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文档简介

开办药品经营零售企业申请书申请人（盖章）邮政编码拟办企业名称隶属单位拟办企业注册地址经济性质拟办企业仓库地址经营方式拟经营范围（对拟经营范围在口内打，）麻醉药品口、精神药品口、医疗用毒性药品口；生物制品口；中药材口、中药饮片口、中成药□、化学原料药□、化学药制剂口、抗生素原料药口、抗生素制剂口、生化药品口、诊断药品口。拟办企业法定代表人职务技术职称、学历拟办企业负责人职务技术职称、学历拟办企业质量负责人职务技术职称、学历拟办企业质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话传真人职工总数员从事质量管理、验收、药学技术人员数情况养护人员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师仓库面积（平方米）总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积年月日受理编号：《药品经营许可证》申请表拟办企业名称：申请人：填报日期：受理部门：受理日期：填报说明1、申办单位或申请人，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、填写内容应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、其他申报材料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

表1企业基本情况企业名称隶属单位注册地址经济性质仓库地址经营方式经营范围（对拟经营范围在口内打，）麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品口；生物制品口；中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药口、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品口。法定代表人职务技术职称、学历企业负责人职务技术职称、学历企业质量负责人职务执业药师及学历质量管理部门负责人从事药品经营管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员^总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士从业药师仓库面积总使用面积常温库面积阴凉库面积冷库面积

（平方米）设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用表2现场检查情况检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：参加检查员所在单位姓名职务

审批意见

发证部;批意见审查意见经办人：年月日审核意见负责人：年月日审批意见审批人：年月日（公章）许可登记事项内容企业名称注册地址仓库地址企业法定代表人（或非

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