgq24h60%-90%q8-12h30%-70%q12h20%-30%q24-48h妥布霉素1.5mg/kgq8-12h或3-5mg/kgq24h60%-90%q8-12h30%-70%q12h20%-30%q24-48h奈替米星2mg/kgq8-12h或3-5mg/kgq24h50%-90%q8-12h20%-60%q12-24h10%-20%q24-48h阿米卡星7.5mg