室性心律失常的识别及研究进展

恶性心律失常的识别及研究进展

恶性心律失常类型宽QRS心动过速分类及机制宽QRS心动过速的鉴别恶性心律失常的处理原则Contents1234恶性心律失常及致命性心律失常包括

1.频率在230bpm以上的单形性室速2.心室率逐渐加速的室速，有发展成室速和室颤的趋势3.室速伴有血流动力学紊乱，出现休克或急性左心衰竭4.多形性室速，发作时伴有晕厥5.特发性心室扑动或心室颤动恶性室性心律失常多伴有器质性心脏病宽QRS波心动过速的分类室性心动过速80%室上性心动过速20%伴室内差异性传导伴束支传导阻滞伴预激旁路前传SVTATAFLAfib旁路前传型AVRT宽QRS心动过速的机制正常传导

SVT伴差传或束支阻滞SVT经旁路前传室速宽QRS波心动过速的机制室性心动过速(1)器质性心脏病所致室性心动过速(2)特发性室性心动过速RVOT-VT(右室流出道室速）ILVT（特发左室室速）LV-VT(MI)RV-VT(ARVC)RVOT-VTILVT宽QRS波心动过速的机制2.室上性心动过速(SVT) (1)SVT伴差异性传导(aberrantconduction) (2)SVT伴束支阻滞（bundlebranchblock) (3)SVT伴旁路前传（preexcitation)SVTwithRBBBSVTwithLBBBSVTwithpreexcitationAntidromicAVRT正常位心脏normalpositionV1V2V4V5V6V3ⅠⅡⅢaVRaVLaVFQRS相对较窄间隔起源…

心脏传导系统参与…QRS更宽非间隔部起源…

更多心肌细胞间传导…支持室速的临床线索（1）有器质性心脏病史（2）宽QRS心动过速发作时伴有严重血流动力学障碍者（3）室率相对缓慢，多<200次/min者（4）由于房室分离，在听诊时第一、第二心音强度变化，并可伴有心音分裂（5）采用增强迷走神经张力的方法不能终止（6）采用快速静注ATP或腺苷的方法无反应者病史的价值作用是提供诊断线索最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VTMI+宽QRS心动过速

VT的可能性为98％MI在先，宽QRS心动过速在后100％VTAAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用）病史愈长（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912体检的重点寻找室房分离的体征颈静脉“炮A波”S1强弱不等逐次心搏（beattobeat）间的SBP不等心电监测下的行增加迷走张力的动作心动过速突然终止SVT？显露房扑/房颤显现VT的室房传导宽QRS在体表ECG的初步定位原则V1导联定左右II、III、aVF导联定前后支持室速的ECG特征房室分离特异性100%

心室夺获室性融合波QRS波形态胸导QRS波同向性；电轴极性

QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致心动过速频率：无价值心动过速的规整性：特别注意预激伴房颤额面电轴：左偏或右偏倾向于VT；极度右偏几乎仅见于VTQRS时限：价值不大，一般来讲，QRS愈宽，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差传极少胸前QRS导联的同向性高度提示VTECG的一般性分析房室分离室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率>房率，P波与QRS波无关。特异性强而敏感性差，仅50%左右的室速存在房室分离现象，而体表ECG可识别者仅是其中之一半（25%）VT时的心室夺获和室性融和波

室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期>0.12s。

FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）夺获（C）V1EFC心电轴极度右偏－几乎肯定为VT胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VTVT与SVT伴差传的鉴别（Brugada流程图）所有胸导均无RS形VTR-S>100msVT房室分离

VT符合室速图形特征

VTSVT伴差传BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659注：符合VT图形特征指V1（V2）和V6的QRS波群具有倾向VT诊断的特征表现LBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征LBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽>0.16sb.V1导联R波>30msc.V6导联出现任何Q波d.QRS波起点至S波低部>60mse.V1或V2导联S波下降支出现切迹f.电轴右偏BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659RBBB型宽QRS心动过速提示VT的ECG特征RBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽>0.14s;b.V1导联呈单向或双峰波，伴R>R’或电轴左偏及V6R/S<1。BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659对于LBBB型的宽QRS心动过速，牢记提示VT诊断的V1或V2的形态诊断VT的敏感性为87％，特异性为100％DrewBJ,etal.PACE,1995,18:2194-2208宽QRS心动过速鉴别+V6呈QS型或R/S<1或qR型对于RBBB型的宽QRS心动过速:－V1呈左兔耳征或双向波对于VT诊断具有极高的特异性－单向波V1＋特征性V6VT宽QRS心动过速鉴别Vereckei四步法则aVR导联为基础的新流程图机制

主要基于室速时QRS波起始除极的方向和速度与室上性下传不同正常时aVR导联在额面右上方，表现为单一的负向波QS型室上速伴束支阻滞时起始的快速问隔激动及随后心室主要激动的传导方向都背离aVR导联而形成负向波室上性心动过速伴有差异性传导时，传导延缓在QRS波的终末部分，而起始速度快，在aVR导联则表现为下降支陡直，而上升支顿挫、缓慢或Vi／Vt>1aVR导联为基础的新流程图机制

室性心动过速时，最早激动不是右上方的房室结，而是从心室的一个点缓慢地向心室的其他部位扩布，体表心电图在各导联则表现为起始部有一个明显的缓慢传导，aVR导联在体表心电图上表现的波形最为单一，最容易分析如果在aVR出现了一个大的正向R波如R型或RS型，心室除极方向变为左下指向右上，进入无人区电轴，具有极强的阳性价值，特别是在左室室速中有着相当强的诊断价值。由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几种情况：①起始部q波或r波的增宽；②QS波下降支有顿挫或下降缓慢；③Vi／Vt≤laVR法则VTVTVTVT正向大R波初始R或q大于40ms负向QRS顿挫或下降缓慢Vi/vt≤1SVT伴差传否否否否正向大R波aVR法则宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始到波谷的下行起始段类型aVR法则局限性①宽QRS心动过速的心室率快,有时QRS波的始点与终点不易确定,任意武断确定会发生判断失误②该方案不适用于束支折返性心动过速、分支型室速及房束旁路性心动过速等③侵害心肌的一些疾病可能会改变Vi或Vt值,从而影响诊断。当室上速时,由于前间壁心梗,使其Vi值减小,而Vt值无改变而误诊为室速;心室肌瘢痕位于心室激动较晚的部位而使Vt减小,也可将室速误诊为室上速Antunes三步法鉴别VT与SVT伴旁路前传房颤伴旁路前传右室流出道特发室速的心电图特征II、III、aVF导联呈高幅R形态（仅此1条可确诊流出道室速,包括左室流出道VT）胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态以上两条确诊流出道起源的室速I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关（低幅多相-RVOT间隔部；呈R形态-RVOT游离壁部起源于右室流出道的VT起源于左室流出道的特发性VT左室间隔左室间隔面特发室速的心电图特征起源于His-Purkinje系统的左后分支区域V1导联QRS呈右束支阻滞形态,V5/6R/S<1QRS宽度多在0.11～0.14s之间

！！！易误诊为SVT，关键是要有诊断意识电轴左偏或极度右偏可有室房分离或非固定1:1关系SVT合并“RBBB＋左前分支阻滞”这种组合差传机率少起源于左室间隔面的特发性VT宽QRS规则不规则是QRS与窦律同SVT伴束支阻滞旁路前传AVRT器质性心脏病VT可能腺苷、迷走AfAT/AF不规则下传合并束支或旁路前传否胸前QRS形态典型束支SVT心室>心房VT心室<心房AT/AFVT胸前QRS形态方向一致无R/S型RS>100右束支VIqRRsRr无人区电轴左束支V1R>30msV1RS>60msV6qRqSAVR正向RVi/vt≤11:1关系恶性心律失常的处理原则原发疾病和诱因的治疗

——伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，应强调原发病的治疗

——急性心肌梗死所致的室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律失常也能够得到控制

——某些诱因导致心律失常，如低血钾或抗心律失常药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正恶性室性心律失常的处理射频消融术，非器质性心脏病根治；对源于结构异常的恶性心律失常，难以根治ICD可有效预防猝死，而无法控制心律失常发作抗心律失常药物存在以下问题： --不能根治心律失常 --有明显心脏和/或心外副作用，尤其长期应用 --除β阻滞剂外，I类和III类抗心律失常药物

不能降低死亡率急性期处理：药物治疗、电复律持续性单形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：I类

持续单形性VT伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律（证据级别：C）

宽QRS心动过速如果诊断不清，应按照VT处理（证据级别：C）

——病史，12导联心电图

——血流动力学状态并不能区别机制

持续性单形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类稳定的持续单形性VT患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）持续性单形性室性心动过速

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIb类

III类稳定的持续性单形性VT患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）

对于不明原因的宽QRS波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）

复发性单形性室性心动过速

ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCDIIa类:IIb类:冠心病或特发性复发性单形性室速，建议静脉给予胺碘酮、β受体阻滞剂、普鲁卡因胺（缓脉灵或索他洛尔在欧洲）（证据级别：C）稳定的持续性单形性VT患者，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因（证据级别：C）

多形性室速连续变化的QRS形态，节律不规整，频率>200次/分一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤不同病因，电生理基础不同，治疗不同

血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长

——伴QT延长者为扭转性室速

——不伴有QT延长者为一般的多形性室速，常见于冠心病、Brugada、儿茶酚胺敏感性室速、极短联律多形室速

QT=400ms不伴QT延长的多形性室速伴QT延长多形性室速==尖端扭转室速QT延长的原因先天性QT延长综合征

——为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：

——有诱发因素

——部分也与基因表达有关：hERG基因表达的抑制

获得性长QT综合征的原因心源性心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低体温代谢性酗酒，可卡因或有机磷化合物中毒，神经性厌食症或贪食症，电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），甲状腺功能低下，液体蛋白饮食神经源性脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病药源性QT延长

可引起QT延长的药物抗惊厥药磷苯妥英非氨酯抗组胺药氮卓斯汀克立马丁阿司米唑抗感染药金刚烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸红霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星喷他眯施帕沙星奎宁SMZ酮康唑依曲康唑抗肿瘤药三苯氧胺心血管：抗心律失常药胺碘酮溴苄胺丙壁胺氟卡胺依布利特普鲁卡因胺奎尼丁索他洛尔多非利特钙离子通道阻断剂苄普地尔lIsrapidine尼卡地平消化系统用药西沙比利药源性QT延长

可引起QT延长的药物利尿药吲达帕胺莫西普利l/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制剂他克莫司周期性偏头痛：5-羟色胺受体激动剂Zolmitriptar那拉曲坦舒马曲坦肌肉松弛剂替扎尼定麻醉性去毒剂Levomethadyl精神治疗药物：

抗抑郁剂

抗精神分裂症药

抗焦虑剂

抗躁狂药阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫达嗪

多虑平

锂剂呼吸：拟交感神经药沙美特罗镇静/催眠药水合氯醛药物诱发TdP的危险因素老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致

尖端扭转室速的治疗

停用一切可能延长QT的药物2006年猝死预防指南：I类推荐A级证据询问患者最近用药的病史：穷追不舍审查患者现在正在使用的药物

——所有药物都要问：是否有延长QT的作用

——对不了解的药物，需要查阅说明书要考虑药物清除半衰期的作用：致长QT的作用可能很长考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD尖端扭转室速的治疗

急诊处理：补钾补镁推荐静脉注射硫酸镁（IIa类，证据级别：B级）无论血镁水平如何，静脉注射2g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要时可重复注射除非合并高血钾，否则都应补钾TdP患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L（IIb类，证据级别：C级）ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD尖端扭转室速的治疗

急诊处理：提高心率ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110－120次/分连续起搏

临时起搏：窦性心动过缓，高度或III度房室阻滞（I类推荐A级证据），或合并长间歇依赖，合并Tdp（IIa类推荐B级证据）

在等待起搏的过程中，可以使用提高心率的药物如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦有起搏就停用

多形性室性心动过速

ACC/AHA/ESC2006GuidelinesforManagementofPatientsWithVentricularArrhythmiasandthePrevetionofSCD

I类：IIb类：持续的多形性VT伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）复发的多形性VT，静脉应用β阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）

多形性VT，特别是与急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）

LQTS：避免竞赛性体育活动，LQT1，禁止游泳或至少在监管下；LQT2避免听觉刺激。避免应用已知延长QT间期的药物和排钾/镁药物；推荐β受体阻滞剂；有心脏骤停史，推荐β受体阻滞剂与置入ICD联合应用。β受体阻滞剂无效，左心脏交感神经切除术。LQT3静脉应用利多卡因或口服美西律（Ⅱb）Brugada综合征：有心脏骤停史置入ICD，Brug