冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查课件

冠心病诊断与冠状动脉的影像学检查胸痛≠冠心病胸痛占心内科门诊第1位，>1/2非冠心病胸痛占急诊20~30%，2/3非冠心病

根据流行病学背景和症状的特征，大多数冠心病患者可通过问诊得到明确诊断典型心绞痛的定义部位：胸骨后，也有少数出现腹痛、牙痛，同一患者部位固定范围：手掌大小性质：压迫感、沉重感诱因：体力活动中，而不是劳累后出现缓解方式：休息或含服硝酸甘油缓解（1-3分钟内）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455年龄性别典型的AP非典型AP非AP胸痛无症状30~39男中度中度低度很低

女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度

女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度

女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度

女高度中度中度低度年龄性别症状与CAD可能性

ST-T异常≠冠心病ST段轻度压低，T波异常：正常人群男性7.7%;女性8.4%以下人群更常见：

女性老年人血电解质紊乱抗心律失常药物Framingham心脏研究女性，50岁，未绝经，无HBP、DM、高脂血症，无冠心病家族史

ECG：ST-T改变，平时偶有胸闷发作

CAG：正常

ST-T异常≠冠心病仅根据心电图诊断心肌梗死心肌梗死的诊断需综合分析患者的临床症状和心肌损伤标志物，结合ECG的动态改变，作出正确诊断14心电图运动试验基本概念：通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法，叫心电图运动试验，目前采用最多的是运动平板试验。附：平板运动试验真人图示1.预激综合征2.起搏心律3.左束支传导阻滞4.运动前基线ST段压低大于1mm

运动心电图－不是所有患者都适合运动试验禁忌症AMI(2天)不稳定性心绞痛，休息时胸痛未经治疗的威胁生命的心律失常高度AVB急性心肌炎和心包炎重度阿-斯综合征严重梗阻型肥厚性心肌病未控制的高血压肺栓塞或主动脉夹层19阳性标准阳性标准：典型的心绞痛；以R波为主的导联ST段水平型或下斜型压低≥1mm，持续大于1min；3.除aVR导联外，各导联ST段上抬≥1mm；4.收缩压下降≥10mmHg，运动峰值＜130mmHg或较安静收缩压增加＜20mmHg（女）、＜30mmHg（男）。心电图表现运动试验中非冠心病性ST段下降严重阿斯综合征严重高血压左心室肥大心肌病过度通气贫血二尖瓣脱垂低血钾室内传导阻滞严重低氧血症预激综合征应用洋地黄严重容量负荷过渡(二尖瓣、主动脉返流)快速性室上性心律失常突然过度运动运动心电图的诊断价值低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大高危人群：即使假阴性，也不应放弃运动心电图有定位诊断价值吗？病例：男，55岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后症状能缓解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常为了解患者运动耐量，行运动心电图检查运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动前冠状动脉造影应用明确诊断指导治疗寻找病因及重大手术前排除冠心病急诊冠状动脉造影冠状动脉造影设备冠状动脉造影方式非选择性冠脉造影：在主动脉根部注射造影剂冠状动脉造影方式半选择性冠脉造影：分别在左、右主动脉窦内注射造影剂冠状动脉造影方式选择性冠脉造影：分别将导管置入左、右冠状动脉并注射造影剂行血管造影。冠状动脉造影的血管径路股动脉穿刺桡动脉穿刺/切开肘动脉穿刺/切开股动脉解剖和穿刺桡动脉穿刺Judkins冠状动脉造影导管Amplatz冠状动脉造影导管各种冠状动脉造影导管左冠状动脉插管冠脉造影判断狭窄程度的误差5冠状动脉造影的局限性狭窄程度的判定：问题的由来：造影狭窄不重而有典型劳力型心绞痛，造影结果与病理解剖不一致原因：主观性、正常参考血管段的确定钙化、撕裂、血栓的判定介入治疗效果的判定冠脉CT扫描的应用冠脉造影前的筛查手段冠状动脉旁路移植术后随访移植血管情况MSCT用于冠脉检查特点很高的阴性预测价值：97%；阳性预测值83%。检出冠状动脉钙化敏感；受分辨率限制，评价斑块特征和支架治疗后内膜增殖情况有一定困难冠状动脉内超声检查导管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZmonorail或over-the-wire系统，有/无鞘检查方法安全性：冠脉痉挛、一过性缺血IVUS在冠心病诊断中的应用发现冠脉造影未能显示的斑块IVUS在冠心病诊断中的应用发现特殊部位（LM、血管开口）病变鉴别斑块形态测量血管真实直径精确判断造影临界病变的程度心脏移植术后冠脉病变的发现斑块形态识别钙化病变血管及斑块的测量IVUS在介入治疗中的应用精确判断血管直径、病变范围判断病变特征指导器械选择评估临界病变的严重程度了解治疗后管腔增大的机制指导支架置入和斑块消融发现并发症发现支架内再狭窄内膜撕裂的IVUS表现指导支架置入IVUS的优点精确的定量分析

管腔直径、参考血管段直径、截面积判断斑块特征

偏心、同心软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块、钙化深度撕裂的长度、管腔受压程度穿透深度可达5mm，视野半径几十毫米IVUS的局限性图象伪差对血栓的判断不可靠相似的超声图象不等于相同的组织学改变分辨率低：100-150um费用问题冠状动脉OCT检查原理：利用近红外线作为光源，以光回声延迟时间表示测量的组织距离和深度，光反射回声的强度表示不同的组织结构；分辨率：10-20um；穿透力：2-3mm，视野半径3-4mm。OCT特点可准确识别纤维斑块、纤维钙化斑块、富含脂质斑块；可通过测量纤维帽厚度、纤维帽内巨噬细胞含量及脂质面积大小确定易损斑块；识别红、白血栓敏感；可对冠脉支架置入术后内膜增生情况进行详细分析OCT与IVUS比较分辨率：OCT