肠内营养的临床应用课件

肠内营养支持的临床应用大坪医院ICU肠内营养的优点符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低并发症少而轻，易处理肠内营养现状北美肠内营养占临床营养70%-80%欧洲肠内营养约占临床营养50%-60%我国肠内营养约占临床营养10%-20%近年来肠内营养应用日趋广泛肠内营养适应症肠内营养的可行性主要处决于小肠是否具有能吸收所提供的各种营养素功能以及肠道是否能耐受肠内营养制剂当病人因原发疾病或因治疗及治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足需要时，均可考虑肠内营养肠内营养禁忌症完全性肠梗阻严重小肠梗阻伴腹胀消化道完全不能吸收营养物质餐后剧烈疼痛短肠综合症早期顽固性呕吐严重腹泻Topic1手术后早期肠内营养支持手术后早期肠内营养支持（2）目前观点：手术后早期胃肠动力障碍仅是胃及部分结肠而小肠和另部分结肠动力在手术结束后较短时间内已基本恢复SmallIntestine4-8hoursColon3-5daysStomach24hours手术后早期肠内营养支持（3）手术后早期肠内营养可调节创伤后机体的分解代谢、炎症反应过程，纠正手术创伤所致的免疫抑制和营养不良，改善预后保护肠粘膜细胞，维护肠屏障、粘膜免疫降低高代谢反应手术后早期肠内营养支持（4）许多临床研究结果已达成共识：手术后早期肠内营养是安全、有效的；短期肠外营养和肠内营养具有相似的临床效果，在促进肠功能恢复，保护肠粘膜屏障，减少对肝功能的影响，减少住院费用方面，肠内营养要优于肠外营养支持每天无脂体重丢失Cahilletal,NewEngJMed1970.Longetal,JPEN1979.感染 97g创伤 131g大面积烧伤 163g危重病期间5-10天内无脂体重丢失可达1公斤应激时蛋白丢失肠内与肠外营养对比（Kudsketal,AnnSurg1992）05101520253035SepticmorbidityENTPNTPercentofPatientsPneumonia

(p<.02)Intra-Abdominal

Abscess

(p<.04)LineSepsis

(p<.05)

肠内营养治疗降低并发症术后败血性并发症Mooreetal,AnnSurg1992.p<0.05BacteremiaIntra-abdominalAbscessCatheterSepsisOtherPneumoniaTotalComplications010203040PercentageofPatientsTPNEnteral危重病人的肠内营养(1)Wilmore称肠道是外科应激的中心器官应激时肠道结构、功能受损，细菌易位肠道细菌移位条件

肠粘膜通透性

①肠粘膜屏障受损

肠粘膜支持能力

②

肠道细菌过度繁殖

③

全身免疫及肠道免疫功能降低危重病人的肠内营养支持(2)肠内营养可减轻危重病人应激反应程度肠内营养可有效地维持肠道粘膜结构、屏障功能和肠道免疫机制，有效防止肠道细菌易位的发生，改善机体免疫功能肠内营养可有效地促进内脏蛋白合成，创口愈合，改善患者预后肠内营养费用低于肠外营养支持危重病人的肠内营养支持(3)PN抑制外周及内脏吞噬细胞功能，降低肠道屏障功能，增加肠道细菌易位发生及炎性介质产生，因而增加感染发生率并非所有外科危重病人均能耐受肠内营养选择合适途径及制剂，48小时内开始使用开始低速输注，逐步增加使肠道适应

Topic3肠内营养的并发症概述相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、感染、机械以及精神胃肠道并发症：最常见恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般10%-20%腹胀、便秘A：与EN配方高渗透压相关：①高渗液致肠道分泌增加②高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：①乳糖性高渗②乳糖被细菌分解——有机酸C：与脂肪相关：①脂肪酶不足：如胰腺疾病②脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除

腹泻D：营养液温度过低：低于8-10℃更易发生，特别是老年人、中国人①热水袋②热水瓶③加热器E：营养不良——低白蛋白血症：血浆白蛋白<30g/L→肠水肿?肠萎缩?GuenterPA等(1991)：24.3g/Lvs27.5g/LF：其它因素①感染发热②抗生素菌群失调③营养液污染脱水常见高渗性脱水，约5%－10%

高危人群：气管切开病人、昏迷病人、虚弱病人（老年、幼童）、糖尿病病人处理：注意口渴症状及程度、液体出入量的平衡、血生化：电解质监测非酮症性高糖、高渗性昏迷高血糖现象约10%－30%，昏迷约1%主要见于糖尿病或相对胰岛素不足：监测血、尿糖、静脉输注生理盐水、应用适量胰岛素、降糖药物电解质、微量元素异常高钾血症，如肾功能障碍时低钾血症低钠血症微量元素镁、铜、锌缺乏等

肝功能异常：转氨酶升高并存的肝胆病变EN中的某些氨基酸在肝内代谢肝酶系统的激活

机械方面并发症与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔管腔堵塞、不通畅：胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH<5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时

——PowellK等(1993)：A组：138病人天数，4h回抽检查一次B组：154病人天数，不检查堵管率：10例vs1例(P=0.171)

Topic4早期肠内营养治疗的关键早期肠内营养治疗的关键量和时机的选择手术后尽早开始（2－24h内）少量进食(20ml/h)如果4小时后增加量<150mL，随后的48－72h内的增加量要能达到基本代谢需求量有关量和时间选择的实例步骤正常-卡路里1kcal/mL高-卡路里1.5kcal/mLmL/h150025025210005005031500750754200015001005根据每日需要量进行调整根据个体耐受性调节进食速度

如果不耐受转回到上一步骤量和时间选择的实例步骤正常卡路里1kcal/mL高卡路里1.5kcal/mL16x50–75mL6x30–50mL26x100–150mL6x60–100mL36x200mL6x130mL46x3006x200mL5根据每日需要量进行调整根据个体耐受性调节进食速度密切检测患者的体液平衡；水需求量20–40mL/kgbw需要进一步考虑的方面长期营养治疗需要联合肠内和肠外营养空肠内进食和泵管进食