ahaacc瓣膜病指南tavi课件

2014AHA/ACC瓣膜病指南解读与

我国经导管主动脉瓣置入术（TAVI）

发展现状国家心血管病中心2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展EuroHeartSurvey单瓣膜病的病因分析背景我国一项回顾性非随机研究分析提示50岁以上的的中老年患者主动脉瓣钙化(AVC)的发病率达49.38%。随着人口的老龄化，钙化性主动脉瓣狭窄（CAS）的发病率增加，即将成为我国瓣膜病的首要病因。2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展TitleOrganizationPublicationYearRecommendationsforEvaluationoftheSeverityofNative

ValvularRegurgitationWithTwo-DimensionalandDopplerEchocardiographyASE2003GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillationACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofAdultsWithCongenitalHeartDiseaseACC/AHA2008EchocardiographicAssessmentofValveStenosis:EAE/ASERecommendationsforClinicalPracticeEAE/ASE2009RecommendationsforEvaluationofProstheticValvesWithEchocardiographyandDopplerUltrasoundASE2009GuidelinefortheDiagnosisandTreatmentofHypertrophic

CardiomyopathyACCF/AHA2011GuidelinesontheManagementofCardiovascularDiseases

DuringPregnancyESC2011AntithromboticandThrombolyticTherapyforValvular

Disease：AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosisACCP2012GuidelinesontheManagementofValvularHeartESC/EACTS2012GuidelinefortheManagementofHeartFailureACCF/AHA2013ACCindicatesAmericanCollegeofCardiology;ACCF,AmericanCollegeofCardiologyFoundation;ACCP,AmericanCollegeofChestPhysicians;AF,atrialfibrillation;AHA,AmericanHeartAssociation;ASE,AmericanSocietyofEchocardiography;EACTS,EuropeanAssociationofCardioThoracicSurgery;EAE,EuropeanAssociationofEchocardiography;ESC,EuropeanSocietyofCardiology;andVHD,valvularheartdisease.2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展CLASSⅡaLevelC一、新指南强调群策群力，推荐组建心脏瓣膜中心CLASSⅠLevelC2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展分期定义描述A危险期具有发生瓣膜病危险因素的患者B进展期有进展性瓣膜病的患者（无症状轻至中度瓣膜病变）C无症状重度病变期无症状重度瓣膜病的患者又分为：C1期左、右心室处于代偿期；C2期左、右心室失代偿期。D有症状重度病变期有瓣膜病症状的患者2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展三、首次增加了手术风险评估

低危（满足以下任一条件）中危（满足以下任一条件）高危（满足以下任一条件）禁忌（满足以下任一条件）STS评分＜4%4%-8%＞8%预计发生手术相关的死亡或并发症的预估风险＞50%（1年内）身体虚弱程度无轻度中度-重度术后不能改善的主要受累器官0个1个2个3个以上手术难度无较大很大非常大2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展主动脉瓣狭窄（AS）经胸超生心动图（TTE）：可以提供心脏血流动力学，左室，心脏收缩功能等信息，评价预后及瓣膜介入治疗的时机等。(ClassⅠ，LevelB)D2时期的AS患者采用超声心动图或侵入式血流测定时使用小剂量多巴酚丁胺刺激实验。(ClassⅡa，LevelB)心导管检查运动实验（ClassⅡa，LevelB）AS诊断检查测试：2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展主动脉瓣狭窄（AS）分期阶段分期解剖结构瓣膜血流速度血液动力学影响症状A危险期•二瓣化畸形•主动脉瓣硬化•主动脉Vmax＜2m/s•无•无B进展期•轻-中度的二瓣化钙化•风湿性瓣膜病变•轻度AS主动脉Vmax2.0-2.9m/s或∆P＜20mmHg•中度AS主动脉Vmax3.0-3.9m/s或∆P20-39mmHg•早期LV功能障碍•LVEF正常•无C:无症状的重度ASC1无症状的重度AS•严重的瓣叶钙化或先天狭窄导致瓣口面积减小•主动脉Vmax≥4m/s或∆P≥40mmHg•AVA≤1.0cm2,或AVAi≤0.6cm2/m2•极重度ASVmax≥5m/s或∆P≥60mmHg•左室舒张功能障碍•轻度左室肥大•LVEF正常•无(运动实验)C2无症状的重度AS伴左室功能障碍•严重的瓣叶钙化或先天狭窄导致瓣口面积减小•主动脉Vmax≥4m/s或∆P≥40mmHg•AVA≤1.0cm2,或AVAi≤0.6cm2/m2•LVEF＜50%•无D:有症状的重度ASD1有症状的重度AS且高压力阶差•严重的瓣叶钙化或先天狭窄导致瓣口面积减小•主动脉Vmax≥4m/s或∆P≥40mmHg•AVA≤1.0cm2,或AVAi≤0.6cm2/m2

或者伴随有AS/AR•左室舒张功能障碍•左室肥大•肺动脉高压•劳力性呼吸困难，运动耐量下降•劳力性心绞痛•昏厥D2有症状的重度AS且低流速/低压力阶差伴随左室功能下降•严重的瓣叶钙化伴随瓣叶运动严重减低•AVA≤1.0cm2,主动脉Vmax＜4m/s或∆P＜40mmHg•超声心动图描记（多巴酚丁胺）提示AVA≤1.0cm2伴随主动脉Vmax≥4m/s•左室舒张功能障碍•左室肥大•LVEF＜50%•心衰•心绞痛•晕厥D3有症状的重度AS伴EF正常或矛盾性低流速重度AS•严重的瓣叶钙化伴随瓣叶运动严重减低•AVA≤1.0cm2伴主动脉Vmax＜4m/s或∆P＜40mmHg•Indexed

AVA≤0.6cm2/m2并且每搏量＜35mL/m2•当患者血压正常时也要监测血压（收缩压＜140mmHg）•渐进性左室肥厚•低心脏博出量•心脏舒张功能受限•LVEF≥50%•心衰•心绞痛•晕厥主动脉瓣狭窄（AS）外科手术适应症AS的治疗推荐总结2014AHA/ACC指南2012ESC指南瓣膜置换术指征CLASSLEVELCLASSLEVEL有症状的高压力梯度的AS患者（或是既往运动实验时出现症状）首选外科瓣膜置换术(D1阶段)IBIB无症状的重度AS患者且EF＜50%首选外科瓣膜置换术(C2阶段)IBIC接受其他心外科手术的无症状的重度AS患者（C或D阶段）IBIC没有症状的重度AS（主动脉瓣最大流速V≥5.0m/s，C1阶段）且低外科手术风险选择外科瓣膜置换是合理的ⅡaBⅡa(V＞5.5m/s)C无症状的重度AS且运动耐量下降或运动后血压下降，外科瓣膜置换是合理的ⅡaBⅡaC有症状，低流量/低压力梯度伴有EF减低的AS患者（V≥4.0m/s，D2阶段）外科瓣膜置换是合理的ⅡaBⅡaC有症状，低流量/低压力梯度的重度AS（D3阶段）且血压正常，EF＞50%的患者，如果临床表现，血流动力学和解剖学支持瓣膜狭窄是导致症状的因素，行外科瓣膜置换是合理的ⅡaCⅡaC接受其他心外科手术的中度AS患者（主动脉瓣流速在3.0-3.9m/s）行外科瓣膜置换是合理的ⅡaCⅡaC无症状的重度AS患者且伴有快速的疾病进展和低手术风险可以考虑行外科瓣膜置换ⅡbCⅡaC主动脉瓣狭窄（AS）行AVR流程主动脉瓣狭窄（AS）随访AS药物治疗高血压是AS进展的危险因素，无症状的AS患者（B和C期）需要严格按照指南标准治疗，定期进行检测（ClassⅠ，LevelB）有心衰症状的患者可以使用血管扩张药物（ClassⅡb，LevelC）没有证据明确他汀类药物可以预防轻中度AS钙化患者的血流动力学改变（ClassⅢ，LevelA）AS是进展性疾病，需要定期随访，监测患者的心脏血流动力学，血流速度，瓣口面积等指标，及时制定治疗方案2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展主动脉瓣返流（AR）AR诊断检查：TTETEECT急性AR（AcuteAR）如果由于IE或解剖因素异常导致的急性重度AR，应尽早手术治疗慢性AR（ChronicAR）在美国及其他发达国家，慢性AR主要是由于二瓣化瓣膜和瓣膜钙化引起。另外AR常常继发于升主动脉扩张，和风湿性心脏病。AR诊断检查：TTE（ClassⅠ，LevelB）运动实验2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展主动脉瓣返流（AR）手术适应症2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展主动脉瓣返流（AR）治疗流程主动脉瓣返流（AR）随访AR药物治疗慢性AR患者（B或C期）控制血压（收缩压＞140mmHg），推荐用药二氢吡啶类钙通道阻滞剂，ACE抑制剂，ARBs。(ClassⅠ，LevelB)

有症状的或左室功能障碍的重度AR患者（C2或D期）由于其他疾病不能手术，推荐使用ACE抑制剂，ARBs，β受体阻滞剂。(ClassⅡa，LevelB)

患者需要定期检查左室收缩功能，左室收缩末期及舒张末期容积等相关指标。没有症状的患者不符合AVR的条件，当病变持续进展时，新指南建议应尽早手术治疗。2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展手术治疗：二瓣化患者如果主动脉窦或是升主动脉的直径＞5.5cm，建议行主动脉窦或是升主动脉的修补/置换术。（ClassⅠ，LevelB）二瓣化患者如果主动脉窦或是升主动脉的直径＞5.0cm，且伴有解剖危险因素（先天性解剖异常或是升主动脉直径以≥0.5cm/年的递增），建议行主动脉窦或是升主动脉的修补/置换术。（ClassⅡa，LevelC）主动脉瓣二瓣化畸形（BicuspidAorticValve）随访：已经确定有主动脉窦或升主动脉增宽的二瓣化畸形患者，需要进行一系列的主动脉形态学的评估，随着时间的进展病变会逐步加重。2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展二尖瓣狭窄（MitralStenosis）经胸超生心动图（TTE）：可以帮助确立诊断，心脏血流动力学严重程度评估，测量二尖瓣面积，肺动脉压等。(ClassⅠ，LevelB)心导管检查。运动实验。(ClassⅠ，LevelC)MS诊断检查测试：2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展二尖瓣狭窄（MitralStenosis）手术适应症二尖瓣狭窄（MitralStenosis）随访：AR药物治疗抗凝治疗：1、MS伴AF患者，2、MS伴左心心房血栓患者需要。（ClassⅠ，LLevelB)心率控制：MS伴AF伴室速患者需要控制心率率率率率率（ClassⅡa，LevelB)风湿性二尖瓣狭窄是一个慢性进展的疾病，其发展常常伴随风湿性疾病及心脏瓣膜狭窄。疾病的潜伏期可达几十年，MS一但确诊，病变进展迅速。MS患者需要定期行TEE检查，监测肺动脉压，瓣膜压力阶差等。2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展二尖瓣反流（MR）急性MR:由二尖瓣的不同部位的瓣膜损伤导致急性MR诊断检查方法

TTE：可以评估左室功能，右室功能，肺动脉压，TTE可以明确的诊断出急性MR的严重程度。急性MR药物治疗血管扩张药物：增加主动脉的血流，可以有效提高血流动力学的代偿功能。主动脉内球囊反搏球囊的使用。2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展二尖瓣反流（MR）慢性MR慢性MR诊断检查方法TTE：评估左室的大小和功能，右室功能，肺动脉压，评估MR的严重程度。（ClassⅠ,LevelB）CMR：可用于评估左室/右室容积与功能，评价MR的严重程度。（ClassⅠ,LevelB）心导管检查

运动实验（ClassⅡa,LevelB）运动平板实验（ClassⅡa,LevelC）分为原发性MR和继发性MR2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展新指南对慢性二尖瓣反流（MR）进行再定义慢性二尖瓣反流（MR）慢性原发性二尖瓣反流（MR）分期慢性原发性二尖瓣反流（MR）手术适应症慢性继发性二尖瓣反流（MR）手术适应症慢性二尖瓣反流（MR）治疗流程二尖瓣反流（MR）慢性MR药物治疗随访MR患者心脏收缩功能障碍，有症状且LVEF＜60%，不能耐受外科手术，建议药物治疗。（ClassⅡa,LevelB）无症状的重度MR患者，应用TTE检查监测患者左室功能和肺动脉压，长期随访，早期即进行不同的治疗，尽早手术干预治疗2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展2014AHA/ACC新指南和2012ESC指南都强调团队合作，建立心脏瓣膜病中心，为患者提供最佳的治疗方案。新指南对疾病进行动态分期，便于更好的指导对不同时期的瓣膜病变进行外科或介入治疗的干预。提供了术前风险评估。新指南强调在患者受益最大化的前提下，早期进行干预治疗，并推荐了干预治疗方式，首次扩大了心脏瓣膜病介入治疗的适应症。

相信2014AHA/ACC指南对刚刚起步的中国心脏科医生具有重要的指导作用，能为心脏瓣膜病患者带来更好的诊断和治疗，同时降低不可逆性的心脏损伤及临床不良事件的发生率，提高患者的生命质量，延长寿命。2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展2014AHA/ACC瓣膜病指南解读我国TAVI最新进展申办方杭州启明医疗器械有限公司合同研究组织(CRO)锐意科盛（北京）生物医学研究有限公司主要研究者高润霖院士

主要研究单位中国医学科学院阜外心血管病医院协调研究者吴永健

教授共同主要研究者杨跃进教授陈

茂

教授

王建安教授孔祥清

教授

张瑞岩

教授

陈韵岱

教授

研究秘书长徐

波

教授参与研究中心四川大学华西医院、浙江大学医学院附属第二医院、江苏省人民医院、上海瑞金医院、中国人民解放军总医院（301医院）计划入选病例数量80例（实际使用91例）首例病例入选日期2012-9-10预期项目结束日期2015-6国家“十二五”科技支撑计划TAVI项目次要研究目的建立一套术前评价体系手术模式及操作技巧难点及解决方案术后管理

研究中心要求按照以下要求选择6家有经验的中心：团队合作经验丰富的心脏外科医生（至少2个全职或等同于全职）介入性心脏病专家（5年以上的手术经验）和麻醉师导管室与手术室“隔壁”(杂交手术室)或具备心脏外科急诊手术条件心脏重症监护病房国家“十二五”科技支撑计划TAVI项目国产VenusA-Valve®SystemAself-expandingmulti-levelsupportframewithatri-leafletporcinepericardialtissuevalveAn18-20FrenchRetrievabledeliverysystem2-piecedisposableloadingsystemwithacrimperforeasyloadingVENUSMEDTECHVenusA-Valve研究过程中的重要技术改进国家“十二五”科技支撑计划TAVI项目汇报VenusA-Valve®System动物实验六、初步结论经导管植入瓣膜产品，在6例试验动物取得成功，术后短期随访提示该植入器械安全和有效。中心名称入选例数不良事件情况随访情况死亡卒中肾衰起搏器植入ValveinValveTAVI失败30天6个月12个月阜外心血管病医院43101813361812四川大学华西医院2810013016--浙江大学医学院附属第二医院110001005--江苏省人民医院7100100410上海瑞金医院21000000--301医院----------合计914011143611912国家“十二五”科技支撑计划TAVI项目手术成功率为96%，30天死亡率为5%经心尖路径经股动脉路径30天6个月1年30天6个月1年死亡18.84250.78.29.821.3卒中1.57.610.33.35.17.0MI6.07.87.83.35.06.8冠脉堵塞1.41.41.4000急诊AVR2.92.95.51.61.61.6瓣膜血栓1.41.41.43.33.33.3起搏器植入3.86.06.01.81.81.8血管并发症4.78.88.828.428.428.4结构性瓣膜退化000000EurHeartJ.2011;32:148–57TAVI注册研究-PARTNER研究1年TamburinoN=663MilanN=61FrenchN=66SpanishN=108UK/IrelandN=288UKN=452GermanN=588BuellesfeldN=126年龄(y)827982.578.68181.381.481.4EuroScore2326.624.7162218.155.820.8NYHAIII/IV（%）71.56974.658.47473.988.274.6手术成功率9898.492.698.197.598.2NR72.630天死亡率5.92.215.17.44.75.812.412.41年死亡率1518.4NR17.7NR21.738.1NR严重血管并发症2.021.37.55.69.06.2NR4.0卒中（%）2.52.24.504.24.0NR2.8永久起搏器置入19.126.125.735.22624.426.242.5TAVI注册研究-CoreValv