骨质疏松症疾病及治疗药物介绍课件

骨质疏松症治疗目录骨质疏松症定义骨质疏松症的危害骨质疏松症分类和发病原因骨质疏松症的临床表现骨质疏松症的诊断骨质疏松症的治疗骨质疏松症定义WHO（世界卫生组织1994）：骨质疏松症是全身性的骨量降低，骨组织微结构退化，导致骨脆性增加，极易造成骨折的一种疾病。NIH（美国国立卫生研究院2001）：骨质疏松是一种以骨强度降低为特征的骨骼疾病，致使病人的骨折危险性增高[1]。正常骨骼由皮质骨、支状骨构造而成骨质疏松的骨骼正常骨骼骨质疏松的骨骼[1]TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨质疏松症的危害我国正在跑步进入老年社会。10年中我国老年人增加5000万，现在以每年平均1000万人的增幅跑步前进。到2050年，老年人口将发展到3.4个人中有1个人，且呈现高龄化。随之而来骨质疏松人口迅速增加，医务人员面临着骨质疏松防治工作的巨大挑战。高发病率高病残率：椎体、腕部高死亡率：30％髋部骨折死亡率巨额花费：无法治愈环境危害：家庭、社会骨质疏松症的危害——不认识，不重视骨质疏松症的严重后果——骨折定义骨质疏松性骨折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折常见骨折部位脊椎、髋部、前臂远端骨质疏松症患者若发生髋部骨折，伤后一年内死亡率高达20%致残率高达50%骨质疏松症分类和发病原因原发性骨质疏松症老年性骨质疏松症：老年人肾功能下降使活性维生素D合成下降，骨骼代谢出现异常绝经性骨质疏松症：雌激素使骨细胞营养、生长、发育、代谢调节的重要激素，绝经后雌激素下降会导致骨质疏松骨质疏松症分类和发病原因继发性骨质疏松症糖尿病致骨质疏松症：目前已认识到不存在对骨骼安全的GCs阈剂量。有研究表明,即使每日口服泼尼松剂量低于5mg,骨质疏松的危险性同样增加。2010年ACR指南提出：任何疗程（包括小于1个月的激素治疗），所有剂量范围，均需要干预。内分泌疾病致骨质疏松：甲亢、甲旁亢、糖尿病等疾病致骨骼代谢异常肾性骨病：肾功能障碍使活性维生素D合成下降，骨骼代谢出现异常类风关致骨质疏松症药物致骨质疏松症：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素；骨质疏松症的临床表现疼痛疼痛是骨质疏松的最常见和最重要的临床表现。产生疼痛的原因：骨吸收时骨小梁破坏消失和骨膜下皮质骨的破坏等均会引起全身骨痛,以腰背痛多见。骨折,包括微骨折及畸形引起的肌力改变均导致疼痛。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011:4（1）：2-17骨质疏松症的临床表现身长缩短、驼背畸形这是继腰背疼之后出现的重要的临床体征之一。发生原因：由松质骨和密质骨组成的骨骼中,松质骨更易发生骨质疏松。特别是椎体前部,几乎全部由松质骨组成,而且是支撑身体的支柱,负重量大,更易发生骨折变形出现驼背。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011:4（1）：2-17身长缩短－9cm－4cm55years65years75years骨质疏松症的临床表现脆性骨折骨质疏松症骨折特点：外力比较小,大都是间接外力；骨折部位恒定，好发于胸腰椎、桡骨、股骨近端；骨折发生与年龄，绝经的时间，骨质疏松的程度有关；中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011:4（1）：2-17骨质疏松症的风险评估骨质疏松症一分钟测试题骨质疏松症自我筛查工具中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011:4（1）：2-17骨质疏松症一分钟测试题如果上面任何一条问题的回答为“是”，就表明您有患上骨质疏松症的危险。骨质疏松症诊断脆性骨折：非暴力、轻微外力发生骨折X光平片骨密度检查：世界卫生组织推荐标准双能X线吸收测量法（DXA）超声骨密度检查（QUS）实验室检查骨转化的生化指标6.BrownJP,etal.2002clinicalpracticeguidelinesforthediagnosisandmanagementofosteoporosisinCanada.CMAJ.2002;167(10Suppl):S1-34依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断是否为骨质疏松症。绝经前妇女参考Z值，绝经后妇女参考T值。诊断依据正常T≥-1骨量低下-2.5＜T＜-1骨质疏松T≤-2.5，或者有脆性骨折史重度骨质疏松T≤-2.5合并一处或多处骨折骨质疏松症的诊断中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011:4（1）：2-17处理非药物治疗治疗药物药物治疗方案基础治疗措施：钙+维生素D老年人或骨质疏松症患者因肾功能下降，使用活性VD为更佳——中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症诊疗指南》药物治疗：活性维生素D、双膦酸盐类、降钙素类、雌激素等如何选用钙剂?

含钙量要高安全性好性价比高中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定专家共识:(2006年9月)促进肠钙吸收，增加体内钙含量增加骨密度，改善骨质量协调平衡、增加下肢肌力、降低跌倒降低骨折活性维生素D（延迪诺）三大药理作用√口服钙剂和阿法骨化醇对肠吸收不良患者血钙浓度的影响注：正常成人血钙值为2.1～2.6mmol/L。References8.GhoseRR,Wynford-ThomasD.RiseinserumcalciumandmagnesiumconcentrationsaftervitaminDadministrationinhypocalcaemichypomagnesaemicmagnesiumdeficiency.PostgradMedJ.1980Nov;56(661):785-786第1～4天，患者单纯口服钙剂，血钙浓度显著下降；第4～20天，阿法骨化醇与钙剂联用，血钙升至正常水平；第20～48天，停用阿法骨化醇，血钙降至正常水平以下。由于骨质疏松症患者大多存在肠钙吸收不良，研究者专门针对小肠切除术后，肠吸收不良患者进行了一项的临床试验[8]。研究对象的初始血钙值低于正常。阿法骨化醇安全有效保证体内充足钙含量补活性VD（延迪诺）是有效补钙的前提条件！活性维生素D是钙代谢的重要调节剂，它决定肠钙吸收率。（1）低VD状态：肠钙吸收率7%（2）活性维生素D正常：低钙摄入（160mg/d），吸收率75%（120mg/d）正常钙摄入（800mg/d），吸收率50%（400mg/d）因此，补充足够活性VD是有效补钙的前提条件。活性维生素D（延迪诺）三大药理作用√活性VD（阿法骨化醇）提高骨密度的临床试验总结参考文献试验对象试验类型分组情况试验周期试验结果[9]IF=4.6多中心随机双盲对照试验伴骨量减少的65岁以上帕金森症患者试验组:40例，ALF1μg/d对照组:40例，安慰剂18个月手部BMD：试验组＞对照组差异有显著性[10]IF=0.5随机对照试验新诊断为系统性红斑狼疮、多发性硬化、类风湿关节炎或支气管哮喘，须接受激素治疗的中年女性患者，无影响骨代谢的其他疾病或药物治疗试验组:21例ALF0.25~1μg/d对照组:20例钙

500mg/d36个月腰椎BMD：试验组＞对照组差异有显著性股骨颈BMD：试验组＞对照组差异有显著性[11]IF=1.9随机双盲对照试验绝经后骨质疏松症患者，平均年龄(68.6±6.9)岁试验组:24例ALF0.5μg/d+钙

1g/d对照组:42例，安慰剂+钙

1g/d36个月腰椎BMD：试验组＞对照组差异有显著性[12]IF=2.7随机双盲对照试验65岁以上的绝经后骨质疏松症患者，有骨量减少或骨折发生，血钙、磷及碱性磷酸酶正常试验组:26例ALF1μg/d+钙

300mg/d对照组:34例安慰剂+钙

300mg/d12个月股骨颈BMD：试验组与对照组差异无显著性腰椎BMD：试验组＞对照组差异有显著性[13]IF=4.1随机双盲对照试验须接受高剂量皮质激素治疗的患者，无钙磷代谢异常相关的骨折试验组:74例ALF1μg/d+钙

405mg/d对照组:71例安慰剂+钙

405mg/d12个月腰椎BMD：试验组＞对照组差异有显著性References9.SatoY,ManabeS,KunoH,OizumiK.AmeliorationofosteopeniaandhypovitaminosisDby1a-hydroxyvitaminD3inelderlypatientswithParkinson’sdisease.JNeurosurgPsychiatry.1999;66:64-6810.LakatosP,NagyZ,KissL,etal.Preventionofcorticosteroid-inducedosteoporosisbyalphacalcidol.ZRheumatol(Suppl1)2000;59:48-5211.MenczelJ,FoldesJ,SteinbergR,etal.Bdolah-AbramTetal.Alfacalcidol(AlphaD3)andcalciuminosteoporosis.ClinOrthop.1994;300:241-24712.OrimoH,ShirakiM,HayashiY,etal.Effectsof1a-hydroxy-vitaminD3onlumbarbonemineraldensityandvertebralfracturesinpatientswithpostmenopausalosteoporosis.CalcifTissueInt.1994;54:370-37613.ReginsterJY,KuntzD,VerdichtW,etal.Prophylacticuseofalfacalcidolincorticosteroid-inducedosteoporosis.Bone1999;9:75-81阿法骨化醇显著提高骨密度活性维生素D（延迪诺）三大药理作用√活性VD（延迪诺）显著提升老年人平衡协调性Schacht等[11]针对2009名骨量减少的老年患者进行了一项为期半年的非对照前瞻性研究。该研究通过定时起立行走试验（TUG）、升椅试验（CRT）及踵趾步态试验（TGT）检测患者的移动和平衡能力。研究结果显示，与用药前相比，阿法骨化醇能够显著增加TUG、CRT及TGT试验的成功完成率，提高患者的移动和平衡能力。活性VD（延迪诺）明显降低跌倒风险为观察阿法骨化醇对社区定居老年人（年龄＞70岁）跌倒发生频率的影响，DukasL等[12]开展了一项为期36周的大规模双盲随机对照临床研究。该研究将378名研究对象随机分为两组：试验组191例，每日口服阿法骨三醇1ug；对照组187例，每日服用安慰剂。研究结果显示，阿法骨化醇能够显著减少跌倒发生频率，降低跌倒风险。2、双膦酸盐双膦酸盐药理作用双膦酸盐是焦磷酸盐的稳定类似物，与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞的功能，从而抑制骨吸收。——中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，原发性骨质疏松诊治指南，中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011:4（1）：2-173、降钙素降钙素能提高绝经后妇女腰椎和前臂的骨密度，可降低椎体骨折危险，对非椎体骨折仍不确定。降钙素能改善骨质量。降钙素可应用于各种慢性疼痛，如神经痛、偏头痛、轻症腰椎狭窄、局限性骨转移所致的疼痛。主要临床作用适应症预防和治疗绝经后妇女骨质疏松症男性骨质疏松症的治疗糖皮质激素性骨质疏松症治疗脊椎压缩性骨折急性疼痛的一线药物。4、雌激素类

HRT的随机对照试验Women’sHOPEPEPIERAWESTHERSHERSIIWHIEPAT19951996199719981999200020012002WHI中期研究报告健康事件 相对风险 绝对风险 （/10000妇女年）乳腺癌 1.26(1.00-1.59) 8心脏事件 1.29(1.02-1.63) 7中风 1.41(1.07-1.85) 8肺栓塞 2.13(1.39-3.25) 8子宫内膜癌 0.83(0.47-1.47) -1结肠癌 0.63(0.43-0.92) -6髋部骨折 0.66(0.45-0.98) -55、选择性雌激素受体调节剂

HRT以外的选择:SERMS

类雌激素效应骨心血管乳腺子宫抗雌激素效应

不是雌激素!

选择性雌激素受体调节剂作用机制原发性骨质疏松症诊疗指南2006选择性雌激素受体调节剂（SERMs）有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换至妇女绝经前水平。能阻止骨丢失，增加骨密度，明显降低椎体骨折发生率，对于髋部骨折无临床证据少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期妇女暂时不宜使用。有静