大连市病案讨论心内科

大连市病案讨论大连医科大学附属一院心内科

病史(1)患者，ZK，男，22岁，因“发现血压升高3年

”入院患者于3年前体检时发现血压升高，为135/90mmHg，未在意。以后血压逐渐升高，就诊我院门诊，测血压最高180/120mmHg，予降压药物治疗，效果不佳，为进一步诊治入院。追问病史近1年出现活动后头晕、胸闷不适。病来无发热，无周期性乏力，血压无明显波动，无晕厥，无尿频、夜尿增多史，无关节肿痛，饮食、睡眠良好。病史(2)既往史:

既往体健。否认糖尿病史。否认肝炎、结核病史。过敏史（-）。个人史:出生于原籍，无外地久居史，无不良嗜好家族史：否认家族遗传性疾病史入院时体检T36.6℃P106次/分R18次/分BP180/120mmHg发育正常，神清，浅表淋巴结不大，皮肤巩膜无黄染，皮下无出血、无皮疹口唇无紫绀，颈静脉无充盈。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无隆起，心界向左下扩大，心率106次/分，律齐，可闻及额外心音S4，各瓣膜区未闻及病理性杂音腹平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，腹部未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。双侧桡动脉、足背动脉搏动有力对称。辅助检查血常规：

WBC9.13×109/LN58.44%RBC6.1×1012/LHB177.1g/LPLT228×109/L尿常规:Pr(+2)S.G1.013

尿MA/Cre=721

尿PRO（15/07-08）：441.0mg/24h

（16/07-08）：649.8mg/24h7月10日7月11日7月12日7月21日K+(mmol/L)3.23.53.44.9Na+(mmol/L)141140139138Cre(μmol/L)70--91Urea(mmol/L)7.08--7.57正常值第1次测定值第2次测定值血管紧张素Ⅰ(AⅠ)（ng/ml/h）0.56-2.803.543.46血管紧张素Ⅱ(AⅡ)（pg/ml）29.0-71.662.7771.96醛固酮（ALD）（pg/ml）50-175（卧位）131.86163.65其他：

Chol：5.83mmol/LTG：1.11mmol/LLDL-CH：3.35

mmol/L

血心肌酶、血糖、肝炎病毒学、肝功生化、PT、APTT、甲功、血风湿类、免疫球蛋白、CRP、补体、血Cor、尿VMA均正常心电图

胸部X线

右室壁右心房左心房左心室室间隔左室后壁射血分数RVSP531×4247×5064

10113027心脏彩超（2008.7.10）

左室心尖段心内膜下小梁异常丰富，其内可见窦状间隙，间隙内可探及血流；左室壁弥漫性运动减低。LVEF30%结论：左室腔内异常发育肌小梁（左室心肌致密化不全可能性大）；左心系统大；左室收缩功能降低肾动脉CT：

右肾为两支肾动脉（其中一支为副肾动脉）粗细不均伴轻度狭窄；左肾动脉粗细不均。右肾略萎缩，左肾及肾上腺未见明确异常。心脏CT：

心肌致密化不全（累及左心室），左心室扩大。诊断

继发性高血压先天性肾动脉畸形伴狭窄继发性醛固酮增多症左室心肌致密化不全慢性心力衰竭心功能Ⅱ-Ⅲ级

治疗

入院后予降压、改善心室重构，抗血小板聚集、强心、利尿、扩血管治疗，病情好转，出院。具体用药如下：阿司匹林0.1Qd

po苯磺酸氨氯地平5mgQd

po培哚普利4mgQd

po比索洛尔 7.5mgQd

po地高辛 0.25mgQd

po曲美他嗪 20mgQd

po呋塞米 20mgBidp