高血压合并糖尿病的规范化治疗

烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。

茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！高血压合并糖尿病的规范化治疗22021/4/26刘女士只重降糖不重降压，造成并发症真应该早点吃降压药刘女士患糖尿病和高血压多年，她觉得糖尿病更严重，只重视降糖治疗，对生活方式和降压治疗并不注重，不久前又诊断出了蛋白尿肾病32021/4/26专家告诫：高血压合并糖尿病应综合治疗糖尿病和高血压常常合并存在，对心脑肾等靶器官具有极强的危害性，降糖和降压治疗同等重要。除此之外，还要改善生活方式，干预其它心血管危险因素……42021/4/26目录高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖尿病的治疗52021/4/26我国糖尿病患病率在迅速增长中华医学会糖尿病分会/zt/2009/2008ppt.jsp0.672.285.510.50369121980年1994年2001年2007-2008年糖尿病患病率（%）62021/4/26超过60%的糖尿病患者合并高血压SingaporeMedJ2008;49(11):868-87312.716.68.110.30481216男性女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血压63.8%62.1%合并高血压的糖尿病患者比例：N=19,374纳入健康体检19374例，年龄在60岁及以上的人群，观察高血压和糖尿病的患病率，知晓率，控制率。72021/4/26我国门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病胡大一等中华心血管杂志2010:38(3):230-238一项全国范围内多中心横断面临床流行病学调查，累计收集心内科、肾内科、内分泌科门诊18岁以上高血压患者5086例高血压合并糖尿病患病率37.2%82021/4/26目录高血压合并糖尿病疾病概述流行病学现状诊断和评估高血压合并糖尿病的治疗92021/4/26高血压合并糖尿病的诊断诊断标准静脉血浆葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加上随机血糖检测≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1糖尿病诊断标准高血压诊断标准人群诊断标准非糖尿病收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg糖尿病收缩压≥130mmHg和/或舒张压≥80mmHg注：无糖尿病症状者，需改日重复检查；空腹状态指至少8小时未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损或糖耐量减低；a只有相对应的2小时毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2小时血糖≥12.2mmol/L；糖耐量减低：2小时血糖≥8.9mmol/L且＜12.2mmol/L注：无在静息（安静）状态下，进行非同日三次血压测量，均达到上述标准可诊断为高血压中国2型糖尿病防治指南（2010年版）102021/4/26高血压合并糖尿病:均属于“高危”人群高血压患者心血管风险水平分层其它危险因素和病史高血压1级2级3级无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压防治指南2010112021/4/269、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2月-232月-23Friday,February3,202310、低头要有勇气，抬头要有低气。16:40:2016:40:2016:402/3/20234:40:20PM11、人总是珍惜为得到。2月-2316:40:2016:40Feb-2303-Feb-2312、人乱于心，不宽余请。16:40:2016:40:2016:40Friday,February3,202313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2月-232月-2316:40:2016:40:20February3,202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20234:40:20下午16:40:202月-2315、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。。二月234:40下午2月-2316:40February3,202316、业余生活要有意义，不要越轨。2023/2/316:40:2016:40:2003February202317、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。4:40:20下午4:40下午16:40:202月-23糖尿病+高血压=事件风险显著增加糖尿病一旦合并高血压：心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的２倍加速视网膜病变以及肾脏病变的发生和发展死亡风险将增加7.2倍中国高血压防治指南20101+1>2132021/4/26高血压合并糖尿病的其它危险因素不可控性危险因素可控性危险因素增龄血脂异常男性性别吸烟早发心血管家族史超重/肥胖种族缺乏运动精神紧张糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识142021/4/26目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗152021/4/26高血压合并糖尿病需进行多种心血管因素的综合干预高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预2010中国高血压防治指南综合治疗（标准治疗）是显著减少糖尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。本指南更加强调了综合治疗的重要性……2010中国2型糖尿病防治指南162021/4/26多种心血管因素的综合干预措施《糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识》建议多重心血管危险因素综合管理应包括：生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识172021/4/26目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗182021/4/26饮食脂肪不超过总能量的30%饱和脂肪酸不应超过总能量的10%，不宜摄入反式脂肪酸

胆固醇摄入量<300mg/d碳水化合物占总能量的50%-60%低血糖指数食物有利于血糖控制蔗糖不应超过总能量的10%适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的定时进三餐，碳水化合物均匀分配蛋白质肾功正常：占总能量10%-15%；有显性蛋白尿：限制在0.8g/d∙kg体重；GFR下降：0.6g/d∙kg体重摄入蛋白质不引起血糖升高，但可增加胰岛素反应合理饮食结构与总热量摄入是降糖的基石，也是降低心血管风险的有效措施中国2型糖尿病防治指南（2010年版）192021/4/26饮食饮酒不推荐饮酒，饮酒时需将热量计算在总能量内每日不超过10-20g酒精酒精可能诱发应用磺脲类或胰岛素治疗的患者出现低血糖膳食纤维豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食物均为膳食纤维的良好来源建议每日摄入14g/Kcal盐食盐摄入量应限制在6g以内限制摄入含盐量高的食物，例如味精、酱油、加工食品、调味酱等中国2型糖尿病防治指南（2010年版）202021/4/26规律运动中国高血压防治指南2010;中国高血压防治指南（2009年基层版）;中国2型糖尿病防治指南（2010年版）目标手段措施强度：中等量；每周3～5次；每次30分钟左右。根据爱好灵活选择，步行、慢跑、游泳、气功、太极拳等均可。量力而行，循序渐进。目标对象为没有严重心血管病的患者。年龄较大者，血压较高或有其它合并症者应减少运动强度，避免意外。急性期或严重慢性并发症患者，血糖>14-16mmol/L,明显的低血糖或血糖波动较大暂时不应进行体育锻炼。212021/4/26控制体重中国高血压防治指南2010目标手段措施体重指数：BMI<24kg/m腰围：男性<90cm女性<85cm3-6个月内减重5%-10%减少总的食物摄入量。增加足够的活动量。肥胖者若非药物治疗效果不理想，可考虑辅助用减肥药物。222021/4/26戒烟中国高血压防治指南2010目标手段措施放弃吸烟科学戒烟1.宣传吸烟危害与戒烟的益处2.为有意戒烟者提供戒烟帮助。一般推荐突然戒烟法，戒烟日完全戒烟3.戒烟咨询与戒烟药物结合4.公共场所禁烟；避免被动吸烟232021/4/26不良情绪矫治精神状况检查（量表测评）焦虑/抑郁等心理疾患疾病相关性精神紧张正常非药物或药物治疗重症患者精神心理科医生协助诊治病情评估的常规内容避免过度关注,树立可防治的信心重视疾病危害,树立终身治疗的观念糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识242021/4/26目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗252021/4/26降糖治疗的目标值HbA1c是血糖控制的金标准，2010年中国2型糖尿病防治指南将HbA1c的控制标准定为＜7.0%，基于以下原因：与国际上主要的糖尿病指南保持一致多项大型循证医学研究证明，HbA1c降至7.0%时微血管并发症已明显降低，进一步降低使低血糖风险增加新近多项临床试验发现，病程较长、携带大血管病变危险因子较多或已发生大血管病变的2型糖尿病患者中，进一步降低血糖可能增加死亡发生的风险中国2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血红蛋白262021/4/26目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗272021/4/26高血压是最重要的心血管疾病危险因素中华心血管病杂志.2006;34(12):1133-8.中国11省市队列人群危险因素与心血管病发病危险的比较（n=30378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.51.01.52.02.5高血压吸烟高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相对风险282021/4/26降压获益及降压目标临床研究证据降压目标一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病：＜140/90mmHg。UKPDS研究收缩压每↓10mmHg糖尿病并发症↓12%死亡风险↓15%ADVANCE研究平均血压↓5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件↓9%心血管死亡率↓14%全因死亡事件↓14%强化降压（收缩压＜120mmHg）vs.常规降压（收缩压＜140mmHg）患者并未进一步获益不良事件反而显著增加中国高血压防治指南2010ACCORD研究292021/4/26降压药物的应用时机BP≥140/90mmHg或有蛋白尿非药物治疗3个月血压仍未达标非药物治疗+药物治疗SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血压合并糖尿病中国高血压防治指南2010302021/4/26糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识强调“及早联合降压”联合用药是提高糖尿病患者降压治疗达标率的有效措施若患者血压水平超过目标值20/10mmHg，可以直接启动联合治疗为使血压尽早达标，若患者能够耐受，血压轻度升高者也可以直接小剂量联合两种降压药物糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识312021/4/26中国高血压及糖尿病指南对

高血压合并糖尿病患者联合治疗的推荐2010中国高血压防治指南血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗；伴微量白蛋白尿的患者，也应直接使用药物治疗首先考虑使用ARB或ACEI，对肾脏有保护作用，且有改善糖脂代谢的好处；需要联合用药时,也应当以其中之一为基础2010中国2型糖尿病防治指南如生活方式干预3个月后血压不能达标或初诊时血压即≥140/90mmHg，即应开始药物治疗为达到降压目标，通常需要多种降压药物联合应用。联合用药推荐以ARB或ACEI为基础的降压药物，可以联合使用CCB、利尿剂等322021/4/26目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗332021/4/26血脂管理（一）改善生活方式

控制饮食总热量摄入，将体重控制在理想水平内血脂控制目标LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)药物治疗时机当严格实施治疗性生活方式3-4月后，血脂水平不能达标，则考虑药物治疗，首选他汀类药物发生动脉粥样硬化性心血管疾病，无论其血脂水平如何,均应在改善生活方式的基础上予以他汀治疗糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会342021/4/26血脂管理（二）高血压伴糖尿病患者使用他汀治疗的适应证：1.确诊CVD者均需应用他汀，无论血脂水平如何；2.无CVD但≥40岁均需用他汀，无论血脂水平如何；3.无CVD且年龄<40岁，但LDL-C>2.6也建议用他汀；

4.若他汀用至最大耐受剂量但LDL-C仍未达标，可以LDL-C降低30-40%

为治疗目标；5.由于在他汀治疗基础上加用其他调脂药物不能获取更多心血管获益，

一般不建议联合使用调脂药物治疗

糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识专家委员会352021/4/26目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗362021/4/26类别点收集(mg/g肌酐)24小时收集(mg/24h)定时收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定义AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S154DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98372021/4/26MAU检测常用两种方法：

1.采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）检测UACR，

若UACR为30mg/g-300mg/g即可诊断为MAU。

此方法较为简便，因此推荐作为首选方法；

2.留取24h尿样检测MAU，若尿白蛋白排泄量为30mg-300mg/24h则可诊为MAU

MAU的诊断通常以3个月内2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者联合测定为基础。MAU的检测方法高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识382021/4/26微量蛋白尿发生率(%)高血压合并糖尿病患者MAU发生率为44%DEMAND研究中国数据392021/4/26MAU在高血压合并糖尿病中的诊断价值肾脏受损的最早期最敏感的可逆性指标

－肾脏受损的结果和病变加重的原因－肾脏病变严重程度的标志－评估干预措施有效性的指标全身血管内皮细胞受损的标志

－微血管：肾脏、视网膜血管病变－全身血管：冠心病、外周血管、卒中心脑血管肾脏事件发生和死亡的预测因子

－评估干预措施有效性的指标ZeeuwDD,etal.JAmSoc

Nephrol2005;16:1883–1885402021/4/26高血压/糖尿病患者MAU筛查和治疗流程图高血压和（或）糖尿病患者检验尿微量白蛋白及尿常规MAU阴性6-12月复查MAU阳性血压正常的糖尿病患者伴MAU血糖正常的高血压患者伴MAU高血压合并糖尿病患者伴MAU高于目标血压<20/10mmHg起始应用ARB或ACEI3-4周加至足量高于目标血压>20/10mmHg应用ARB/ACEI+HCTZ或CCB或3-4周增加ARB/ACEI剂量血压达标（<130/80mmHg）MAU达标（UACR<30mg/g）MAU达标（UACR<30mg/g）使用ARB或ACEI出现MAU，无论血糖/血压水平如何均应首选ARB/ACEI治疗高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识412021/4/26目录高血压合并糖尿病疾病概述高血压合并糖尿病的治疗总体治疗策略生活方式管理血糖管理血压管理血脂管理微量白蛋白尿的筛查与干预抗血小板治疗422021/4/26抗血小板治疗推荐小剂量阿司匹林(75-150mg/d)不能耐受者，考虑用氯吡格雷(75mg/d)替代应用阿司匹林应注意：