大肠癌肺转移幻灯

结直肠癌肺转移的诊疗进展

李文桦流行病学大肠癌术后肺转移的发生率文献报道约2-7%大肠癌术后单独发生肺转移率文献报道为1-3.7%。流行病学18%肺转移瘤来源于胃肠道癌肺转移是继肝后第二常见大肠癌转移部位占可治愈性手术切除后患者的10%-20%10%左右大肠癌肺转移为孤立性病灶流行病学直肠癌肺转移率高于结肠癌1/3发生在大肠癌术后两年内近2/3发生于DukesC期大肠癌转移途径血行转移

淋巴转移种植转移

临床表现多居于肺外周及胸膜下，下肺为多早期无明显症状（85-90%）非特异性

X线发现时有症状者仍不足50%。晚期症状类似原发性肺癌咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、气促、呼吸困难、低热等临床病理特征组织学特征与原发癌相似肺转移灶数目一般很少，生长缓慢大多双肺的多发性病灶，也有表现为单肺的多发病灶或单个病灶。诊断和鉴别诊断辅助检查X线：早期筛查全肺CT：敏感性高3mmMRI：PET：肺门纵隔淋巴结实验室检查CEA（20%）肿瘤倍增时间20d40d诊断和鉴别诊断鉴别诊断原发性肺癌肺部良性病变其他继发肺转移灶转移性肺癌原发性肺癌是肺部原发癌还是转移病灶？10%为肺原发癌原发性肺癌肺转移瘤痰细胞学培养40%阳性5%阳性肺门及纵隔淋巴结常增大很少增大肿块形态不规则多变边缘毛刺明显下肺球形类圆形棉絮团状病灶数目单发，多为一侧单或多发，可累及两肺其他部位肿瘤史无有治疗1944Dr.AlfredBlalock

手术治疗在孤立性肺转移中占主导地位NCCN：ClinicalPracticeGuidelinesinOncology治疗手术适应症：原发肿瘤应已控制转移瘤应能通过手术完全切除全身状况良好，能耐受开胸手术除了肺转移外没有局部复发或其他远处转移（同时伴有肝转移若能两者均完全切除时除外）手术治疗手术治疗手术安全性高手术死亡率0—2.5%主要死因（5项研究）：肺栓塞（3例），肺炎（3例），呼衰（1例），突发心衰（1例）AnnThorac

Surg2007REVIEW手术治疗平均术后5年生存率48%。非根治性手术患者5年生存率0%R0或R1切除患者平均术后5年生存率可达52.5%肝肺均切除患者平均术后5年生存率31%AnnThorac

Surg2007REVIEW手术治疗原发癌分期分级（9项）：与预后基本无关仅一项研究提示T1/2优于T3/4（Melloni,2006)肺转移灶部位（12项）：局部单发886例

两侧肺263例

与预后无关

AnnThorac

Surg2007REVIEW手术治疗术前CEA水平：

9项研究示CEA高水平预后不佳

5年生存率

CEA升高18.9%（0—36%）

CEA正常59.3%（42.7—86.9%）AnnThorac

Surg2007REVIEW手术治疗DFI(无病间歇期)19项研究平均DFI:20.0—37.5monsRena等：DFI是预后影响因素

DeMatteo等：DFI-2（两个转移癌间隔时间）是预后因素异时性优于同时性

DFI(mons)5年生存率%0-1122.611-3538.6>3555AnnThorac

Surg2007REVIEW手术治疗手术入路（7项）正中胸骨劈开，后外侧剖胸切除，横断胸骨切口同期双肺肿瘤楔形切除术，分期后外侧切口不同手术入路对预后无影响手术方式（14项）肺组织楔形切除及肺段切除804例肺叶切除447例全肺切除21例Vogelsang等：楔形切除优于解剖学肺切除（39%vs25%）余13项研究均未显示术式对预后有影响AnnThorac

Surg2007REVIEW手术治疗肺转移复发再切除151例（10项）5年生存率24.5—46%两次肺转移切除术间隔时间14—17mons至今未有研究认为局部复发后再切除是不良预后指标手术指征与初次手术相似，但应更注意肺功能的评估Kazuo报道一例大肠癌术后肺转移，共行6次肺切除术，生存30个月后死亡。AnnThorac

Surg2007REVIEW手术治疗同时伴肝肺转移（460例，16项）5-10%大肠癌患者有肝肺转移肝肺转移同时出现发生率6.9%--30.8%同时肝肺转移且均能切除者少，仅占肝肺转移的5%不到影响预后因素：DFI-2、术前CEA、胸部LN侵犯先期肝转移切除史不影响生存预后肝转移切除史5年生存率%有30无42AnnThorac

Surg2007REVIEW手术治疗131例中位随访6.6年肝肺转移均手术切除的CRC首发转移部位：65%肝，11%肺，24%同时肝肺多发肝转移51%，多发肺转移48%第二转移灶切除后5年生存率31%，10年生存率15%结论：切除肝肺转移灶提高生存预后

DFI2>1年，肝单一病灶，小于55岁预后较佳手术治疗肿瘤大小和数目个别研究认为单发转移灶预后好于多发绝大数研究未显示肺转移灶数目对长期生存的影响肿瘤直径大小分界与预后

5年生存率

3cm43%vs32%（Iizasa

T,Ann

ThoracSurg,2006）

3.75cm39%vs23%（VogelsangH，BrJSurg，2004）AnnThorac

Surg2007REVIEW手术治疗

淋巴结清扫7.1%--30.3%转移性大肠癌存在胸部淋巴结受侵是否同期淋巴结清扫尚未统一标准纵隔、肺门淋巴结受侵是影响预后因素术前纵隔CT或经支气管细针穿刺了解淋巴侵及状况纵隔淋巴结清扫能下降局部复发率

(Kamiyoshihara等28例)术前PET检查评估肺转移病人纵隔淋巴结受侵情况，约20%患者因为PET阳性修改了手术方案

(Pastorino等86例)AnnThorac

Surg2007REVIEW治疗VATS电视胸腔镜辅助外科钕-钇-石榴石（Nd：YAG）激光辅助肺切除冷冻肺肿瘤切除治疗化疗全身化疗

FOLFIRIFOLFOX分子靶向药物：Bevacizumab、Cetuximab化疗后再手术术后辅助介入化疗：肺转移灶栓塞化疗放疗主要参考文献现代大肠癌治疗学当代大肠癌手术学现代胸外科治疗方法AdvancedTherapyinThoracicSurgeryPfannschmidtJ,Dienemann

H,Hoffmann

H.SurgicalResectionofPulmonarymetastasesfromcolorectalcancer:AsystematicReviewofPublishedSeries.AnnThorac

Surg2007;84:324—38Miller