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附件附件北京市城乡居民基本医疗保险门（急）诊医疗费用支付通知单序号定点医疗机构编码医疗机构名称支付金额合计居民医疗保险支付金额个人账户支付金额总计医保经办机构（盖章）医保支付日期:单位：元（保留两位小数）医保经办机构负责人:信息传递时间:医保经办机构经办人:年月日社保经办机构经办人:社保经办机构负责人:信息接收时间： 年月日社保经办机构经办人:社保经办机构负责人:北京市医疗保险事务管理中心监制6-19北京市城乡居民基本医疗保险住院类支付医疗费用通知单社保经办机构经办人:社保经办机构负责人:信息接收时间 年月日社保经办机构经办人:社保经办机构负责人:信息接收时间 年月日医保经办机构（盖章）： 医保支付日期： 单位：元（列至角、分）序号定点医疗机构编码定点医疗机构名称本次金额合计居民医疗保险支付金额个人账户支付金额总计医保经办机构经办人： 医保经办机构负责人： 信息传递时间 年月日北京市医疗保险事务管理中心监制北京市城乡居民基本医疗保险手工报销支付医疗费用通知单社保经办机构经办人:社保经办机构负责人:信息接收时间 年月日社保经办机构经办人:社保经办机构负责人:信息接收时间 年月日序号社保登记证编码单位名称支付合计居民医疗保险支付金额支付小计 门诊金额 住院金额个人账户支付金额总计医保经办机构（盖章）医保支付日期:单位：元（列至角、分）医保经办机构经办人:医保经办机构负责人:信息传递时间 年月日北京市医疗保险事务管理中心监制6-21北京市城乡居民基本医疗保险手工报销费用追回通知单姓名： 手册号:审核区支付区申报单位社保号参保单位名称追回情况：序号申报总金额基金支付金额存档编号录入日期追回原因应追金额合计 （1）追回金额合计（2） 待追回金额(3)1、应追金额为追回操作录入金额的绝对值，显示在基金支付金额栏中的金额为负值。2、(3)=
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