静脉输液安全

静脉输液安全周口永善医院神经内科王文君主要内容静脉输液穿刺血管选择13输液治疗的维护和管理

2静脉输液常见并发症及预防静脉输液穿刺首选手背？错！选择血管静脉输液穿刺首选手背？错！传统的观念认为，静脉输液其穿刺部位宜选择手背、前臂静脉，成年人不建议在下肢穿刺输液。长期静脉输液、老年、儿童、消瘦、血管条件差的患者，需有计划地选择和保护大血管，使长期输液受损的血管得以恢复，遵循“由小到大、由远心端到近心端”的使用原则，使得穿刺范围更加广泛。那么，临床上你又是如何选择静脉输液部位的呢？选择血管（一）静脉穿刺为你焦虑为你狂那么问题来了，静脉输液，该如何选择穿刺部位呢？假如你还是按照传统的原则选择穿刺部位和静脉的话，你就错了！最新的《2016版输液治疗实践标准》推荐的静脉输液穿刺部位是：首选前臂。因此，如果前臂有可选择的留置血管，宜首选前臂而不是手背。所以，我们真的需要改变一下老的观念了。选择血管（二）2011版2016版Ins标准33IIns标准27应在上肢的末梢区域按常规开始部位选择，后续穿刺应接近以前的穿刺部位在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间疼痛，有助于护理，并防止意外脱落和血栓。不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡。静脉输液首选手背还是选前臂？选择血管（三）选钢针还是中心静脉？虽然“钢针零容忍”的理念已经提倡多年，但由于种种原因要全面推广还有一定难度。我们来看最新的输液治疗实践标准：1、选择血管与输液工具的基本原则是：根据病人的病情、疗程长短、输液的速度、药物的特性等选择不同的血管及不同的穿刺工具。2、制定血管通路装置计划需考虑：输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护。

类型

适用情况

头皮钢针只可用单剂量给药，不可留置

外周静脉短路导管少于6天，持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透压>900mosm/L的液体不宜应用

中长度导管1-4周，避免持续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度>900mosm/L的液体不宜应用

中心静脉导管1周以上，病情不稳定、间歇化疗、血流动力学检测，外周穿刺失败，对药物的性质没有限制备注：渗透压大于900mosm/L不可使用外周静脉2016INS何谓发疱剂是指静脉输液外渗后能导致局部组织坏死或腐烂的药物。常见的发疱性药物有抗肿瘤药物、多巴胺、50%葡萄糖，钙剂等。血液pH值为7.35-7.45。pH<7.0为酸性，PH<4.1为强酸性；pH>9.0为强碱性。超过正常PH值范围的药物均会损伤静脉内膜。透压的单位：毫渗透分子量/升（简称毫渗量/升）（mosm/L），1mosm/L即每升溶液中含有1毫克分子量（mm）的溶质所产生的对水的吸引力。血浆渗透压为240-340mOsm/L（280-310mmo/L）285mOsm/L是等渗标准线。2、渗透压危险分度高度危险>600mOsm/L；中度危险400-600mOsm/L；低度危险<400mOsm/L。药物渗透压药物渗透压5%葡萄糖25010%葡萄糖50020%脂肪乳3005%氨基酸50050%葡萄糖25260.9%氯化钠30810%氯化钾26663%氯化钠10305%碳酸氢钠1190甘露醇1098不管是传统的理念，还是最新的标准，都不推荐成人患者选择下肢静脉进行输液，其原因有：由于重力作用以及下肢处于远心端的影响，下肢的静脉循环不如上肢，下肢输液药物能通过心脏泵血达到全身各处起效的时间慢于上肢输液。由于老年人体质弱、大手术后等需长时间卧床的患者，下肢静脉的血液循环差，加之手术会造成失水、失血，血液变稠、血流缓慢，因而容易形成下肢静脉血栓。如果输液针扎在下肢，病人下肢的活动会受到限制，这样就会造成其下肢静脉的血液循环更差，更容易发生下肢静脉血栓，如果静脉中的血栓脱落，栓子一旦栓塞在肺、脑、肾等部位，还会引起严重后果。成人输液，为什么不宜选下肢？选择血管（四）常见并发症种类和特征213静脉炎渗出导管堵塞静脉炎是静脉壁内膜的炎症，一种进行性的并发症静脉炎的危险因素：病人状况年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况液体和药物渗透压、pH值和种类，以及微粒输液装置导管的规格、长度和材料穿刺部位、留置时间穿刺者的导管置入知识和技巧静脉炎（一）静脉炎（二）静脉炎的症状及体征:红、肿、热、痛滴速减慢沿静脉走向出现红色条纹静脉呈条索状穿刺点脓性分泌物静脉炎分级静脉炎的级别是判断静脉炎严重程度的有效标准--有助于区分、记录、管理、追踪静脉炎和评估质量进步。

化学性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎静脉炎种类化学性静脉炎（一）原因：药物及溶液的刺激症状：穿刺静脉顺走行方向发红，局部压痛导致：静脉硬化、渗漏和血栓形成处理：停止在此静脉输液，24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷，以增进血液循环，缓解患者不适。相关因素:

1.pH值

2.渗透压

3.血液稀释不充足：与输液速度有关（小静脉，粗导管）

4.留置时间过长

5.消毒剂未干

6.刺激性药物输注后没有进行冲管 化学性静脉炎（二）预防:充分的血液稀释—首选合理选择输液工具刺激性的药物输注后及时进行冲管合理酸碱溶液稀释机械性静脉炎（一）原因：物理刺激所致症状：穿刺静脉出现红、痛。24H以内发生。处理：停止在此静脉输液，24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷相关因素：导管留置状态——导管与穿刺点反复移动导管在关节部位过度或不合适的活动固定不良，在更换敷贴或延长管时引起导管移动过大的导管型号，细小静脉送管时绷皮技术不好，送导管速度过快微粒物质：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、无法吸收的、未充分溶解的微粒物质机械性静脉炎（二)预防：满足输液的前提下，选择最细最小的导管避开关节部位穿刺稳定固定导管和输液管，减少移动必要时可使用手臂固定托或其它固定辅助工具拔针后静脉炎（三）原因：感染所致症状：穿刺点出现红、痛，严重可见分泌物。处理：对穿刺点进行消毒、包裹。相关因素：老年人皮肤、组织松弛，拔针后不能马上愈合拔针后伤口没有及时处理造成感染预防：满足输液的前提下，选择最细最小的导管避免在关节部位穿刺。拔针后及时进行消毒，覆盖无菌敷料，提醒病人要防水。老年人特别要注意伤口防护。细菌性静脉炎(四）发生率最小的静脉炎（<2%）原因：感染所致症状：穿刺静脉出现红、肿、痛，静脉变硬。有时可见分泌物，严重可导致发热。处理：停止在此静脉输液，24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷。对分泌物进行细菌培养，必要时应用抗生素治疗。相关因素：操作者洗手不彻底无菌技术、观念不强（皮肤消毒、连接口消毒）皮肤消毒/消毒剂使用不良；污染溶液（包装破损、效期）非密闭式固定，敷料污染潮湿 剃毛穿刺技术不当：导管接触皮肤；多次穿刺预防：操作前充分洗手穿刺部位消毒彻底严格无菌技术操作穿刺点使用无菌敷料并保持敷料清洁、干燥血栓性静脉炎(五）症状：穿刺静脉顺走行方向出现红、肿、热、痛。严重可导致静脉硬化。处理：停止在此输液。24小时内冷敷，24小时后局部湿热敷。相关因素：反复穿刺使导管前端出现劈叉、毛刺、皱褶，形成微血栓静脉内膜划伤，形成微血栓，运动过度，血液回流形成血栓血压过高，导致血液回流形成血栓非正压封管，导致血栓形成未封管或封管保留时间超过标准预防熟练掌握操作技巧穿刺角度大，避免划伤血管内膜穿刺速度稍慢，避免刺破血管后壁正压封管正确使用小夹子避免过度运动按时封管血栓性静脉炎静脉炎常规护理措施喜疗妥50%硫酸镁湿热敷，抬高患肢患肢如意黄金散输液治疗的维护和管理

留置针正压封管：可以高压注射

连接脉冲1

正压封管2

高举平抬法固定3留置针正压封管

脉冲式封管给药后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管脉冲式冲管，即推一下、停一下，在导管内形成涡流，有利于把导管内各个方向的残留药物冲洗干净不间断的冲洗方法脉冲式的冲洗方法留置针正压封管

右手中指无名指持注射器，用大鱼际脉冲，静推6-8ml后，左手持夹子的两端，不能挤压靠近针眼的延长管，右手拇指食指在小夹子的右侧把延长管封住。夹子靠近针眼留置针正压封管

高举平台法固定Y管处什么是PICC?人保？经外周静脉途径置管至中心静脉的导管(PeripherallyInsertedCentralCatheter)经外周静脉插入导管尖端位于上腔静脉的中下1/3为患者提供中、长期的静脉输液治疗什么是PICC中心静脉和外周静脉中心静脉外周静脉近心端的静脉：颈静脉、锁骨下静脉、股静脉压力小，血流大外周血管是指除心血管和脑血管以外的、分别到胸腹盆腔脏器、以及躯干、四肢的血管，包括动脉、静脉和毛细血管。如：四肢静脉、贵要静脉、肘正中静脉、头静脉压力大，血流小更换接头更换敷料

冲管、封管导管维护内容第一步接头消毒(棉签)

凹槽无法消毒

无摩擦力

残留棉絮

消毒效果

CRI感染率高凹槽消毒彻底、摩擦力保证、消毒面积、酒精进入缝隙少接头消毒(棉片)左手固定穿刺点和导管，右手撕脱敷贴，采取零角度，避免伤及皮肤，切忌暴力撕脱敷贴。自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。严格无菌操作，不要用手触碰贴膜覆盖内的皮肤。第二步更换敷贴洗消手75%酒精清洁75%酒精消三遍，消毒方法:穿刺点直径1cm处不可碰触穿刺点,以免引起化学性静脉炎，顺时针-逆时针-顺时针。消毒面积大于敷贴面积，敷贴面积为10X12cm消毒导管碘伏消毒用安尔碘消毒液消毒三遍，消毒方法：可触碰穿刺点，顺时针-逆时针-顺时针。按压穿刺点10s以上，消毒面积大于敷贴面积无张力粘贴无张力贴敷塑形赶出贴膜内空气揭除支撑纸张更换透明敷料在记录胶带上标注操作者姓名及日期，贴于透明敷料10*12cm透明

胶带蝶型交叉敷料无张力粘

固定贴膜下缘，贴，透明敷料

再以胶带横向应完全覆盖住

固定胶带横向思乐扣

固定延长管123碘伏未待干•

贴膜规格

•

贴膜无张力粘贴

•

避开损伤后的皮肤贴膜损伤皮肤第三步:冲洗导管冲洗方法:冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方法，用手掌大鱼际的力量使生理盐水在导管内形成小旋涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净用物：≥10ml注射器应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水或肝素盐水正压封管肝素盐水浓度

PICC、CVC：0-10u/ml肝素盐水，

100u/ml肝素盐水

PICC在治疗间歇期应至少每周维护一次。实验室数据显示：对导管施加压力进行冲管，10毫升以下注射器设计可能会产生高压（超过40磅/平方英寸）使导管破裂冲管抽回血（导管功能确定）•

经PICC输注药物前抽回血确定导管在静脉内•

抽回血勿抽过接头•

抽回血至注射器后要更换新的盐水冲管保持导管通畅6.5.1.3中心静脉导管输注药物前宜通过抽回血来确定导管在静脉内；给药前后或使用两种不同药物之间宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅性，不应强行冲洗导管。--标准标准维护方式：治疗间歇期每7天一次(前端开口导管每12小时)（冲、封管）

在每次静脉输液前必须先冲洗、并作为评价导管功能的一部分（冲管）给药后必须冲洗以清除导管内残留药物，防止配伍禁忌药物间相互作用（冲管）输注血液或血制品以及输注TPN中、后（冲管）末次输液后（冲、封管）脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导管壁上的内容物冲洗干净直推：水注只能在导管中心流动，无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管脉冲与直冲比较冲管不当冲封管（需不需要肝素，浓度多少）

肝素盐水浓度

PICC、CVC：0-10u/ml肝素盐水，

100u/ml肝素盐水

–维护频次（7天一次，还是更短）

–脱管---

维护的“烦恼”严格无菌操作，敷料要完全覆盖体外导管，以免引起感染如发现污染、患者出汗多及敷料卷边时，应及时更换透明敷料当体外导管被污染时，可用碘伏消毒，一定完全待干后再覆盖敷料