肝疾病修改稿1汇总

肝疾病山西医科大学第二医院普通外科

1.肝脏的分叶、分段通常采用以肝静脉及门静脉在肝内分布为基础的Couinaud分段法，将肝分为5叶、8段。肝脏临床应用解剖肝脏上段（Ⅱ段）左半肝右半肝尾状叶左外叶左内叶右前叶右后叶下段（Ⅲ段）上段（Ⅶ段）a段上段（Ⅷ段）下段（Ⅵ段）b段下段（Ⅴ段）（Ⅳ段）（Ⅰ段）Couinaud分段法2.

肝门（hilar）:IⅡⅢ

第一肝门：肝动脉、门静脉和胆管进出肝的部位，此处称第一肝门。

第二肝门：肝左、中、右三条主要的肝静脉在肝后上方进入下腔静脉，此处称第二肝门。

第三肝门：肝短静脉汇入肝后的下腔静脉，此处称第三肝门。3.血流：

双重血供1500ml/min门V量70～75%供O250%

（门V是肝脏的重要营养血管）肝A量25～30%供O250%血液回流：三条主要的肝静脉

分泌胆汁：600～1000ml

平均600ml

代谢功能：糖、蛋白质、脂肪、维生素、激素凝血功能：V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X、

Ⅺ、Ⅻ

解毒功能：分解、氧化、结合方式

吞噬或免疫功能造血和调节血液循环肝脏具有很强的再生能力肝脏生理功能肝脓肿常见的肝脓肿（liverabscess）根据其发病原因有细菌性和阿米巴性两种。一、细菌性肝脓肿(bacterialliverabscess)病因病理

急性腹膜炎胆道大出血膈下脓肿大肠杆菌金黄色葡萄球菌胆道肝动脉门静脉肝外伤原因不明肝脓肿(单发或多发)细菌腹腔胸腔穿破胆道膈下脓胸破溃（隐源性）寒战和高热肝区疼痛和肝肿大其它并发症的表现2.临床表现3.辅助检查化验：WBC计数显著增高B超：为首选检查方法，阳性诊断率达96％以上，可分辨直径2cm的脓肿病灶．CT：阳性率也在90％以上

4.诊断病史（原发疾病）典型的临床表现（全身症状＋肝脏局部表现）影像学检查（腹部B超＋CT）必要时诊断性穿刺５.治疗治疗原则：早期诊断，早期治疗；原发病治疗；营养支持治疗。治疗方法：（一）非手术治疗指征：急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成或多发性小脓肿。大剂量有效抗生素待细菌培养和药敏有结果后选用有效抗菌素。经皮肝穿脓肿置管引流和反复冲洗术适用于大的单个脓肿

（二）手术治疗1.脓肿切开引流：指征①较大的单个脓肿；②估计有穿破可能或已穿破；③病程较长的或经非手术治疗效果不佳的慢性脓肿。

2.肝叶或部分肝叶切除术：指征①慢性厚壁肝脓肿；②切开引流后脓肿壁不塌陷或留有死腔或长期不愈窦道；③肝内胆管结石合并左叶多发脓肿。二、阿米巴性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿（amebicliverabscess）是肠道阿米巴感染的并发症，脓肿绝大多数是单发。病因病理阿米巴肝脓肿是由溶组织阿米巴引起，在其生活史中主要有滋养体型和包囊型。

滋养体型——溶组织阿米巴的致病型。

包囊型——阿米巴流行、传播重要传染源。

当人们食用被包囊型阿米巴污染的水或食物小肠阿米巴原虫繁殖滋养体盲肠、升结肠分泌溶组织酶侵及肠壁小静脉门V肝脓肿碱性肠液阿米巴肝脓肿以肝右叶居多2临床特征

起病较缓慢，病程较长。全身中毒症状较轻。血液细菌培养阴性，血清学阿米巴抗体（＋）。粪便检查，部分病人可找到阿米巴滋养体或包囊。脓液，大多为棕褐色脓液，无臭味。血清补体结合试验阳性率92～98％。3辅助检查腹部B超＋CT可见较大单发脓肿，多见于肝右叶。4.诊断病史（注意：阿米巴痢疾）典型的临床表现影像学检查（腹部B超＋CT）必要时诊断性穿刺

首选非手术治疗:①抗阿米巴药物(甲硝唑、氯喹、依米丁等)治疗；②反复穿刺吸脓；③支持疗法。５.治疗必要时手术治疗1．经皮肝穿刺置管闭式引流适用于：①病情较重，脓腔较大，有穿破危险；②多次穿刺吸脓，疗效不佳者。2．切开引流适用于：①经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓腔无缩小，高热不退者；②脓肿继发细菌感染，经综合治疗不能控制；③脓肿已穿破胸、腹腔或邻近器官；④脓肿位于左外叶，有穿破入心包的危险；⑤穿刺吸脓又易误伤腹腔脏器或污染腹腔。

3．肝叶或部分肝叶切除术：指征①慢性厚壁肝脓肿；②切开引流后脓肿壁不塌陷或留有死腔或长期不愈窦道；③药物治疗无效。

第四节肝肿瘤良性肿瘤

肝肿瘤(tumorofliver)恶性肿瘤原发性继发性(转移性)（secondarylivercancer)PLC发病率和死亡率

我国是全球原发性肝癌(primarylivercancer，PLC)发病率和死亡率最高的国家。国际癌症研究中心（IARC）统计：2000年全球PLC新发病人数56.4万、死亡人数54.9万，其中我国各占30.6万和30.0万。另有近期文献报道：全球PLC年新增病人已超过100万，年致死人数已超过62万。我国每年新发病例已居全球45%以上，死亡率也逐年增高。PLC发病率和死亡率

我国20世纪70年代PLC年死亡率在各种恶性肿瘤居第三位。国家卫生部1995年统计死亡率中，城市肺癌居第一位，农村肝癌居第一位。但近年资料表明：在我国，无论是城市或农村，肝癌已均居第一位。PLC病因

1.病毒性肝炎PLC中HBsAg(+)者90%以上，抗HCV(+)者10～30％。2.肝硬化PLC合并肝硬化者约53.9％～85％。肝细胞变性坏死结缔组织增生假小叶形成反复肝细胞损害增生增生肝细胞间变或癌变（肝组织破坏增生间变癌变）3.黄曲霉素尤其是黄曲霉素B1，WHO已确定其是动物和人的致癌剂。证据：动物模型PLC诱发率80％以上。南方沿海PLC高发4.其它如亚硝胺等5.水源污染藻类植物，尤其是蓝绿藻类

大体形态结节型（单个或多个，大小不等，分布两肝）弥漫型（少见，许多小结节散布全肝）病理巨块型组织学肝细胞型(＞90％)胆管细胞型（约5％）肿瘤大小微小肝癌（≤2cm）大肝癌（＞5cm，≤10cm）巨大肝癌（＞10cm）混合型小肝癌（＞2cm，≤5cm）（＞10cm）PLC病理临床表现1．肝区疼痛2．全身和消化道症状3．肝肿大4．并发症：肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血、继发感染

AFP为临床诊断PLC高度专一性的指标AFP异质体结合性LCA特异性高异常凝血酶原特异性同AFPγ-谷氨酰转肽酶Ⅱ（γ-GTⅡ）敏感性79.9％，特异性50％α-L-岩藻糖苷酶（AFU）敏感性75％，特异性90％辅助检查PLC的常用血清标志物

（一）

AFP在人体内的变化AFP是胎儿血清中正常的组成部分，它的合成主要在胎肝、卵黄囊和胃肠道。其作用是保护胎儿不受母体排斥，以维持正常妊娠。一般妊娠4周出现，以后逐渐上升，胎儿出生后急剧下降，约出生5周后降至正常，＜25ug/L。

（二）

AFP出现异常升高的原因⑴PLC，胆管细胞癌除外⑵活动性肝病，有肝细胞增生时⑶妊娠⑷生殖系胚胎源性肿瘤⑸胃肠道肿瘤AFP在PLC中的临床应用价值

（三）

AFP对PLC的诊断和早期诊断价值：⑴AFP是除病理诊断之外，各种实验室检查中对PLC诊断最有价值的指标。AFP≥400ug/L，持续1个月或AFP≥200ug/L，持续2个月以上，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤者即可作出诊断，单项诊断准确率高达98%。⑵AFP在症状出现前6~12个月作出PLC早期诊断。⑶必须指出：应用AFP诊断PLC，也有一定的局限性。因为在PLC中，AFP阳性率仅占60~70%，故对那些AFP阴性肝癌的诊断，还需结合其他PLC标志物和影像学检查。（四）AFP对判断手术彻底性的价值：术前AFP阳性的病人，行肝癌切除术后，AFP是否降至正常是判断切除是否彻底的重要指标。多数病人AFP可在术后1~2月内转阴。若术后转阴，表示手术属根治性，若AFP虽有下降但未能转阴，表明手术属姑息性的，有残癌。（五）AFP在判断术后复发转移中的价值：术前AFP阳性的病人，若术后转阴并持续一段后又复升高，则表示有复发或他处转移。（六）AFP在反映病情变化和判断预后中的价值：AFP下降表示病情好转，反之，AFP升高，则表示病情恶化，AFP绝对值愈高，预后愈差。观察AFP动态变化：转阴者预后较好，持续升高着最差，下降持续时间长者介于两者之间。

影像学检查：腹部B超：PLC诊断中最常用最有效的方法，诊断符合率可达90％。腹部CT：可明确病灶的位置、数目、大小及其与重要血管的关系；提示病变性质；有助于了解肝周围组织器官是否有癌灶。其特征动脉期癌组织有显著强化。静脉注入造影剂后CT扫描，动脉期示：肝内癌灶不均匀增强，密度增高，其内见肿瘤坏死部分不强化，呈更低密度。

癌灶增强，密度增高瘤内坏死部分呈更低密度静脉早显肿瘤血管肿瘤假包膜磁共振显象（MRI）：与CT相比，其特点在于能获得横断面、冠状面和矢状面的图象。肝动脉造影：已成为PLC诊断中的重要手段。PLC诊断病史临床表现血清标志物

(AFP)影像学检查（腹部B超＋CT）临床型肝癌：1999年成都，第四届全国肝癌学术会议制定1．病理学诊断：肝内或肝外病理学证实为PLC。2．临床诊断：(l)AFP＞400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬及有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征的占位性病变者。(2)AFP≤400ug/L，两种影像学检查证实有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物(AFP异质体、DCP、γ-GT同功酶Ⅱ及α-L-AFU等)阳性及一种影像学检查发现有肝癌特征性占位性病变者。(3)有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。我国PLC的临床诊断标准何为亚临床肝癌？

亚临床肝癌即通常所说的早期PLC，无症状、体征。能否作出亚临床肝癌的诊断，对肝癌的疗效如何起着决定性的作用。由于，此阶段肝癌大多还处于早期阶段，甚至许多还属于小肝癌（约70％），在此期发现的肝癌若能获得早期治疗，将会得到较满意的疗效。亚临床肝癌诊断-----AFP-----里程碑

1.概念：肿瘤≤2cm，称微小肝癌；＞2cm，≤5cm，称小肝癌。2.特点（与大肝癌相比较）：多为单个多有包膜，以二倍体细胞为主，故其分化一般较好、侵袭性低、转移少。手术切除率高手术死亡率低疗效好，与大肝癌（36.1%）比较，5年生存率65.1%。

关于微小肝癌和小肝癌

3.诊断：因小肝癌属亚临床肝癌，无症状，一般患者很少主动求医，故主要是依靠体检和普查，尤其是对高危人群的普查而获得诊断。普查内容：AFP+影像学检查

PLC高危人群是指：⑴有5年以上的肝炎病史或慢性肝病史⑵HBV或HCV标志物阳性者⑶已确诊的肝硬化患者⑷男性，中年以上每半年进行一次AFP+影像学检查（首选B超）

普查这样的高危人群，PLC检出率为普查自然人群的34倍。PLC治疗（一）目前PLC常用治疗方法

根治性外科治疗根治性手术肝移植HALHAI冷冻治疗微波治疗射频治疗放射性粒子立体种植无水酒精治疗姑息性外科治疗（姑息性手术+术中采用的其他各种局部治疗方法）1.

外科治疗2.

非外科治疗2.非外科治疗介入治疗：TAE、TACE放射治疗核素治疗局部治疗药物治疗生物治疗免疫治疗中医中药治疗经皮无水酒精注射冷冻治疗微波治疗射频治疗电化学治疗超声聚集治疗放射性125I种子源（二）PLC治疗方法的选择1肿瘤情况：根据其大小、数目、范围、与周围组织和血管的关系以及转移情况。2肝功能分级：根据ChildA、B、C级决定有无手术禁忌。3全身情况：包括心肺功能、凝血机制、糖尿病、其它脏器病变。

根治性切除姑息性切除（三）手术治疗肝移植

(1)根治性切除标准－－目前无统一公认的基本概念：肿瘤的完整性切除切缘无癌余肝无癌AFP在术后2个月内转为阴性否则，即为姑息性切除。根治性切除适应症：单发微小肝癌单发小肝癌单发向肝外生长的大肝癌，受破坏肝组织＜30％多发性肿瘤，＜3个，局限于一叶或一段(2)姑息性切除适应症：3～5个多发性肿瘤左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌肝中央区的大肝癌Ⅰ