高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读

提高管理率提高规范管理率提高控制率发挥中医药特色加强宣传工作要点与服务要求

《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范》

工作要点与服务要求怎么做怎么考核规范《高血压患者健康管理服务规范》解读一一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容随访评估分级管理高血压筛查阶段1阶段2阶段3健康体检分类干预阶段1.高血压筛查目的:识别高危人群，检出高血压患者筛查途径：

首诊测血压:辖区≥35岁常住居民利用各种途径检出（建档、体检、家访等）高危人群建议每半年测量一次血压筛查主要有四类人群：高血压筛查一般人群高危人群疑似患者确诊患者阶段1.高血压筛查流程高血压筛查---注意问题责任意识规范测量血压明确高血压诊断标准高危人群纳入高危管理提高新建或更新、添加健康档案完整填写高血压档案与评估资料高血压患者随访服务记录表对确诊的高血压、高危人群阶段2.分级管理、随访评估、分类干预工作重点注意：健康档案建立与更新技巧

关键是如何提高团队与居民----

说服居民

当你患有急病或慢性病-----快速掌握你健康问题的发生、发展和变化；尤其对独居老人---通过健康在线与互动平台提高自我管理能力，延缓并发症发生的进程加强责任意识、明确工作职责与任务，相互合作配合。目的：方便你了解自己的病史和健康的变动趋势意愿医护团队完整资料（心血管、靶器官、临床并存）运用信息化进行分层，以确定分级管理要求居民健康档案应遵循“为用而建”的宗旨分级管理随访评估分类干预一级管理二级管理三级管理紧急情况一般情况控制满意第一次不满意连续两次不满意所有健康教育确诊患者阶段2.分级管理、随访评估、分类干预质量管理心血管危险分层定义影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、靶器官损害以及并在的临床疾患高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损害和临床并发症进行心血管风险评估，预测患者10年发生心脑血管病事件的风险，分为低危、中危、高危和很高危。>3低危中危高危很高危<15%15-20%20-30%>30%掌握浙江省基本公共卫生服务项目培训心血管危险分层评估其他危险因素和病史血压（mmHg）1级SBP140~159或DBP90~992级SBP160~179或DBP100~109

3级SBP≥180或BP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危掌握其他心血管危险因素性别、年龄、早发、BMI、吸烟、血脂、血糖靶器官损害左心室肥厚、颈动脉斑块、微量白蛋白尿、血清肌酐升高等伴临床疾患脑血管、心脏、肾脏、糖尿病、视网膜病变等其他危险因素和病史阶段2-1.分级管理--注意问题要求每年至少4次面对面的随访一：心血管危险分层评估浙江省规范的要点和亮点，与2011年版相比的改进，也是考核规范管理的重点内容分级管理的内容与2011年相比，增加了靶器官损害、临床并发症的监测、诊断和治疗阶段2-1.分级管理--注意问题二掌握《高血压、糖尿病防治》指南及时收集病人信息信息化定期更新、定期回顾、定期总结、与分析，为分级管理、随访评估、分类干预提供帮助，提高管理效果，降低心血管病事件的发生阶段2.随访评估、分类干预每次随访要进行全面评估，根据评估决定分类干预措施评估内容：症状与并存临床疾病、危险因素变化、辅助检查、询问疾病情况、生活方式等。测量血压并评估是否存在危急情况：紧急情况评估非紧急情况评估浙江省基本公共卫生服务项目培训阶段2-3.

分类干预根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预根据分级管理，进行按期随访血压控制情况和/或药物治疗情况（不良反应、依从性）和/或新发并发症或并发症加重干预措施满意和稳定和无按分级管理随访频率和内容随访一次不达标或有不良反应或依从性差和无调整降压药物，2周内随访一次连续二次不达标或连续两次药物不良反应没有改善或有新发并发症/并发症加重紧急处理并转诊，2周内主动随访转诊情况阶段2.随访评估、分类干预需注意问题所有患者明确控制目标进行患者自我管理教育与患者一起制定生活方式改进目标并实施告诉患者出现哪些异常时应立即就诊阶段2.随访评估、分类干预需注意问题明确高血压及其合并危险因素的控制目标提高非药物干预技能规范降压治疗、药物常见不良反应及处理早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、提高诊治水平。阶段2-3.分类干预薄弱环节随访频率不达标药物治疗不规范早期靶器官、并发症的监测和诊断紧急情况的急诊处理和双向转诊随访方式：包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等阶段3.健康体检对高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容：《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表内容：脉搏、血压、身高、体重、腰围、心脏、肺部、腹部等（高血压相关内容）有条件的地区建议：增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、尿常规（或尿微量白蛋白）、眼底、心电图等检查。对于高血压患者强力推荐，有利于病情评估和治疗《糖尿病患者健康

管理服务项目规范》掌握2型糖尿病诊断标准、非药物干预内容、药物治疗路径、控制目标和转诊指征掌握2型糖尿病患者健康管理服务对象、随访管理评估内容分类干预要求和健康体检项目，明确随访服务记录表规范填写方法熟悉2型糖尿病筛查途径、服务流程、服务要求和考核指标熟悉2型糖尿病高危人群判定标准和指导干预要求2型糖尿病管理--重点提示服务对象辖区内成年2型糖尿病患者，包括既往确诊和新确诊的2型糖尿病患者原则上以社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民二、服务内容随访评估随访管理2型糖尿病筛查阶段1阶段2阶段3健康体检分类干预2型糖尿病筛查筛查对象：1、辖区内35岁及以上常住居民----每2年测1次空腹血糖，提高人群血糖知晓率2、2型糖尿病高危人群，每年至少进行1次有针对性干预，每年至少测量1次空腹和1次餐后2小时血糖3、对确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理(每年提供至少4次面对面随访,4次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检)筛查目的：2型糖尿病筛查一般人群高危人群首次发现异常2型糖尿病糖尿病诊断标准糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2小时或随机血糖值：有糖尿病症状＋随机血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.lmmol/L（200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定以明确诊断。糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖空腹：至少8小时内无任何热量摄入葡萄糖负荷：以75克无水葡萄糖（如含1分子水的葡萄糖则为82.5克）为负荷量，溶于水内口服4321采用静脉血浆血糖作为糖尿病诊断依据对首次发现空腹血糖≥7.0mmol/L和(或)负荷后2小时/随机血糖≥11.1moml/L而无糖尿病症状者，需在不同日复查明确诊断，并做糖化血红蛋白测定不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊，2周内随访转诊结果既往有糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范围者，亦应诊断为糖尿病。对确诊的糖尿病患者尽可能送上级医院做糖尿病并发症/合并症筛查糖尿病诊断要点二、服务内容随访评估随访管理阶段2阶段3健康体检分类干预强化管理常规管理满意初次第二次危急确诊糖尿病随访管理常规管理强化管理血糖正常无并发症3月一次。管理内容：监测病情控制情况血糖不达标、有并发症或合并症，每月一次。管理内容：严密监测病情控制情况对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面的随访有条件的地区应根据患者血糖控制和并发症/合并症情况进行分级管理

随访评估每次随访时对2型糖尿病患者病情进行全面评估监测空腹血糖、随机血糖、血压、体重、腰围等主要指标控制情况，每年提供至少4次免费空腹血糖检测首先测量空腹血糖和血压，评估是否存在危急情况出现危险情况或不能处理的其他疾病处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况不需紧急转诊继续常规随访评估心脑血管疾病患者DM家族史糖调节受损史高血压和血脂异常妊娠糖尿病巨大儿超重或肥胖糖尿病高危人群判定标准静态生活方式、年龄≥40周岁、体重指数≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者等糖尿病相关并发症/合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症微血管并发症糖尿病视网膜病变糖尿病肾病神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等高血压：血压≥130/80mmHg血脂紊乱代谢综合征高尿酸血症大血管并发症心血管病脑血管病外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡服务流程转诊指征空腹血糖≥16.7mmol/L—怀疑酮症或酮症酸中毒血糖<3.9mmol/L—怀疑低血糖收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg—怀疑高血压危象有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红、持续性心动过速（心率超过100次/分钟）—怀疑糖尿病急性并发症体温超过39摄氏度有其他突发异常情况，如视力突然骤降—怀疑新的并发症妊娠期及哺乳期血糖高于正常等存在不能处理的其他疾病2型糖尿病控制目标项目目标值血糖（mmol/L）*空腹3.9–7.2非空腹≤10.0HbA1C（%）

<7.0血压（mmHg）

<130/80HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）

<1.7LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<2.07

体重指数(BMI，kg/m2)

<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性<2.5(22mg/g)

女性<3.5(31mg/g)或尿白蛋白排泄率

<20μg/min(30mg/d)

主动有氧活动（分钟/周）

≥150健康体检对2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检基本体检项目(必需检查项目)常规体格检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动等血糖检查对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断建议有条件地区增加辅助检查，包括眼底、糖化血红蛋白、尿酸、肌酐、尿素氮、血脂、血常规、尿常规、心电图等，参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表（四）考核中发现的问题高血压、糖尿病筛查责任心不够分层评估资料信息化资料更新不及时随访中两次血糖控制不满意的没有转诊建议健康体检项目不规范：缺少足背动脉搏动电话随访中关键信息如血压等缺失档案的基本信息如电话